Root cause analysis is the name of

Root cause analysis is the name of the game: investigate the accident
until the single, underlying cause is found. What this ought to
mean is that when people have indeed made erroneous decisions
or actions, we should determine what caused them to err. This is
what root cause analysis ought to be about. Alas, all too often it
stops once a person is found to have acted inappropriately.
Trying to find the cause of an accident sounds good but it is
flawed for two reasons. First, most accidents do not have a single
cause: there are usually multiple things that went wrong, multiple
events that, had any one of them not occurred, would have prevented
the accident. This is what James Reason, the noted British
authority on human error, has called the “Swiss cheese model of
accidents” (shown in Figure 5.3 of this chapter on page 208, and
discussed in more detail there).
Second, why does the root cause analysis stop as soon as a human
error is found? If a machine stops working, we don’t stop the
analysis when we discover a broken part. Instead, we ask: “Why
did the part break? Was it an inferior part? Were the required specifications
too low? Did something apply too high a load on the
part?” We keep asking questions until we are satisfied that we
understand the reasons for the failure: then we set out to remedy
them. We should do the same thing when we find human error:
We should discover what led to the error. When root cause analysis
discovers a human error in the chain, its work has just begun: now
we apply the analysis to understand why the error occurred, and
what can be done to prevent it.

Kết quả (Việt) 1:

Phân tích nguyên nhân gốc là tên của trò chơi: điều tra vụ tai nạncho đến khi đĩa đơn nằm dưới nguyên nhân được tìm thấy. Những gì điều này nêncó nghĩa là khi người quả thực đã ra quyết định sai lầmhoặc hành động, chúng ta nên xác định những gì gây ra cho họ để err. Điều này lànhững gì phân tích nguyên nhân gốc nên về. Alas, nó tất cả các quá thường xuyêndừng lại một khi một người được tìm thấy đã có hành động không thích đáng.Cố gắng tìm nguyên nhân gây ra tai nạn âm thanh tốt, nhưng nó làthiếu sót vì hai lý do. Đầu tiên, hầu hết các tai nạn không có một đĩa đơnnguyên nhân: thường là nhiều điều đó đã đi sai, nhiềusự kiện đó, đã có bất kỳ một trong chúng không xảy ra, sẽ có ngăn cảnvụ tai nạn. Đây là những gì lý do James, người Anh nổi tiếngquyền lực vào lỗi của con người, gọi là "phô mai Thụy Sỹ mô hìnhvụ tai nạn"(Hiển thị trong hình 5.3 của chương này trên trang 208, vàthảo luận chi tiết hơn có).Thứ hai, tại sao có gốc gây ra phân tích dừng ngay sau khi một con ngườilỗi được tìm thấy? Nếu một máy ngừng hoạt động, chúng tôi không ngừng việcphân tích khi chúng tôi phát hiện ra một phần bị hỏng. Thay vào đó, chúng tôi hỏi: "tại saođã phá vỡ một phần? Là nó một kém phần? Đã là các chi tiết kỹ thuật cần thiếtquá thấp? Một cái gì đó đã áp dụng một tải quá cao trên cácphần?" Chúng tôi tiếp tục yêu cầu câu hỏi cho đến khi chúng tôi rất hài lòng mà chúng tahiểu lý do cho sự thất bại: sau đó chúng tôi đặt ra để khắc phụchọ. Chúng ta nên làm những điều tương tự khi chúng tôi tìm thấy lỗi của con người:Chúng ta nên khám phá những gì dẫn đến lỗi. Khi gốc gây ra phân tíchphát hiện ra một lỗi của con người trong chuỗi, công việc của mình đã chỉ mới bắt đầu: bây giờchúng tôi áp dụng các phân tích để hiểu tại sao xảy ra lỗi, vànhững gì có thể được thực hiện để ngăn chặn nó.

Kết quả (Việt) 2:

Phân tích nguyên nhân gốc rễ là tên của trò chơi: điều tra vụ tai nạn
cho đến khi, nguyên nhân cơ bản duy nhất được tìm thấy. Điều này phải
có nghĩa là khi người dân đã thực sự tạo ra các quyết định sai lầm
hoặc hành động, chúng ta nên xác định những gì làm cho họ sai lầm. Đây là
những gì phân tích nguyên nhân gốc rễ nên được về. Than ôi, tất cả các quá thường xuyên nó
dừng lại khi một người được tìm thấy đã hành động không thích hợp.
Đang cố gắng để tìm ra nguyên nhân của một vụ tai nạn có vẻ tốt nhưng nó là
thiếu sót vì hai lý do. Thứ nhất, hầu hết các vụ tai nạn không có một đơn
nguyên nhân: thường có nhiều điều đã xảy ra, nhiều
sự kiện, đã có bất kỳ một trong số họ không xảy ra, đã ngăn cản
các vụ tai nạn. Đây là những gì James Lý do, các lưu ý của Anh
thẩm quyền về lỗi của con người, đã được gọi là "mô hình pho mát Thụy Sĩ của
tai nạn" (thể hiện trong hình 5.3 của chương này trên trang 208, và
thảo luận chi tiết hơn ở đó).
Thứ hai, tại sao gốc gây ra phân tích dừng ngay sau khi một con người
lỗi được tìm thấy? Nếu một máy ngừng hoạt động, chúng tôi không ngừng
phân tích khi chúng ta khám phá một phần bị hỏng. Thay vào đó, chúng tôi hỏi: "Tại sao
đã phần phá vỡ? Đó có phải là một phần không thua kém? Là những yêu cầu kỹ thuật
quá thấp? Đã làm một cái gì đó áp dụng quá cao một tải về
phần "Chúng tôi tiếp tục đặt câu hỏi cho đến khi chúng tôi hài lòng rằng chúng ta?
Hiểu lý do cho sự thất bại: sau đó chúng tôi đặt ra để khắc phục
chúng. Chúng ta nên làm điều tương tự khi chúng ta tìm thấy lỗi của con người:
chúng ta nên khám phá những gì đã dẫn đến lỗi. Khi phân tích nguyên nhân gốc rễ
phát hiện ra một lỗi của con người trong các dây chuyền, công việc của mình vừa mới bắt đầu: Bây giờ
chúng ta áp dụng các phân tích để hiểu lý do tại sao xảy ra lỗi, và
những gì có thể được thực hiện để ngăn chặn nó.