Name as in NRIC/PassportNRIC / Pass

Name as in NRIC/Passport
NRIC / Passport No
Contact No.
Birth Date/Age
Position Applied For










MEDICAL INFORMATION
Please Circle
Yes or No
Within the last 5 years, have you been treated for, sought advice on, or had symptoms relating to any of the following conditions?

(If the answer is Yes to any of the following, please underline the medical condition and complete the relevant questionnaire where is indicated. For all other medical conditions, please provide details in the table on the following page.)
1. EAR/NOSE/EYE/THOAT
a Disorder of the ear (Hearing loss, Noise induced Deafness )
YES
NO
b Eye, (Color Blind, other complication }
YES
NO
c Nose (Sensitive, Allergic problems)
YES
NO
d Throat -Speech problems, Persistent Coughing
YES
NO
2. RESPIRATORY SYSTEM
a Any breathing complaints Chest pain or pre history of respiratory problem, Asthma, Allergic conditions
YES
NO
3. HEART/LUNG/CIRCULATORY SYSTEM
a Any High or low blood pressure, heart condition, breathlessness, abnormal heart rate, rheumatic fever or circulatory /respiratory disorder, heart Attack
YES
NO
b Have you ever been treated for TB before ?
YES
NO
4. GASTRO-INTESTINAL SYSTEM
a Any indigestion, gastric or bowel disorder and complication?
YES
NO
5. URINARY SYSTEM
a Any Urine complication or disorder .Eg Urinary Tract Infection
YES
NO
6. ABDOMINAL SYSTEM
a Complication or disorder from jaundice, hepatitis of any form or any disease or disorder of the gallbladder, pancreas or liver?
YES
NO
7. ENDOCRINE SYSTEM
a Diabetes, thyroid disorders or any other endocrine disorders?
YES
NO
b Any Liver, Kidney, Pancreas, Gall Bladder Disorder ?
YES
NO
8. BLOOD SYSTEM
a Hepatitis B & C, Anaemia, thalassaemia, haemophilia or any other disease or disorder of the blood?
YES
NO
9. CENTRAL NERVOUS SYSTEM
a Disease of the brain or nervous system, stroke, epilepsy, paralysis, weakness of a limb or prolong headache?
YES
NO






MEDICAL INFORMATION
Please Circle
Yes or No
10. MUSCULO-SKELETAL SYSTEM
a Back or neck pain or strain, spinal condition, slipped disc, gout, arthritis, bone fracture, joint injury eg knee, elbow, wrist, shoulder, hallux valgus (hammer toes) or any symptoms of a muscle disorder?
YES
NO
11. PSYCHOLOGICAL SYSTEM
a Mental Health, depression, anxiety, nervous condition, stress, post traumatic stress disorder, behavioural problem, alchohol , drug addiction, psychiatric disorders?
YES
NO
12. SKIN
a Psoriasis, eczema, dermatitis, acne or any other skin condition?
YES
NO
13. HIV
a HIV, AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), related condition or any positive blood test for the HIV ?
YES
NO
14. LIFE STYLE / PRE HISTORIC SURGERIES AND CLAIMS
a Have you ever used any habit forming drugs or narcotics or alcohol excessively or treated for alcoholism or drug habits?
YES
NO
b Any other health disorder, ailment, impairment, injury or accident, condition (s), medical investigations or hospital treatments not mentioned above?
YES
NO
c Have you perform any pre-employment / annual check-up/ health screening before?


Date __________________ Findings __________________________
YES
NO
d Have you engaged in any hazardous activities, sports or pastimes?
If so, please provide details ______________________________________________________________________
YES
NO
e Are you currently taking any medication or receiving any form of treatment?

Other than for those medical conditions already mentioned above, have you been admitted to hospital for treatment or observation or undergo any surgical procedure in the last 5 years?
YES

YES


NO

NO


f Is there any family history of hereditary disorders?
YES
NO
g Any blackouts, disabling giddiness, fainting attacks, or epilepsy?
YES
NO
h Have you ever stopped working because of ill health?
YES
NO
** FOR FEMALE ONLY
a. Have you been to a doctor for a “breast check-up” or been advised to have an x-ray (mammogram), biopsy or operation of the breast?
YES
NO
b. Are you currently pregnant? If so, how many months___________? (to ensure both you and your baby health’s are guarded
YES
NO
c. Have you ever suffered from or been treated for any disease for female organs (uterus, ovary, fallopian tube, cervix, etc) including abnormal Pap smear and irregular menses?
YES
NO

If you answered “YES” to any of the above questions, please provide details or copies of any medical results or reports, which may assist us to assess your application. (Use separate sheets if space is insufficient)


__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________




PLEASE READ CAREFULLY:

I hereby declare and confirm that the information is true and complete to the best knowledge and belief and that I have not withheld any relevant information. I understand that any misrepresentation of facts or false declaration or failure to disclose/declare any relevant information is sufficient cause for immediate dismissal and ISS shall not be responsible or liable to you.

I hereby declare that I am in good health to perform the above position that I applied for

I also agree and authorize the release of any information herein or information regarding my medical condition hereafter by any practitioner hospital or government bodies to ISS for any investigation purposes. I certify that I am in good health with the exception stated above.


Declared By Witness By




______________________________ _____________________________
Signature Signature

Date : Date :


_____________________________
Name of recruitment personnel


_____________________________
Designation

Kết quả (Việt) 1:

Tên như trong NRIC/hộ chiếuNRIC / hộ chiếu NoSố liên lạcSinh ngày/tuổiVị trí áp dụng choTHÔNG TIN Y TẾXin vui lòng vòng trònCó hay khôngTrong 5 năm gần đây, có bạn được điều trị, tìm kiếm lời khuyên ngày, hoặc không có triệu chứng liên quan đến bất kỳ các điều kiện sau đây?(Nếu câu trả lời là có bất kỳ sau đây, xin vui lòng gạch dưới các điều kiện y tế và hoàn thành các câu hỏi có liên quan trong trường hợp được chỉ định. Đối với tất cả các điều kiện y tế khác, xin vui lòng cung cấp chi tiết trong bảng trên trang sau.) 1. TAI/MŨI/MẮT/THOATmột rối loạn của tai (mất thính, tiếng ồn gây điếc)CóKhôngb mắt, (mù màu, biến chứng khác}CóKhôngc mũi (nhạy cảm, vấn đề dị ứng)CóKhôngd cổ họng - vấn đề bài phát biểu, ho dai dẳngCóKhông2. HỆ THỐNG HÔ HẤP một bất kỳ thở khiếu nại ngực đau hoặc trước lịch sử vấn đề hô hấp, bệnh hen suyễn, điều kiện dị ứngCóKhông3. TRUNG TÂM/PHỔI/TUẦN HOÀN HỆ THỐNGmột bất kỳ cao hay thấp huyết áp, bệnh tim, khó thở, nhịp tim bất thường, sốt thấp khớp hoặc rối loạn hô hấp / tuần hoàn, cơn đau timCóKhôngb có bạn đã bao giờ được điều trị cho TB trước khi? CóKhông4. DẠ DÀY-RUỘT HỆ THỐNGmột bất kỳ khó tiêu, dạ dày hoặc ruột rối loạn và phức tạp?CóKhông5. TIẾT NIỆU HỆ THỐNGmột biến chứng bất kỳ nước tiểu hoặc rối loạn. Ví dụ: các nhiễm trùng đường tiết niệuCóKhông6. BỤNG HỆ THỐNGmột biến chứng hoặc các rối loạn từ vàng da, viêm gan siêu vi của bất kỳ hình thức hoặc bất kỳ bệnh hoặc rối loạn của các túi mật, tuyến tụy hay gan?CóKhông7. HỆ THỐNG NỘI TIẾT một bệnh tiểu đường, rối loạn tuyến giáp hoặc bất kỳ các rối loạn nội tiết khác?CóKhôngb bất kỳ gan, thận, tuyến tụy, Gall Bladder rối loạn? CóKhông8. HUYẾT HỆ THỐNGmột hoàng viêm gan siêu vi B & C, bệnh, thalassaemia, hoặc bất kỳ khác bệnh hoặc rối loạn của máu?CóKhông9. HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNGmột căn bệnh của não hoặc hệ thống thần kinh, đột quỵ, động kinh, tê liệt, các điểm yếu của một chi hoặc kéo dài nhức đầu?CóKhôngTHÔNG TIN Y TẾXin vui lòng vòng trònCó hay không10. HỆ THỐNG MUSCULO-XƯƠNGmột trở lại hoặc cổ đau hoặc căng thẳng, tình trạng cột sống, Trượt đĩa, bệnh gút, viêm khớp, gãy xương, khớp chấn thương ví dụ như đầu gối, khuỷu tay, cổ tay, vai, hallux valgus (búa ngón chân) hoặc bất kỳ triệu chứng của rối loạn cơ bắp?CóKhông11. TÂM LÝ HỆ THỐNGmột sức khỏe tâm thần, trầm cảm, lo âu, tình trạng lo lắng, căng thẳng, rối loạn stress sau chấn thương bài, hành vi vấn đề, uống, nghiện ma túy, rối loạn tâm thần?CóKhông12. DA một bệnh vẩy nến, eczema, viêm da, mụn trứng cá hay bất kỳ điều kiện da khác?CóKhông13. PHÒNG CHỐNG HIVmột HIV, AIDS (Acquired Hội chứng thiếu hụt miễn dịch), điều kiện có liên quan hoặc bất kỳ xét nghiệm máu dương tính cho HIV?CóKhông14. CUỘC SỐNG PHONG CÁCH / CA PHẪU THUẬT LỊCH SỬ TRƯỚC VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNGmột bạn đã bao giờ sử dụng bất kỳ hình thành thói quen ma túy hoặc ma túy hoặc rượu quá mức hoặc điều trị chứng nghiện rượu hay ma túy thói quen?CóKhôngb bất kỳ rối loạn sức khỏe khác, bệnh, suy giảm, nghiên cứu y tế bị thương tích hay tai nạn, tình trạng (s), hoặc phương pháp điều trị bệnh viện không đề cập ở trên?CóKhôngc có bạn thực hiện bất kỳ việc làm trước / năm kiểm tra-up / sức khỏe kiểm tra trước khi? Ngày ___ phát hiện ___CóKhôngd có bạn tham gia vào bất kỳ hoạt động độc hại, thể thao hay trò giải trí? Nếu vậy, xin vui lòng cung cấp chi tiết ___CóKhôngbạn hiện đang dùng bất cứ thuốc men hoặc nhận được bất kỳ hình thức điều trị có e? Khác hơn cho những điều kiện y tế đã đề cập ở trên, có bạn được nhận vào bệnh viện để điều trị hoặc quan sát hoặc trải qua bất kỳ thủ tục phẫu thuật trong 5 năm qua?CóCóKhôngKhôngf là có bất kỳ lịch sử gia đình của các rối loạn di truyền?CóKhôngg bất kỳ mất điện, vô hiệu hóa dizziness, ngất cuộc tấn công, hoặc bệnh động kinh?CóKhôngh đã bao giờ dừng lại làm việc vì sức khoẻ kém?CóKhông** CHO PHỤ NỮ CHỈa. có bạn với một bác sĩ cho "vú kiểm tra-up" hoặc được khuyên để có một x-quang (chụp quang tuyến vú), sinh thiết hoặc hoạt động của vú?CóKhôngsinh bạn đang mang thai? Nếu vậy, làm thế nào nhiều months___? (để đảm bảo bạn và sức khỏe của em bé của bạn được bảo vệCóKhôngc. bạn đã bao giờ bị hoặc được điều trị cho bất cứ bệnh cho cơ quan phụ nữ (tử cung, buồng trứng, ống dẫn trứng, cổ tử cung, vv) trong đó có chu kỳ kinh nguyệt không đều và bất thường Pap smear?CóKhôngNếu bạn trả lời "Có" cho bất kỳ câu hỏi trên, xin vui lòng cung cấp thông tin chi tiết hoặc bản sao của bất kỳ kết quả y tế hoặc báo cáo, mà có thể giúp chúng tôi để đánh giá các ứng dụng của bạn. (Sử dụng riêng biệt tấm nếu không gian là không đủ)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________XIN VUI LÒNG ĐỌC CẨN THẬN:Tôi hướng tuyên bố và xác nhận rằng thông tin là đúng và đầy đủ kiến thức và niềm tin tốt nhất và tôi đã không giữ lại bất kỳ thông tin có liên quan. Tôi hiểu rằng bất kỳ misrepresentation của sự kiện hoặc tuyên bố sai hoặc không tiết lộ/tuyên bố bất kỳ thông tin có liên quan là các nguyên nhân đủ cho ngay lập tức sa thải và ISS sẽ không chịu trách nhiệm hoặc chịu trách nhiệm cho bạn. Tôi tuyên bố rằng tôi là sức khỏe tốt để thực hiện vị trí ở trên tôi nộp đơn xinTôi cũng đồng ý và cho phép phát hành bất kỳ thông tin ở đây hoặc thông tin liên quan đến tình trạng sức khỏe của tôi kể từ câu này bởi bất kỳ bác sĩ bệnh viện hoặc chính phủ các cơ quan để ISS cho bất kỳ mục đích điều tra. Tôi xác nhận rằng tôi là sức khỏe tốt với ngoại lệ đã nêu ở trên. Tuyên bố của các nhân chứng bởi ______________________________ _____________________________Chữ ký chữ ký Ngày: ngày: _____________________________ Tên của tuyển dụng nhân sự _____________________________ Tên gọi

Kết quả (Việt) 2:

Đặt tên như trong giấy CMND / Hộ chiếu
Số CMND / Hộ chiếu
Liên hệ số
sinh ngày / Age
Vị trí Ứng dụng Đối THÔNG TIN Y TẾ Xin khoanh vòng tròn Có hoặc Không Trong 5 năm qua, có bạn đã được điều trị, tìm kiếm lời khuyên trên, hoặc có các triệu chứng liên quan đến bất kỳ các điều kiện sau đây? (Nếu câu trả lời là Yes để bất kỳ sau đây, xin vui lòng nhấn mạnh các điều kiện y tế và hoàn tất các câu hỏi có liên quan nơi được chỉ định. Đối với tất cả các điều kiện y tế khác, xin vui lòng cung cấp chi tiết trong bảng ở trang sau.) 1. EAR / MŨI / EYE / thoắt một rối loạn của tai (mất thính lực, tiếng ồn gây điếc) YES NO b Eye, (Color Blind, biến chứng khác} YES NO c Nose (Nhạy cảm, vấn đề dị ứng) YES NO d Họng vấn đề -Speech, dai dẳng Ho YES NO SYSTEM 2. hô hấp một Bất kỳ khiếu nại thở Đau ngực hoặc lịch sử trước các vấn đề về hô hấp, hen suyễn, dị ứng điều kiện YES NO 3. HEART / LUNG / tuần SYSTEM một Bất kỳ cao hoặc huyết áp thấp, bệnh tim, khó thở, tim bất thường tỷ lệ, sốt thấp khớp hay / rối loạn hô hấp tuần hoàn, Attack tim YES NO b Bạn đã bao giờ được điều trị lao trước? YES NO 4. dạ dày-ruột SYSTEM một Bất kỳ khó tiêu, rối loạn và biến chứng dạ dày hoặc ruột? YES NO 5. niệu SYSTEM một Bất kỳ biến chứng nước tiểu hoặc rối loạn .Eg đường tiết niệu Nhiễm YES NO SYSTEM 6. BỤNG một Complication hoặc rối loạn từ vàng da, viêm gan của bất kỳ hình thức hoặc bất cứ căn bệnh hoặc rối loạn túi mật, tuyến tụy hoặc gan? YES NO SYSTEM 7. nội tiết một bệnh tiểu đường, tuyến giáp rối loạn hoặc bất kỳ rối loạn nội tiết khác? YES NO b Bất kỳ gan, thận, tụy, Gall Bladder Rối loạn? YES NO 8. HỆ THỐNG MÁU một viêm gan B & C, thiếu máu, bệnh thiếu máu, máu khó đông hoặc bất kỳ bệnh nào khác hoặc rối loạn máu? YES NO 9. CENTRAL hệ thần kinh một bệnh của não hoặc hệ thần kinh, đột quỵ, bệnh động kinh, liệt, yếu tay chân hoặc kéo dài thời gian đau đầu? YES NO THÔNG TIN Y TẾ Xin khoanh vòng tròn Yes or No 10. MUSCULO-xương SYSTEM một lưng hoặc cổ đau hoặc căng thẳng, điều kiện sống, trượt đĩa, bệnh gút, viêm khớp, gãy xương, khớp chấn thương ví dụ như đầu gối, khuỷu tay, cổ tay, vai, hallux VALGUS (ngón chân cái búa) hoặc bất kỳ triệu chứng của một rối loạn cơ bắp? YES NO 11. TÂM LÝ HỆ THỐNG một sức khỏe tâm thần, trầm cảm, lo âu, tình trạng lo lắng, căng thẳng, rối loạn căng thẳng sau chấn thương, vấn đề hành vi, RƯỢU, nghiện ma túy, rối loạn tâm thần? YES NO 12. Da một bệnh vẩy nến, eczema, viêm da, mụn trứng cá hay bất kỳ tình trạng da khác? YES NO 13. HIV là HIV, AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), điều kiện có liên quan hoặc bất cứ xét nghiệm máu dương tính với HIV? YES NO 14. CUỘC SỐNG STYLE / phẫu thuật LỊCH SỬ TRƯỚC VÀ KHIẾU NẠI một Bạn đã bao giờ sử dụng bất kỳ thói quen hình thành các loại thuốc hoặc chất ma túy hoặc rượu quá mức hoặc điều trị nghiện rượu hoặc ma túy thói quen? YES NO b Bất kỳ khác rối loạn sức khỏe, bệnh, suy giảm, chấn thương hay tai nạn, điều kiện (s) , điều tra y tế hoặc điều trị bệnh viện không được đề cập ở trên? YES NO c Các bạn đã thực hiện bất kỳ trước khi làm việc / sàng lọc kiểm tra sức khỏe / y tế hàng năm trước? Ngày __________________ Kết quả __________________________ YES NO d Các bạn đã tham gia vào bất kỳ hoạt động nguy hiểm, thể thao hay những thú tiêu khiển? Nếu vì vậy, xin vui lòng cung cấp chi tiết ______________________________________________________________________ YES NO e Có phải bạn đang dùng bất cứ loại thuốc hoặc nhận bất kỳ hình thức điều trị? khác so với những điều kiện y tế đã đề cập ở trên, bạn đã được nhập viện để điều trị hoặc quan sát hoặc trải qua bất kỳ thủ tục phẫu thuật trong các cuối cùng 5 năm? YES YES NO NO f Có lịch sử gia đình của các rối loạn di truyền? YES NO g Bất kỳ mất điện, vô hiệu hóa sự chóng mặt, ngất xỉu tấn công, hoặc bị động kinh? YES NO h Bạn đã bao giờ ngừng làm việc vì lý do sức khỏe? YES NO ** CHO NỮ CHỈ a. Bạn đã từng đến một bác sĩ cho một "vú check-up" hay được khuyên nên có một x-ray (X-quang vú), sinh thiết hoặc hoạt động của vú? YES NO b. Có phải bạn đang mang thai? Nếu vậy, làm thế nào nhiều months___________? (để đảm bảo cả bạn và em bé khỏe mạnh của bạn được bảo vệ YES NO c. Bạn đã bao giờ bị hoặc được điều trị bất kỳ bệnh cho bộ phận phụ nữ (tử cung, buồng trứng, ống dẫn trứng, cổ tử cung, vv) bao gồm Pap smear bất thường và kinh nguyệt không đều? YES NO Nếu bạn trả lời "CÓ" cho bất kỳ câu hỏi trên, xin vui lòng cung cấp chi tiết hoặc bản sao của bất kỳ kết quả y tế hoặc báo cáo, trong đó có thể giúp chúng ta đánh giá ứng dụng của bạn. (Sử dụng tờ riêng biệt nếu không gian ĐỌC KỸ: Tôi xin cam đoan và xác nhận rằng thông tin là đúng và đầy đủ các kiến thức và niềm tin tốt nhất và rằng tôi đã không giữ lại bất kỳ thông tin liên quan Tôi hiểu rằng bất cứ sai sót nào của sự kiện hoặc kê khai hoặc không tiết lộ giả / công bố bất kỳ thông tin liên quan. là đủ lý do để sa thải ngay lập tức và ISS sẽ không chịu trách nhiệm hoặc trách nhiệm với bạn. Tôi xin cam đoan rằng tôi có sức khỏe tốt để thực hiện các vị trí ở trên mà tôi áp dụng cho tôi cũng đồng ý và cho phép tiết lộ bất kỳ thông tin trong tài liệu này hoặc thông tin về tôi . điều kiện sau đây y tế của bất cứ bệnh viện bác sĩ hoặc cơ quan chính phủ để ISS cho bất kỳ mục đích điều tra tôi xác nhận rằng tôi có sức khỏe tốt, ngoại trừ đã nêu ở trên. Tuyên By Witness By ______________________________ _____________________________ chữ ký Chữ ký Ngày: Ngày: _____________________________ Tên của nhân viên tuyển dụng _____________________________ Designation