- Văn bản
- Lịch sử
To the Student: Please take this fo
To the Student: Please take this form to your physician or clinic for completion.
Important: The following sections must be completed before submitting this form to the International Office. Health forms lacking completion of these sections will not be considered valid. Failure to submit a valid health form by the indicated deadline will result in your admission application being incomplete. Students should make and retain a copy of their health forms for their personal records prior to submitting it to the College. A physician, physician assistant, or nurse practitioner must complete your physical exam.
REPORT OF MEDICAL HISTORY
(Please print in black Ink) To be completed by student
Last Name (print) First Name Middle Name
Permanent Address City State Zip Code Area Code/Phone Number
Date of Birth (mo/day/yr)
Gender 0 M 0 F
Marital Status 0 S 0 M 0 Other
Previously enrolled here 0 Yes 0 No
Semester Entering
(Circle): Fall Spring Summer Year 20
If yes, dates
Hospital/Health Insurance (Name and Address of Company) Area Code/Phone Number
Name of Policy Holder Employer
Is this an HMO/PPO/Managed Care Plan? 0 Yes 0 No
Policy or Certificate Number Group Number
Name of person to contact in case of an emergency Relationship
Address City State Zip Code Area Code/Phone Number
The following health history is confidential, except in an emergency situation or by court order, will not be released without your written permission.
Your health history does not affect your admission status. Please attach additional sheets for any items that require fuller explanation.
Personal Health History
Please answer all questions, indicate comments on all positive answers on a separate paper.
HAVE YOU HAD YES NO YES NO YES NO YES NO
Eye Trouble
Frequent or Severe Respiratory Infections
Kidney or Bladder Disease
Diseases
↓
Ear, Nose, Throat Trouble
Rheumatic Fever or Heart Mummer
Disease or injury of Bones or Joints
Infectious
Frequent or Severe Headach
s
Stomach or Intestinal
Trouble
“Tick” Knee, Shoulder, etc.
Female Only:
↓
Epilepsy
Hepatitis or Jaundice
Anemia
Irregular Periods
Asthma, High Fever
Severe
Cramps
Tuberculosis
Extensive Flow
YES NO Explanation
Do you have any conditions or disabilities that limit your physical activities? (I
yes, please describe)
Have you ever been a patient in any type of hospital?
(Specify when, where, and why.)
Has your academic career been interrupted due to physical or emotional problems? (Please explain)
Is there loss or seriously impaired function of any paired organs? (Please describe.)
Other than for a routine check-up, have you seen a physician or health-care professional in the past six months? (Please describe.)
Have you ever had any serious illness or injuries
other than those already noted? (Specify when and where and give details.)
Important Information….Please read and complete statements by student (or parent/guardian, if student under age 18):
I have personally supplied (reviewed) the above information and attest that it is true and complete to the best of my knowledge. I understand that the information is strictly confidential and will not be released to anyone without my written consent, unless otherwise permitted by law. If I should be ill or injured or otherwise unable to sign the appropriate forms, I hereby give my permission to the institution to release information from my (son/daughter’s) medical record to a physician, hospital, or other medical professional involved in providing me (him/her) with emergency treatment and/or medical care.
Signature of Student Date
Signature of Parent/Guardian, if student under age 18 Date
Form 1096 R-5 (5-20-13) LW
Physical Examination (required)
Important: The following sections must be completed before submitting this form to the International Office. Health forms lacking completion of these sections will not be considered valid. Failure to submit a valid health form by the indicated deadline will result in your admission application being incomplete. Students should make and retain a copy of their health forms for their personal records prior to submitting it to the College. A physician, physician assistant, or nurse practitioner must complete your physical exam.
REPORT OF MEDICAL HISTORY
(Please print in black Ink) To be completed by student
Last Name (print) First Name Middle Name
Permanent Address City State Zip Code Area Code/Phone Number
Date of Birth (mo/day/yr)
Gender 0 M 0 F
Marital Status 0 S 0 M 0 Other
Previously enrolled here 0 Yes 0 No
Semester Entering
(Circle): Fall Spring Summer Year 20
If yes, dates
Hospital/Health Insurance (Name and Address of Company) Area Code/Phone Number
Name of Policy Holder Employer
Is this an HMO/PPO/Managed Care Plan? 0 Yes 0 No
Policy or Certificate Number Group Number
Name of person to contact in case of an emergency Relationship
Address City State Zip Code Area Code/Phone Number
The following health history is confidential, except in an emergency situation or by court order, will not be released without your written permission.
Your health history does not affect your admission status. Please attach additional sheets for any items that require fuller explanation.
Personal Health History
Please answer all questions, indicate comments on all positive answers on a separate paper.
HAVE YOU HAD YES NO YES NO YES NO YES NO
Eye Trouble
Frequent or Severe Respiratory Infections
Kidney or Bladder Disease
Diseases
↓
Ear, Nose, Throat Trouble
Rheumatic Fever or Heart Mummer
Disease or injury of Bones or Joints
Infectious
Frequent or Severe Headach
s
Stomach or Intestinal
Trouble
“Tick” Knee, Shoulder, etc.
Female Only:
↓
Epilepsy
Hepatitis or Jaundice
Anemia
Irregular Periods
Asthma, High Fever
Severe
Cramps
Tuberculosis
Extensive Flow
YES NO Explanation
Do you have any conditions or disabilities that limit your physical activities? (I
yes, please describe)
Have you ever been a patient in any type of hospital?
(Specify when, where, and why.)
Has your academic career been interrupted due to physical or emotional problems? (Please explain)
Is there loss or seriously impaired function of any paired organs? (Please describe.)
Other than for a routine check-up, have you seen a physician or health-care professional in the past six months? (Please describe.)
Have you ever had any serious illness or injuries
other than those already noted? (Specify when and where and give details.)
Important Information….Please read and complete statements by student (or parent/guardian, if student under age 18):
I have personally supplied (reviewed) the above information and attest that it is true and complete to the best of my knowledge. I understand that the information is strictly confidential and will not be released to anyone without my written consent, unless otherwise permitted by law. If I should be ill or injured or otherwise unable to sign the appropriate forms, I hereby give my permission to the institution to release information from my (son/daughter’s) medical record to a physician, hospital, or other medical professional involved in providing me (him/her) with emergency treatment and/or medical care.
Signature of Student Date
Signature of Parent/Guardian, if student under age 18 Date
Form 1096 R-5 (5-20-13) LW
Physical Examination (required)
0/5000
To the Student: Please take this form to your physician or clinic for completion.Important: The following sections must be completed before submitting this form to the International Office. Health forms lacking completion of these sections will not be considered valid. Failure to submit a valid health form by the indicated deadline will result in your admission application being incomplete. Students should make and retain a copy of their health forms for their personal records prior to submitting it to the College. A physician, physician assistant, or nurse practitioner must complete your physical exam.REPORT OF MEDICAL HISTORY(Please print in black Ink) To be completed by student Last Name (print) First Name Middle Name Permanent Address City State Zip Code Area Code/Phone NumberDate of Birth (mo/day/yr) Gender 0 M 0 FMarital Status 0 S 0 M 0 Other Previously enrolled here 0 Yes 0 No Semester Entering (Circle): Fall Spring Summer Year 20 If yes, dates Hospital/Health Insurance (Name and Address of Company) Area Code/Phone Number Name of Policy Holder Employer Is this an HMO/PPO/Managed Care Plan? 0 Yes 0 No Policy or Certificate Number Group Number Name of person to contact in case of an emergency Relationship Address City State Zip Code Area Code/Phone NumberThe following health history is confidential, except in an emergency situation or by court order, will not be released without your written permission. Your health history does not affect your admission status. Please attach additional sheets for any items that require fuller explanation.
Personal Health History
Please answer all questions, indicate comments on all positive answers on a separate paper.
HAVE YOU HAD YES NO YES NO YES NO YES NO
Eye Trouble
Frequent or Severe Respiratory Infections
Kidney or Bladder Disease
Diseases
↓
Ear, Nose, Throat Trouble
Rheumatic Fever or Heart Mummer
Disease or injury of Bones or Joints
Infectious
Frequent or Severe Headach
s
Stomach or Intestinal
Trouble
“Tick” Knee, Shoulder, etc.
Female Only:
↓
Epilepsy
Hepatitis or Jaundice
Anemia
Irregular Periods
Asthma, High Fever
Severe
Cramps
Tuberculosis
Extensive Flow
YES NO Explanation
Do you have any conditions or disabilities that limit your physical activities? (I
yes, please describe)
Have you ever been a patient in any type of hospital?
(Specify when, where, and why.)
Has your academic career been interrupted due to physical or emotional problems? (Please explain)
Is there loss or seriously impaired function of any paired organs? (Please describe.)
Other than for a routine check-up, have you seen a physician or health-care professional in the past six months? (Please describe.)
Have you ever had any serious illness or injuries
other than those already noted? (Specify when and where and give details.)
Important Information….Please read and complete statements by student (or parent/guardian, if student under age 18):
I have personally supplied (reviewed) the above information and attest that it is true and complete to the best of my knowledge. I understand that the information is strictly confidential and will not be released to anyone without my written consent, unless otherwise permitted by law. If I should be ill or injured or otherwise unable to sign the appropriate forms, I hereby give my permission to the institution to release information from my (son/daughter’s) medical record to a physician, hospital, or other medical professional involved in providing me (him/her) with emergency treatment and/or medical care.
Signature of Student Date
Signature of Parent/Guardian, if student under age 18 Date
Form 1096 R-5 (5-20-13) LW
Physical Examination (required)
Personal Health History
Please answer all questions, indicate comments on all positive answers on a separate paper.
HAVE YOU HAD YES NO YES NO YES NO YES NO
Eye Trouble
Frequent or Severe Respiratory Infections
Kidney or Bladder Disease
Diseases
↓
Ear, Nose, Throat Trouble
Rheumatic Fever or Heart Mummer
Disease or injury of Bones or Joints
Infectious
Frequent or Severe Headach
s
Stomach or Intestinal
Trouble
“Tick” Knee, Shoulder, etc.
Female Only:
↓
Epilepsy
Hepatitis or Jaundice
Anemia
Irregular Periods
Asthma, High Fever
Severe
Cramps
Tuberculosis
Extensive Flow
YES NO Explanation
Do you have any conditions or disabilities that limit your physical activities? (I
yes, please describe)
Have you ever been a patient in any type of hospital?
(Specify when, where, and why.)
Has your academic career been interrupted due to physical or emotional problems? (Please explain)
Is there loss or seriously impaired function of any paired organs? (Please describe.)
Other than for a routine check-up, have you seen a physician or health-care professional in the past six months? (Please describe.)
Have you ever had any serious illness or injuries
other than those already noted? (Specify when and where and give details.)
Important Information….Please read and complete statements by student (or parent/guardian, if student under age 18):
I have personally supplied (reviewed) the above information and attest that it is true and complete to the best of my knowledge. I understand that the information is strictly confidential and will not be released to anyone without my written consent, unless otherwise permitted by law. If I should be ill or injured or otherwise unable to sign the appropriate forms, I hereby give my permission to the institution to release information from my (son/daughter’s) medical record to a physician, hospital, or other medical professional involved in providing me (him/her) with emergency treatment and/or medical care.
Signature of Student Date
Signature of Parent/Guardian, if student under age 18 Date
Form 1096 R-5 (5-20-13) LW
Physical Examination (required)
đang được dịch, vui lòng đợi..
Cho Sinh viên: hãy đưa mẫu đơn này cho bác sĩ hoặc phòng khám của bạn để hoàn tất.
Quan trọng: Các phần sau đây phải được hoàn thành trước khi nộp mẫu đơn này cho Văn phòng quốc tế. Hình thức sức khỏe thiếu hoàn thành các phần sẽ không được coi là hợp lệ. Không nộp một hình thức sức khỏe hợp lệ theo thời hạn chỉ định sẽ dẫn đến đơn xin nhập học của bạn là không đầy đủ. Học sinh cần phải thực hiện và giữ lại một bản sao của các hình thức sức khỏe của họ cho các hồ sơ cá nhân của họ trước khi nộp cho nhà trường. Một bác sĩ, phụ tá bác sĩ, hoặc y tá phải hoàn thành kỳ thi vật lý của bạn. BÁO CÁO CỦA LỊCH SỬ Y TẾ (Xin vui lòng in Ink đen) Để được hoàn thành bởi sinh viên Last Name (in) Tên Trung Tên Permanent Address City State Zip Code Mã vùng / Điện thoại Số Ngày sinh (mo / ngày / năm) Ẩn 0 M 0 F Cảnh 0 S 0 M 0 Khác Trước đây ghi danh ở đây 0 Có 0 Không Học kỳ Nhập (Circle): Mùa thu Mùa xuân hè năm 20 Nếu có, ngày Bệnh viện / Bảo hiểm Y tế (Tên và địa chỉ của Công ty) mã vùng / số điện thoại Tên của Bên mua bảo hiểm tuyển dụng này có phải là một chương trình HMO / PPO / Quản lý Kế hoạch Care? 0 Có 0 Không có chính sách hoặc số Giấy chứng nhận số nhóm Tên người liên hệ trong trường hợp của một mối quan hệ khẩn cấp Địa chỉ Thành phố Tiểu bang Zip Code Mã vùng Số / Điện thoại Lịch sử sức khỏe sau đây là bí mật, ngoại trừ trong trường hợp khẩn cấp hoặc theo lệnh của tòa án, sẽ không được phát hành mà không có sự cho phép bằng văn bản của bạn. lịch sử sức khỏe của bạn không ảnh hưởng đến tình trạng nhập học của bạn. Xin đính kèm thêm giấy cho bất kỳ vật phẩm yêu cầu lời giải thích đầy đủ hơn. Cá nhân Lịch sử Y tế xin vui lòng trả lời tất cả câu hỏi, chỉ ra ý kiến trên tất cả các câu trả lời tích cực trên một tờ giấy riêng biệt. BẠN ĐÃ HAD YES NO YES NO YES NO YES NO Rắc rối mắt thường xuyên hoặc nặng nhiễm khuẩn hô hấp thận hoặc bàng quang bệnh Bệnh ↓ Tai, Mũi, Họng Khó thấp khớp Sốt hoặc tim người diển tuồng câm bệnh hay thương tật của xương hoặc khớp truyền nhiễm thường xuyên hoặc nghiêm trọng Headach s dạ dày hoặc ruột Rắc rối "Tick" đầu gối, vai, vv Nữ Chỉ: ↓ Epilepsy viêm gan vàng da hoặc Thiếu máu kinh nguyệt không đều hen suyễn, cao Sốt nặng Chuột rút Lao Dòng rộng YES NO Giải thích Bạn có bất kỳ điều kiện hoặc khuyết tật làm hạn chế các hoạt động thể chất của bạn? (Tôi có, hãy mô tả) bạn có bao giờ từng là bệnh nhân trong bất kỳ loại bệnh viện? (Xác định khi nào, ở đâu, và tại sao.) Có sự nghiệp học tập của bạn bị gián đoạn do các vấn đề về thể chất hay tình cảm? (Xin vui lòng giải thích) Có mất mát hoặc chức năng bị suy giảm nghiêm trọng của bất kỳ cơ quan kết hợp? (Vui lòng mô tả.) Khác hơn cho một thói quen check-up, bạn đã thấy một bác sĩ hoặc y tế chuyên nghiệp trong sáu tháng vừa qua? (Vui lòng mô tả.) Bạn đã bao giờ có bất kỳ bệnh nặng hoặc chấn thương khác hơn là những người đã được ghi nhận? (Xác định khi nào và ở đâu và cho biết chi tiết.) Thông tin quan trọng ... Xin vui lòng đọc và báo cáo đầy đủ của học sinh (hoặc cha mẹ / người giám hộ, nếu học sinh dưới 18 tuổi): Tôi có cá nhân được cung cấp (xem) các thông tin trên và chứng thực rằng đó là sự thật và đầy đủ theo sự hiểu biết của tôi. Tôi hiểu rằng thông tin là bí mật và sẽ không được phát hành cho bất cứ ai mà không có sự đồng ý bằng văn bản của tôi, trừ trường hợp pháp luật cho phép. Nếu tôi bị ốm hay bị thương hoặc không thể ký các hình thức thích hợp, tôi xin cung cấp cho phép của tôi để các tổ chức phát hành thông tin từ (con trai / con gái) hồ sơ y tế của tôi đến một bác sĩ, bệnh viện, hoặc y tế chuyên môn khác có liên quan trong việc cung cấp cho tôi (ông / bà) với điều trị cấp cứu và / hoặc chăm sóc y tế. Chữ ký của sinh viên ngày Chữ ký của Phụ huynh / người giám hộ, nếu học sinh dưới 18 tuổi Ngày Form 1096 R-5 (5-20-13) LW vật lý thi (bắt buộc)
Quan trọng: Các phần sau đây phải được hoàn thành trước khi nộp mẫu đơn này cho Văn phòng quốc tế. Hình thức sức khỏe thiếu hoàn thành các phần sẽ không được coi là hợp lệ. Không nộp một hình thức sức khỏe hợp lệ theo thời hạn chỉ định sẽ dẫn đến đơn xin nhập học của bạn là không đầy đủ. Học sinh cần phải thực hiện và giữ lại một bản sao của các hình thức sức khỏe của họ cho các hồ sơ cá nhân của họ trước khi nộp cho nhà trường. Một bác sĩ, phụ tá bác sĩ, hoặc y tá phải hoàn thành kỳ thi vật lý của bạn. BÁO CÁO CỦA LỊCH SỬ Y TẾ (Xin vui lòng in Ink đen) Để được hoàn thành bởi sinh viên Last Name (in) Tên Trung Tên Permanent Address City State Zip Code Mã vùng / Điện thoại Số Ngày sinh (mo / ngày / năm) Ẩn 0 M 0 F Cảnh 0 S 0 M 0 Khác Trước đây ghi danh ở đây 0 Có 0 Không Học kỳ Nhập (Circle): Mùa thu Mùa xuân hè năm 20 Nếu có, ngày Bệnh viện / Bảo hiểm Y tế (Tên và địa chỉ của Công ty) mã vùng / số điện thoại Tên của Bên mua bảo hiểm tuyển dụng này có phải là một chương trình HMO / PPO / Quản lý Kế hoạch Care? 0 Có 0 Không có chính sách hoặc số Giấy chứng nhận số nhóm Tên người liên hệ trong trường hợp của một mối quan hệ khẩn cấp Địa chỉ Thành phố Tiểu bang Zip Code Mã vùng Số / Điện thoại Lịch sử sức khỏe sau đây là bí mật, ngoại trừ trong trường hợp khẩn cấp hoặc theo lệnh của tòa án, sẽ không được phát hành mà không có sự cho phép bằng văn bản của bạn. lịch sử sức khỏe của bạn không ảnh hưởng đến tình trạng nhập học của bạn. Xin đính kèm thêm giấy cho bất kỳ vật phẩm yêu cầu lời giải thích đầy đủ hơn. Cá nhân Lịch sử Y tế xin vui lòng trả lời tất cả câu hỏi, chỉ ra ý kiến trên tất cả các câu trả lời tích cực trên một tờ giấy riêng biệt. BẠN ĐÃ HAD YES NO YES NO YES NO YES NO Rắc rối mắt thường xuyên hoặc nặng nhiễm khuẩn hô hấp thận hoặc bàng quang bệnh Bệnh ↓ Tai, Mũi, Họng Khó thấp khớp Sốt hoặc tim người diển tuồng câm bệnh hay thương tật của xương hoặc khớp truyền nhiễm thường xuyên hoặc nghiêm trọng Headach s dạ dày hoặc ruột Rắc rối "Tick" đầu gối, vai, vv Nữ Chỉ: ↓ Epilepsy viêm gan vàng da hoặc Thiếu máu kinh nguyệt không đều hen suyễn, cao Sốt nặng Chuột rút Lao Dòng rộng YES NO Giải thích Bạn có bất kỳ điều kiện hoặc khuyết tật làm hạn chế các hoạt động thể chất của bạn? (Tôi có, hãy mô tả) bạn có bao giờ từng là bệnh nhân trong bất kỳ loại bệnh viện? (Xác định khi nào, ở đâu, và tại sao.) Có sự nghiệp học tập của bạn bị gián đoạn do các vấn đề về thể chất hay tình cảm? (Xin vui lòng giải thích) Có mất mát hoặc chức năng bị suy giảm nghiêm trọng của bất kỳ cơ quan kết hợp? (Vui lòng mô tả.) Khác hơn cho một thói quen check-up, bạn đã thấy một bác sĩ hoặc y tế chuyên nghiệp trong sáu tháng vừa qua? (Vui lòng mô tả.) Bạn đã bao giờ có bất kỳ bệnh nặng hoặc chấn thương khác hơn là những người đã được ghi nhận? (Xác định khi nào và ở đâu và cho biết chi tiết.) Thông tin quan trọng ... Xin vui lòng đọc và báo cáo đầy đủ của học sinh (hoặc cha mẹ / người giám hộ, nếu học sinh dưới 18 tuổi): Tôi có cá nhân được cung cấp (xem) các thông tin trên và chứng thực rằng đó là sự thật và đầy đủ theo sự hiểu biết của tôi. Tôi hiểu rằng thông tin là bí mật và sẽ không được phát hành cho bất cứ ai mà không có sự đồng ý bằng văn bản của tôi, trừ trường hợp pháp luật cho phép. Nếu tôi bị ốm hay bị thương hoặc không thể ký các hình thức thích hợp, tôi xin cung cấp cho phép của tôi để các tổ chức phát hành thông tin từ (con trai / con gái) hồ sơ y tế của tôi đến một bác sĩ, bệnh viện, hoặc y tế chuyên môn khác có liên quan trong việc cung cấp cho tôi (ông / bà) với điều trị cấp cứu và / hoặc chăm sóc y tế. Chữ ký của sinh viên ngày Chữ ký của Phụ huynh / người giám hộ, nếu học sinh dưới 18 tuổi Ngày Form 1096 R-5 (5-20-13) LW vật lý thi (bắt buộc)
đang được dịch, vui lòng đợi..
Các ngôn ngữ khác
Hỗ trợ công cụ dịch thuật: Albania, Amharic, Anh, Armenia, Azerbaijan, Ba Lan, Ba Tư, Bantu, Basque, Belarus, Bengal, Bosnia, Bulgaria, Bồ Đào Nha, Catalan, Cebuano, Chichewa, Corsi, Creole (Haiti), Croatia, Do Thái, Estonia, Filipino, Frisia, Gael Scotland, Galicia, George, Gujarat, Hausa, Hawaii, Hindi, Hmong, Hungary, Hy Lạp, Hà Lan, Hà Lan (Nam Phi), Hàn, Iceland, Igbo, Ireland, Java, Kannada, Kazakh, Khmer, Kinyarwanda, Klingon, Kurd, Kyrgyz, Latinh, Latvia, Litva, Luxembourg, Lào, Macedonia, Malagasy, Malayalam, Malta, Maori, Marathi, Myanmar, Mã Lai, Mông Cổ, Na Uy, Nepal, Nga, Nhật, Odia (Oriya), Pashto, Pháp, Phát hiện ngôn ngữ, Phần Lan, Punjab, Quốc tế ngữ, Rumani, Samoa, Serbia, Sesotho, Shona, Sindhi, Sinhala, Slovak, Slovenia, Somali, Sunda, Swahili, Séc, Tajik, Tamil, Tatar, Telugu, Thái, Thổ Nhĩ Kỳ, Thụy Điển, Tiếng Indonesia, Tiếng Ý, Trung, Trung (Phồn thể), Turkmen, Tây Ban Nha, Ukraina, Urdu, Uyghur, Uzbek, Việt, Xứ Wales, Yiddish, Yoruba, Zulu, Đan Mạch, Đức, Ả Rập, dịch ngôn ngữ.
- It's up to you to figure out who they ar
- I love you
- Tôi xin lỗi vì không biết về chuyện của
- bởi vì hoa sen tượng trưng cho một người
- Thế bạn nói yêu và nhớ tôi là nói dối ph
- business
- Ẩm thực
- CANCELLATIONS BEFORE DEPARTURE CHARGE
- Chúng tôi đang phải sống trong sự sợ hãi
- i don't hate you
- Ông già của tôi
- anh yêu em
- participate
- Tạm thời ngưng hoạt động facebook mô
- TL same QV and more than TS
- bạn luôn phải làm việc với những con số,
- Can a once in the timelife love find a s
- it was obvious to the judge that the enc
- review tools software
- Hai tay chống ngang lồng ngực
- Tôi ăn uống đủ bữa, ăn ít đồ chiên dầu,
- : I can't see anything wrong with the ne
- Can a once in the timelife love find a s
- li don't hate you
