Nonsurgical palliation — A variety

Nonsurgical palliation — A variety of nonsurgical measures have been evaluated for palliation of obstructive symptoms or uncontrolled bleeding, which may be acute or chronic. Medical therapies such as antacids and H2-antagonists are often of little benefit.

Endoscopic stent placement — For palliation of obstructive symptoms, endoscopic placement of a stent provides a less invasive alternative to surgery for symptom palliation and may possibly be more effective in symptom relief. Published experience with enteral stenting for gastroduodenal obstruction is derived mostly from case series and small comparative trials. The available data suggest that enteral stenting has a similar success rate as surgical palliation (with approximately 90 percent of patients improving clinically) but is associated with less morbidity, procedure-related mortality, and cost. Furthermore, stenting may achieve a better quality of life compared with other forms of palliation (such as non-oral feeding through a jejunostomy tube), although they have not been directly compared in controlled trials.

In a review of two randomized trials of endoscopic stenting versus palliative gastrojejunostomy, six comparative studies, and 36 retrospective series, there were no statistically significant differences between the two procedures in terms of efficacy or complications [ 16 ]. However, stenting was associated with a trend toward shorter hospital stay, a higher clinical success rate and a faster relief of obstructive symptoms [ 16 ]. Patients who received stents did require reintervention more frequently than did surgically-treated patients.

This subject is addressed in further detail elsewhere. (See "Enteral stents for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction" .)

Radiation therapy — External beam radiation therapy (RT) has a well-defined role in the control of pain, bleeding, or obstruction in patients with localized but unresectable gastric cancer [ 17 ]. A retrospective review of 37 patients with gastric cancer treated with palliative RT (median dose, 35 Gy) revealed that rates of control of bleeding, dysphagia/obstruction, and pain were 70, 81, and 86 percent, respectively [ 18 ]. Patients who received chemotherapy in addition to RT had a trend towards improved median overall survival (6.7 versus 2.4 months, p = 0.08), although the possibility of selection bias cannot be excluded. Local control was inferior at radiation doses of less than 41 Gy.

Two other studies evaluating palliative chemoradiotherapy have also demonstrated durable palliation of dysphagia [ 19,20 ].

There are no controlled studies that directly compare RT or chemoradiotherapy with endoscopic or surgical techniques for symptomatic palliation. However, responses to RT are not as immediate as with stenting or surgical palliation. Furthermore, while control of bleeding may be possible with low RT doses that are not associated with significant side effects [ 21,22 ], doses above 40 Gy (which may be associated with significant adverse effects) are often required for palliation of obstruction.

Endoscopic laser therapy — Endoscopic laser treatment can effectively palliate dysphagia due to obstruction in 75 to 93 percent of patients with esophageal or gastric cardia tumors ( figure 1 ) [ 23-25 ]. (See "Endoscopic palliation of esophageal cancer" .)

A variety of endoscopic procedures have been used for the control of tumor-induced hemorrhage; there are no controlled studies to compare their relative efficacy. Laser photocoagulation can be effective, particularly for large tumors with diffuse bleeding, although the equipment is expensive and not widely available [ 26,27 ]. An alternative that is being used increasingly is argon plasma coagulation. (See "Argon plasma coagulation in the management of gastrointestinal hemorrhage" .)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

The majority of patients with gastric cancer will require palliative treatment at some point in the course of their disease. (See 'Introduction' above.)
Cytotoxic chemotherapy is the most effective treatment modality for metastatic disease, but may be inadequate for palliation of local symptoms such nausea, pain, obstruction, perforation, or bleeding from a locally advanced or locally recurrent primary tumor. Many patients require multidisciplinary management using endoscopic, surgical, radiotherapeutic or other approaches. (See 'Therapeutic options for local palliation' above.)
Although effective, palliative resection for patients with metastatic gastric cancer is only rarely performed and reserved for extreme cases where less invasive methods cannot be used. (See 'Palliative resection' above.)
For patients with obstructive symptoms, we recommend endoscopic placement of a stent or external beam radiation therapy (RT) rather than palliative surgery ( Grade 1B ). Endoscopic stenting has a similar success rate as surgical palliation (with approximately 90 percent of patients improving clinically) but is associated with less morbidity, procedure-related mortality, and cost. (See 'Endoscopic stent placement' above.)

RT can control pain, bleeding, and obstruction in patients with localized but unresectable gastric cancer, but responses may be delayed. Furthermore, while control of bleeding may be possible with low RT doses that are not associated with significant side effects, doses above 40 Gy are often required for palliation of obstruction. (See 'Radiation therapy' above.)

Kết quả (Việt) 2:

Không phẫu thuật giảm nhẹ - Một loạt các biện pháp không phẫu thuật đã được đánh giá giảm nhẹ các triệu chứng tắc nghẽn hay chảy máu không kiểm soát được, có thể là cấp tính hoặc mãn tính. Phương pháp điều trị y tế như thuốc kháng acid và H2-đối kháng thường có rất ít lợi ích. Vị trí stent nội soi - Đối với giảm nhẹ các triệu chứng tắc nghẽn, vị trí nội soi một stent cung cấp một thay thế ít xâm lấn để phẫu thuật cho các triệu chứng giảm nhẹ và có thể có thể có hiệu quả trong giảm triệu chứng. Kinh nghiệm xuất bản với đặt stent đường ruột tắc nghẽn dạ dày tá tràng có nguồn gốc chủ yếu từ hàng loạt trường hợp và thử nghiệm so sánh nhỏ. Các dữ liệu hiện có cho thấy đặt stent đường ruột có tỷ lệ thành công tương tự như thuốc giảm đau phẫu thuật (với khoảng 90 phần trăm bệnh nhân cải thiện lâm sàng) nhưng bệnh tật thấp hơn, tỷ lệ tử vong liên quan đến thủ tục và chi phí. Hơn nữa, đặt stent có thể đạt được một chất lượng cuộc sống tốt hơn so với các hình thức khác của sự dịu bớt (như cho ăn không uống qua một ống jejunostomy), mặc dù họ chưa được so sánh trực tiếp trong các thử nghiệm kiểm soát. Khi xem xét hai thử nghiệm ngẫu nhiên của stent nội soi so với gastrojejunostomy giảm nhẹ, sáu nghiên cứu so sánh, và 36 nghiên cứu hồi cứu, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai thủ tục về hiệu quả hoặc biến chứng [16]. Tuy nhiên, đặt stent đã được liên kết với một xu hướng nằm viện ngắn hơn, tỷ lệ thành công cao hơn lâm sàng và cứu trợ nhanh hơn các triệu chứng tắc nghẽn [16]. Các bệnh nhân được stent đã yêu cầu reintervention thường xuyên hơn so với những bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật. Vấn đề này được đề cập chi tiết hơn ở những nơi khác. (Xem "stent đường ruột trong các thuốc giảm đau của ác tính tắc nghẽn dạ dày".) Xạ trị - bức xạ tia điều trị bên ngoài (RT) có một vai trò rõ ràng trong việc kiểm soát đau, chảy máu, hoặc tắc nghẽn ở bệnh nhân ung thư dạ dày khu trú nhưng unresectable [ 17]. Một đánh giá hồi cứu 37 bệnh nhân ung thư dạ dày điều trị bằng giảm nhẹ RT (liều trung bình, 35 Gy) cho thấy tỷ lệ kiểm soát chảy máu, khó nuốt / tắc nghẽn, và nỗi đau là 70, 81, và 86 phần trăm, tương ứng [18]. Các bệnh nhân được hóa trị liệu ngoài RT đã có một xu hướng cải thiện sống còn trung bình tổng thể (6,7 so với 2,4 tháng, p = 0,08), mặc dù khả năng xu hướng lựa chọn không thể được loại trừ. Kiểm soát địa phương kém hơn ở liều bức xạ ít hơn 41 Gy. Hai nghiên cứu khác đánh giá chemoradiotherapy giảm nhẹ cũng đã chứng minh sự biện bền của chứng khó nuốt [19,20]. Chưa có nghiên cứu có đối chứng so sánh trực tiếp RT hoặc chemoradiotherapy với nội soi hoặc kỹ thuật phẫu thuật có triệu chứng giảm nhẹ. Tuy nhiên, phản ứng với RT không phải là ngay lập tức như với đặt stent hoặc giảm nhẹ phẫu thuật. Hơn nữa, trong khi kiểm soát chảy máu có thể được có thể với liều RT thấp mà không liên quan đến tác dụng phụ đáng kể [21,22], liều trên 40 Gy (có thể kết hợp với các hiệu ứng bất lợi đáng kể) thường được yêu cầu cho sự dịu bớt tắc nghẽn. Nội soi điều trị bằng laser - laser điều trị nội soi hiệu quả có thể làm dịu bớt khó nuốt do tắc nghẽn trong 75-93 phần trăm bệnh nhân với thực quản hoặc các khối u Cardia dạ dày (hình 1) [23-25]. (Xem "giảm nhẹ nội soi ung thư thực quản".) Một loạt các thủ tục nội soi đã được sử dụng cho việc kiểm soát bệnh sốt xuất huyết khối u gây ra; không có nghiên cứu kiểm soát để so sánh hiệu quả tương đối của chúng. Laser quang đông có thể có hiệu quả, đặc biệt đối với những khối u lớn có xuất huyết lan tỏa, mặc dù các thiết bị đắt tiền và không phổ biến rộng rãi [26,27]. Một thay thế đang được sử dụng ngày càng đông là argon plasma. (Xem "đông plasma Argon trong việc quản lý xuất huyết tiêu hoá".) TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ Phần lớn các bệnh nhân ung thư dạ dày sẽ cần điều trị giảm nhẹ tại một số điểm trong quá trình của bệnh. (Xem 'Giới thiệu' ở trên.) Hóa trị Cytotoxic là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho bệnh di căn, nhưng có thể không đầy đủ để giảm nhẹ các triệu chứng cục bộ buồn nôn như vậy, đau, tắc, thủng, hoặc chảy máu từ một khối u nguyên phát tại địa phương nâng cao hoặc tái phát tại địa phương. Nhiều bệnh nhân yêu cầu quản lý đa ngành sử dụng nội soi, phẫu thuật, xạ trị hoặc các phương pháp khác. (Xem 'tùy chọn điều trị cho thuốc giảm đau cục bộ' ở trên.) Mặc dù hiệu quả, cắt giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư dạ dày di căn được chỉ hiếm khi biểu diễn và dành riêng cho các trường hợp cực đoan mà các phương pháp ít xâm lấn không thể được sử dụng. (Xem 'cắt giảm nhẹ' ở trên.) Đối với những bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn, chúng tôi khuyên bạn nên sắp xếp nội soi một stent hoặc tia xạ trị bên ngoài (RT) chứ không phải là phẫu thuật giảm nhẹ (Lớp 1B). Đặt stent nội soi có tỷ lệ thành công tương tự như thuốc giảm đau phẫu thuật (với khoảng 90 phần trăm bệnh nhân cải thiện lâm sàng) nhưng bệnh tật thấp hơn, tỷ lệ tử vong liên quan đến thủ tục và chi phí. (Xem 'vị trí stent nội soi' ở trên.) RT có thể kiểm soát cơn đau, chảy máu và tắc nghẽn ở bệnh nhân ung thư dạ dày cục nhưng unresectable, nhưng câu trả lời có thể được trì hoãn. Hơn nữa, trong khi kiểm soát chảy máu có thể được có thể với liều thấp RT mà không liên kết với các hiệu ứng phụ đáng kể, liều trên 40 Gy thường được yêu cầu cho sự dịu bớt tắc nghẽn. (Xem "liệu pháp bức xạ" ở trên.)