Oncology Treatment, A Special CaseA

Oncology Treatment, A Special Case
A final set of tools for reducing specialty medication costs focuses on the subset of medications that are used to treat cancer. Spending on cancer medications in the United States is second only to spending on products that are designed to prevent or treat cardiovascular disease.30 The robust pipeline of cancer agents, rapid increase in the use of expensive chemotherapy, and high launch prices make it critical to manage the use of oncology drugs.31

The fact that restricting care for cancer patients is politically sensitive has historically caused payers to tread lightly in this area. However, in the face of extreme spending growth, payers and pharmacy benefit managers have become increasingly willing to implement aggressive management tools. Yet cost control in oncology presents many unique challenges beyond the nature of the diagnoses.

Almost 80 percent of all cancer therapies, and an even greater percentage of the most costly drugs, are bought and billed by physicians.12 Drug margin accounts for over 60 percent of oncologists’ revenue,32 and a wide range of prices creates particularly perverse incentives in a “cost plus” reimbursement system.33 Consider the example of metastatic non-small-cell lung cancer, the cost of clinically equivalent therapy for which—and, hence, providers’ profit—differs by a factor of thirty ($200 per month for Paclitaxel and carboplatin or another platinum-based drug versus $6,000 per month for Pemetrexed and a platinum-based drug).34

This dynamic has led many payers to experiment with adjustments to provider incentives. Such changes have taken many forms, including alternative fee schedules that increase payments for generics,35 oncology medical homes with augmented care management fees,36 shared savings based on fee-for-service benchmarks,37 and bundled payments tied to the profit margin of a predetermined regimen.38,39 In some cases, the results have been quite promising. However, savings from reduced use of chemotherapy have proved elusive.

For example, the Michigan Oncology Medical Home Demonstration Project replaced a payment methodology based on average sales price (ASP) with reimbursement based on medication acquisition cost plus a global care management fee.36 The project demonstrated savings from reduced hospitalizations and emergency department visits. Thus far, it has not reported on changes in drug spending.

Similarly, UnitedHealthcare implemented a pilot program that eliminated providers’ ability to profit on each drug, providing instead an up-front lump-sum payment for each episode of care plus drug reimbursement that approximated providers’ acquisition costs. The program generated significant overall savings through reductions in chemotherapy-related complications. Remarkably, however, drug spending increased under the new payment system.39

One additional cost control mechanism that has received attention—though there has been limited uptake of it—is the use of oncology pathways programs. The precise model differs according to the vendor that designed and sells the program. However, most models combine a physician decision support tool that outlines acceptable drug regimens for each disease state with some financial incentive to prescribe cheaper agents. Preliminary evidence suggests that use of the pathways minimizes treatment variation and may even reduce costly complications.40

Nonetheless, payers approach cancer cost containment gingerly. One reason is the complexity of the disease. Poor performance status, past history of chemotherapy, or a specific genetic marker may render a patient eligible for a more expensive therapy. Moreover, in oncology, treatment selection depends heavily on patients’ preferences and requires trade-offs between efficacy and various toxicities. Policies that mandate or merely encourage the use of a particular drug when there is an alternative with a different toxicity profile can be criticized for reducing patients’ autonomy.

Payers and pharmacy benefit managers have limited ability to affect the use and price of infused drugs for fee-for-service Medicare beneficiaries. However, they are well equipped to affect spending for the commercially insured and Medicare Advantage populations. Fundamentally, all of the cost management techniques discussed above—many of which were first used by pharmacy benefit managers in claims adjudicated through the pharmacy benefit—are equally applicable to claims adjudicated through the medical benefit. This is especially important in cancer, since infused chemotherapies make up the bulk of spending on cancer drugs.12

Some policy makers might contend that Medicare regulations make cost management more difficult, especially in oncology.41 Under Medicare Part D regulations, there are six “protected classes” of drugs: anticonvulsants, antidepressants, antipsychotics, antiretrovirals, antineoplastics (cancer drugs), and immunosuppressants used to treat organ rejection.42 All drugs in a protected class must be covered by the Medicare Part D plan, and many states have similar requirements for commercially insured patients.41

However, other forms of utilization management noted above can apply, as long as they are reviewed by a pharmacy and therapeutics committee that remains insulated from cost considerations. Nearly all pharmacy benefit managers rely on such committees for approval of all utilization management. Thus, short of excluding a drug, there are a wide range of management techniques available. Medicare policies often influence the commercial sector, but private payers are not bound to accept the Medicare framework and will continue to seek innovative ways to contain costs

Kết quả (Việt) 1:

Điều trị ung thư, một trường hợp đặc biệtMột tập cuối cùng của các công cụ để giảm thiểu chi phí thuốc đặc biệt tập trung vào tập hợp con của thuốc được sử dụng để điều trị ung thư. Chi tiêu về thuốc ung thư tại Hoa Kỳ là thứ hai chỉ để chi tiêu trên các sản phẩm được thiết kế để ngăn chặn hoặc điều trị tim mạch disease.30 các đường ống dẫn mạnh mẽ của tác nhân ung thư, nhanh chóng tăng trong việc sử dụng của hóa trị liệu đắt tiền, và khởi động cao giá làm cho nó quan trọng để quản lý việc sử dụng của ung thư drugs.31Thực tế là hạn chế chăm sóc cho bệnh nhân ung thư là nhạy cảm về mặt chính trị trong quá khứ đã gây ra đối tượng nộp cho tread nhẹ trong lĩnh vực này. Tuy nhiên, khi đối mặt với cực kỳ chi tiêu tăng trưởng, đối tượng nộp và dược lợi ích nhà quản lý đã trở thành ngày càng sẵn sàng để thực hiện công cụ tích cực quản lý. Được kiểm soát chi phí trong ung thư trình bày nhiều thách thức duy nhất vượt ra ngoài bản chất của các chẩn đoán.Gần 80 phần trăm của tất cả các phương pháp điều trị ung thư, và một tỷ lệ hơn các loại thuốc tốn kém nhất, được mua và lập hoá đơn theo lề physicians.12 ma túy cho hơn 60 phần trăm của ung thu, 32 và một loạt các giá tạo ra các ưu đãi perverse đặc biệt là trong một system.33 hoàn trả chi phí "chi phí cộng với" xem xét ví dụ về ung thư di căn phòng không nhỏ tế bào phổi, chi phí của các liệu pháp lâm sàng tương đương mà — và , do đó, các nhà cung cấp lợi nhuận — khác bởi một nhân tố của ba mươi ($200 / tháng cho Paclitaxel và carboplatin hoặc một dựa trên Bạch kim loại thuốc so với 6.000 $ / tháng cho Pemetrexed và một loại thuốc dựa trên Bạch kim).34Năng động này đã khiến nhiều đối tượng nộp để thử nghiệm với các điều chỉnh để cung cấp ưu đãi. Những thay đổi đã thực hiện nhiều hình thức, bao gồm cả lịch trình thay thế chi phí tăng khoản thanh toán cho generics, 35 ung thư y tế nhà với chăm sóc tăng cường quản lý chi phí, tiết kiệm được chia sẻ 36 dựa trên tiêu chuẩn dịch vụ có phí, 37 và đóng gói các khoản thanh toán gắn với lợi nhuận của một regimen.38,39 định trước trong một số trường hợp, các kết quả đã khá hứa hẹn. Tuy nhiên, tiết kiệm từ giảm sử dụng của hóa trị liệu đã chứng minh khó nắm bắt.Ví dụ, Michigan ung thư y tế Trang chủ cuộc biểu tình dự án thay thế một thanh toán phương pháp dựa trên trung bình giá bán (ASP) với bồi hoàn dựa trên thuốc mua lại chi phí cộng với một quản lý toàn cầu chăm sóc fee.36 dự án đã chứng minh tiết kiệm từ giảm nhập và phòng cấp cứu truy cập. Vậy, đến nay, nó đã không báo cáo về những thay đổi trong thuốc chi tiêu.Tương tự như vậy, UnitedHealthcare thực hiện một chương trình thí điểm loại bỏ nhà cung cấp khả năng lợi nhuận trên mỗi loại thuốc, thay vào đó cung cấp một thanh toán trọn một-lên-phía trước cho mỗi tập phim của bồi hoàn chăm sóc cộng với ma túy ước chừng nhà cung cấp mua lại chi phí. Chương trình tạo ra ý nghĩa tổng thể tiết kiệm thông qua giảm trong biến chứng liên quan đến hóa trị. Đáng chú ý, Tuy nhiên, thuốc chi tiêu tăng lên theo system.39 thanh toán mớiOne additional cost control mechanism that has received attention—though there has been limited uptake of it—is the use of oncology pathways programs. The precise model differs according to the vendor that designed and sells the program. However, most models combine a physician decision support tool that outlines acceptable drug regimens for each disease state with some financial incentive to prescribe cheaper agents. Preliminary evidence suggests that use of the pathways minimizes treatment variation and may even reduce costly complications.40Nonetheless, payers approach cancer cost containment gingerly. One reason is the complexity of the disease. Poor performance status, past history of chemotherapy, or a specific genetic marker may render a patient eligible for a more expensive therapy. Moreover, in oncology, treatment selection depends heavily on patients’ preferences and requires trade-offs between efficacy and various toxicities. Policies that mandate or merely encourage the use of a particular drug when there is an alternative with a different toxicity profile can be criticized for reducing patients’ autonomy.Payers and pharmacy benefit managers have limited ability to affect the use and price of infused drugs for fee-for-service Medicare beneficiaries. However, they are well equipped to affect spending for the commercially insured and Medicare Advantage populations. Fundamentally, all of the cost management techniques discussed above—many of which were first used by pharmacy benefit managers in claims adjudicated through the pharmacy benefit—are equally applicable to claims adjudicated through the medical benefit. This is especially important in cancer, since infused chemotherapies make up the bulk of spending on cancer drugs.12Some policy makers might contend that Medicare regulations make cost management more difficult, especially in oncology.41 Under Medicare Part D regulations, there are six “protected classes” of drugs: anticonvulsants, antidepressants, antipsychotics, antiretrovirals, antineoplastics (cancer drugs), and immunosuppressants used to treat organ rejection.42 All drugs in a protected class must be covered by the Medicare Part D plan, and many states have similar requirements for commercially insured patients.41However, other forms of utilization management noted above can apply, as long as they are reviewed by a pharmacy and therapeutics committee that remains insulated from cost considerations. Nearly all pharmacy benefit managers rely on such committees for approval of all utilization management. Thus, short of excluding a drug, there are a wide range of management techniques available. Medicare policies often influence the commercial sector, but private payers are not bound to accept the Medicare framework and will continue to seek innovative ways to contain costs

Kết quả (Việt) 2:

Điều trị ung thư học, Một trường hợp đặc biệt
Một tập cuối cùng của các công cụ cho việc giảm chi phí thuốc đặc sản tập trung trên các tập hợp con của thuốc được sử dụng để điều trị ung thư. Chi tiêu cho thuốc ung thư tại Hoa Kỳ là thứ hai chỉ để chi tiêu cho các sản phẩm được thiết kế để ngăn chặn hoặc điều trị tim mạch disease.30 Các đường ống dẫn mạnh mẽ của các đại lý ung thư, gia tăng nhanh chóng trong việc sử dụng hóa trị liệu đắt tiền, và giá khởi động cao làm cho nó quan trọng để quản lý việc sử dụng các ung thư drugs.31 Thực tế là hạn chế chăm sóc cho bệnh nhân ung thư là nhạy cảm chính trị trong lịch sử đã gây ra đối tượng nộp để bước đi nhẹ nhàng trong khu vực này. Tuy nhiên, khi đối mặt với tăng trưởng chi tiêu cực, đối tượng nộp và quản lý lợi ích dược đã trở nên ngày càng sẵn sàng để thực hiện các công cụ quản lý tích cực. Tuy nhiên, kiểm soát chi phí trong ung thư ra nhiều thách thức độc đáo hơn về bản chất của các chẩn đoán. Gần 80 phần trăm của tất cả các phương pháp điều trị ung thư, và một tỷ lệ lớn hơn của các loại thuốc đắt tiền nhất, được mua và thanh toán tiền cho các tài khoản physicians.12 lề thuốc cho hơn 60 phần trăm doanh thu chuyên gia ung thư ', 32 và một loạt các giá ưu đãi đặc biệt tạo ra ngoan cố trong một "chi phí cộng với" hoàn system.33 xem xét ví dụ của bệnh ung thư phổi không phải tế bào nhỏ di căn, chi phí điều trị tương đương trên lâm sàng mà-và, do đó, các nhà cung cấp "lợi nhuận khác nhau ơ bởi một yếu tố của ba mươi ($ 200 mỗi tháng cho Paclitaxel và carboplatin hoặc một loại thuốc bạch kim dựa trên so với $ 6,000 mỗi tháng cho Pemetrexed và một loại thuốc platinum-based) 0,34 năng động này đã khiến nhiều đối tượng nộp để thử nghiệm với điều chỉnh để khuyến khích nhà cung cấp. Những thay đổi đó đã có nhiều hình thức, bao gồm cả lịch phí thay thế làm tăng các khoản thanh toán cho generics, 35 nhà khoa ung bướu với phí quản lý chăm sóc tăng cường, 36 tiết kiệm chia sẻ dựa trên lệ phí cho dịch vụ tiêu chuẩn, 37 và các khoản thanh toán kèm gắn với mức lợi nhuận của một định trước regimen.38,39 Trong một số trường hợp, kết quả đã được khá hứa hẹn. Tuy nhiên, tiết kiệm thông qua việc giảm sử dụng hóa trị liệu đã chứng minh khó nắm bắt. Ví dụ, Michigan Oncology Dự án thí Medical Home thay thế một phương pháp thanh toán dựa trên giá bán trung bình (ASP) với hoàn dựa trên chi phí mua thuốc cộng với một quản lý chăm sóc toàn cầu fee.36 Các dự án chứng minh tiết kiệm từ viện giảm và lần khám tại khoa cấp cứu. Như vậy đến nay, nó đã không được báo cáo về những thay đổi trong chi tiêu thuốc. Tương tự như vậy, UnitedHealthcare thực hiện một chương trình thí điểm loại trừ khả năng cung cấp dịch vụ "lợi nhuận trên mỗi loại thuốc, cung cấp thay vì thanh toán tiền một lần lên phía trước cho mỗi tập phim của chăm sóc cộng với thuốc bồi hoàn mà chi phí mua lại nhà cung cấp xấp xỉ '. Chương trình này tạo ra tiết kiệm toàn diện đáng kể nhờ giảm các biến chứng liên quan đến hóa trị. Đáng chú ý, tuy nhiên, chi tiêu thuốc tăng dưới system.39 thanh toán mới cơ chế kiểm soát Một chi phí bổ sung mà đã nhận được sự chú ý mặc dù đã có sự hấp thu của nó-hạn chế là việc sử dụng các con đường ung thư học chương trình. Các mô hình chính xác khác nhau tùy theo nhà cung cấp mà được thiết kế và bán các chương trình. Tuy nhiên, hầu hết các mô hình kết hợp một công cụ hỗ trợ quyết định bác sĩ đó vạch ra phác đồ điều trị có thể chấp nhận đối với từng tình trạng bệnh với một số ưu đãi về tài chính quy định các đại lý rẻ hơn. Bằng chứng sơ bộ cho thấy rằng việc sử dụng các con đường giảm thiểu biến đổi điều trị và thậm chí có thể làm giảm complications.40 tốn kém Tuy nhiên, đối tượng nộp tiếp cận ung thư chi phí ngăn chặn thận. Một lý do là sự phức tạp của bệnh. Tình trạng nghèo hiệu suất, lịch sử quá khứ của hóa trị, hoặc một gen đánh dấu cụ thể có thể làm cho một bệnh nhân hội đủ điều kiện cho một liệu pháp đắt tiền hơn. Hơn nữa, trong ung thư học, lựa chọn điều trị phụ thuộc rất nhiều vào sở thích của bệnh nhân và đòi hỏi phải có sự đánh đổi giữa hiệu quả và độc tính khác nhau. Chính sách rằng mệnh lệnh hoặc chỉ đơn thuần là khuyến khích việc sử dụng một loại thuốc đặc biệt khi có một sự thay thế với một độc tính khác nhau có thể bị chỉ trích vì làm giảm tính tự chủ của bệnh nhân. Đối tượng nộp và quản lý lợi ích dược đã có khả năng ảnh hưởng đến việc sử dụng và giá cả của các loại thuốc truyền cho phí hạn chế -cho-dịch vụ thụ hưởng Medicare. Tuy nhiên, chúng được trang bị tốt để ảnh hưởng đến chi tiêu cho quần thể thương mại được bảo hiểm và Medicare Advantage. Về cơ bản, tất cả các kỹ thuật quản lý chi phí thảo luận trên nhiều trong số đó lần đầu tiên được sử dụng bởi các nhà quản lý lợi ích dược trong tuyên bố xét xử thông qua các hiệu thuốc lợi ích là bằng nhau đối với khiếu nại xét xử thông qua các lợi ích y tế. Điều này đặc biệt quan trọng trong bệnh ung thư, vì pháp trị liệu hóa thiên phú, tạo nên số lượng lớn các chi tiêu về ung thư drugs.12 Một số nhà hoạch định chính sách có thể cho rằng các quy định quản lý chi phí Medicare làm cho khó khăn hơn, đặc biệt là trong oncology.41 Dưới Medicare Part D quy định, có sáu " lớp bảo vệ "của các loại thuốc: thuốc chống co giật, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc kháng virus, antineoplastics (thuốc trị ung thư), và ức chế miễn dịch dùng để điều trị cơ quan rejection.42 Tất cả các loại thuốc trong một lớp bảo vệ phải được bao phủ bởi các chương trình Medicare Phần D, và nhiều tiểu bang có tương tự yêu cầu đối với bảo hiểm thương mại patients.41 Tuy nhiên, các hình thức quản lý sử dụng đã nói ở trên có thể áp dụng, miễn là họ được xem xét bởi một ủy ban nhà thuốc và phương pháp điều trị mà vẫn được cách ly khỏi cân nhắc chi phí. Gần như tất cả các nhà quản lý lợi ích dược dựa vào các ủy ban chính của tất cả các quản lý sử dụng. Như vậy, ngắn trừ một loại thuốc, có một loạt các kỹ thuật quản lý có sẵn. Chính sách Medicare thường ảnh hưởng đến các lĩnh vực thương mại, nhưng đối tượng nộp tin không bị ràng buộc phải chấp nhận khuôn khổ Medicare và sẽ tiếp tục tìm kiếm những cách sáng tạo để có chi phí