A SYSTEMS THEORETIC APPROACH TO SAF

A SYSTEMS THEORETIC APPROACH TO SAFETY AND ACCIDENT MODELING
A group of researchers, including Rasmussen [Rasmussen, 1997], Hollnagel [Hollnagel, 2002], Woods [Woods, 2002], and Leveson [Leveson, 2004], most of whom come from a systems engineering and human factors background, have been advocating an alternative, systems approach to safety. The primary differences between a systems approach and the HRO and standard engineering approaches are: (1) top-down systems thinking rather than a bottom-up, reliability engineering focus and (2) a focus on the integrated socio-technical system as a whole and the relationships between the technical, organizational, and social aspects.

It is critical to recognize the difference between reliability and safety. HRO researchers talk about a “culture of reliability” where it is assumed that if each person and component in the

system operates reliably, there will be no accidents. Even Perrow seems to assume that accidents require failures of components. This assumption is not accurate. In complex systems, accidents often result from interaction among perfectly functioning components. The loss of the Mars Polar Lander was attributed to noise (spurious signals) generated when the landing legs were deployed during descent [Albee, 2000]. The onboard software interpreted these signals as an indication that landing occurred and shut the engines down prematurely, causing the spacecraft to crash into the Mars surface. The landing legs and the software performed correctly, but the accident occurred because designers failed to account for all interactions between the leg deployment and the software descent engine control software.

Kết quả (Việt) 2:

Một TIẾP CẬN HỆ THỐNG lý thuyết ĐẾN AN TOÀN VÀ TAI NẠN làm mẫu
Một nhóm các nhà nghiên cứu, bao gồm Rasmussen [Rasmussen, 1997], Hollnagel [Hollnagel, 2002], Woods [Woods, 2002], và Leveson [Leveson, 2004], hầu hết trong số họ đến từ một hệ thống kỹ thuật và nền tảng yếu tố con người, đã được ủng hộ một sự thay thế, hệ thống tiếp cận đến nơi an toàn. Sự khác biệt chính giữa một phương pháp tiếp cận hệ thống và HRO và các phương pháp kỹ thuật tiêu chuẩn là: (1) hệ thống từ trên xuống suy nghĩ chứ không phải là một từ dưới lên, trọng tâm kỹ thuật độ tin cậy và (2) tập trung vào các hệ thống kỹ thuật-xã hội được tích hợp như một toàn thể và các mối quan hệ giữa các khía cạnh kỹ thuật, tổ chức, và xã hội. Nó là rất quan trọng để nhận ra sự khác biệt giữa độ tin cậy và an toàn. Các nhà nghiên cứu HRO nói về một "văn hóa đáng tin cậy", nơi nó được giả định rằng nếu mỗi người và thành phần trong hệ thống hoạt động đáng tin cậy, sẽ không có tai nạn. Ngay cả Perrow dường như cho rằng tai nạn đòi hỏi những thất bại của các thành phần. Giả định này là không chính xác. Trong các hệ thống phức tạp, tai nạn thường là kết quả của sự tương tác giữa các thành phần hoàn toàn chức năng. Những mất mát của Mars Polar Lander là do tiếng ồn (tín hiệu giả) được tạo ra khi chân hạ cánh đã được triển khai trong gốc [Albee, 2000]. Các phần mềm trên tàu giải thích các tín hiệu này như một dấu hiệu cho thấy hạ cánh xảy ra và đóng cửa các công cụ xuống sớm, gây ra các tàu vũ trụ đâm vào bề mặt sao Hỏa. Chân hạ cánh và các phần mềm thực hiện một cách chính xác, nhưng tai nạn xảy ra bởi vì các nhà thiết kế đã không tính đến tất cả các tương tác giữa việc triển khai chân và phần mềm điều khiển động cơ phần mềm gốc.