A SYSTEMS THEORETIC APPROACH TO SAF

A SYSTEMS THEORETIC APPROACH TO SAFETY AND ACCIDENT MODELING
A group of researchers, including Rasmussen [Rasmussen, 1997], Hollnagel [Hollnagel, 2002], Woods [Woods, 2002], and Leveson [Leveson, 2004], most of whom come from a systems engineering and human factors background, have been advocating an alternative, systems approach to safety. The primary differences between a systems approach and the HRO and standard engineering approaches are: (1) top-down systems thinking rather than a bottom-up, reliability engineering focus and (2) a focus on the integrated socio-technical system as a whole and the relationships between the technical, organizational, and social aspects.

It is critical to recognize the difference between reliability and safety. HRO researchers talk about a “culture of reliability” where it is assumed that if each person and component in the

system operates reliably, there will be no accidents. Even Perrow seems to assume that accidents require failures of components. This assumption is not accurate. In complex systems, accidents often result from interaction among perfectly functioning components. The loss of the Mars Polar Lander was attributed to noise (spurious signals) generated when the landing legs were deployed during descent [Albee, 2000]. The onboard software interpreted these signals as an indication that landing occurred and shut the engines down prematurely, causing the spacecraft to crash into the Mars surface. The landing legs and the software performed correctly, but the accident occurred because designers failed to account for all interactions between the leg deployment and the software descent engine control software.

Kết quả (Việt) 1:

MỘT PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN HỆ THỐNG LÝ THUYẾT CHO AN TOÀN VÀ TAI NẠN NGƯỜI MẪUMột nhóm các nhà nghiên cứu, bao gồm Rasmussen [Rasmussen, 1997], Hollnagel [Hollnagel, 2002], rừng [Woods, 2002] và Leveson [Leveson, 2004], hầu hết người mà đến từ một hệ thống kỹ thuật và nhân yếu tố nền tảng, có ủng hộ một cách tiếp cận hệ thống khác, để an toàn. Sự khác biệt chính giữa một cách tiếp cận hệ thống và HRO và tiêu chuẩn kỹ thuật phương pháp tiếp cận là: (1) từ trên xuống hệ thống suy nghĩ chứ không phải là dưới lên, độ tin cậy kỹ thuật tập trung và (2) một tập trung vào hệ thống tích hợp kỹ thuật xã hội như một toàn thể và các mối quan hệ giữa các khía cạnh kỹ thuật, tổ chức và xã hội.Nó là rất quan trọng để nhận ra sự khác biệt giữa độ tin cậy và an toàn. HRO nhà nghiên cứu thảo luận về một nền văn hóa"tin cậy" nơi nó giả định rằng nếu mỗi người và các thành phần trong các Hệ thống hoạt động đáng tin cậy, không sẽ có không có tai nạn. Ngay cả Perrow dường như giả định rằng tai nạn yêu cầu các thất bại của các thành phần. Giả định này là không chính xác. Trong các hệ thống phức tạp, tai nạn thường là kết quả của sự tương tác giữa các thành phần hoạt động một cách hoàn hảo. Sự mất mát của Mars Polar Lander là do tiếng ồn (giả Bach tín hiệu) được tạo ra khi chân đích được triển khai trong gốc [Albee, 2000]. Các phần mềm trên tàu giải thích những tín hiệu là một dấu hiệu cho hạ cánh đã xảy ra và tắt động cơ quá sớm, gây ra các tàu vũ trụ sụp đổ thành bề mặt sao Hỏa. Chân đích và các phần mềm thực hiện một cách chính xác, nhưng vụ tai nạn xảy ra do thiết kế không thành công vào tài khoản cho tất cả các tương tác giữa khai chân và phần mềm gốc động cơ điều khiển phần mềm.