Initially, laparoscopic surgery in

Initially, laparoscopic surgery in pregnancy was felt to be more dangerous and, in fact, was contraindicated. The reasons were many, including injuring the pregnant uterus, elevating the CO2 level in the fetus, and an increase in spontaneous abortion, to name just a few considerations. These concerns have proven to be false as surgical skills have increased, more experience has been gained, and the envelope has continued to be pushed with ever more elegant instrumentation. In fact, the laparoscope has made it possible to make a difficult diagnosis in pregnancy earlier, if one is comfortable with the use of this formidable tool.

PHYSIOLOGIC CHANGES IN PREGNANCY

The minute ventilation in pregnant women is 50% higher than that in nonpregnant women. This change results in a marked decrease in carbon dioxide in the arterial concentration, and a resulting mild respiratory alkalosis.1 The fetus has a mild respiratory acidosis in the normal state that may facilitate the delivery of oxygen. Many other changes in pregnancy occur including a normal mild anemia, increased cardiac output, increased heart rate, and an increased oxygen consumption that allows the mother and fetus to be adequately oxygenated. These changes are most remarkable, but must be considered when planning general anesthesia.

Often overlooked are the hematologic “abnormalities” in the pregnant patient. These changes include an increase in fibrinogen, factor VII, and factor XII, but a decrease in antithrombin III. All of these changes result in an increased risk of venous thromboembolism.2,3

In considering the acute abdomen in pregnancy, making the correct diagnosis is even more difficult. Nausea and vomiting are common. Leukocytosis is the norm. Low-grade fever, mild hypotension, and anorexia are common. In addition, the gravid uterus is well known to push the abdominal contents cephalad, altering landmarks by displacing organs and possibly inhibiting the migration of the omentum.1,4 Clearly, these changes can alter the clinical picture. The gravid uterus often causes a decrease in gastric motility and an increase in the risk of gastroesophageal reflux disease, including aspiration (Mendelson’s syndrome),5 a life-threatening issue feared by anesthesiologists and obstetricians alike, remaining to this day the number one cause of maternal death.

ABDOMINAL SURGERY IN PREGNANCY

The incidence of pelvic pain requiring surgery ranges from approximately 1:440 to 1:1300.6 The incidence of surgery during pregnancies is approximately 0.75%.6 One in 600 pregnancies are complicated by the presence of adnexal masses.7 There are multiple concerns in abdominal operations in pregnancy, because the life of the mother and fetus must be considered. Earlier studies have shown that abdominal surgery in the first trimester is associated with a higher (12%) rate of spontaneous abortions, which is reduced to zero in the third trimester. Abdominal pregnancy increases the rate of preterm labor: in the second trimester, it is 8% but it increases to 30% to 40% during the third trimester.3,8

Mazze and Kallen6 reported a large study of adverse outcomes of nonobstetrical operations during pregnancy, obtaining data from 3 Swedish Health Care registries in which 5405 operative cases were evaluated, 16.1% of which were laparoscopic. This sentinel report noted that no increase occurred in stillbirths or congenital anomalies in the pregnant patient who underwent an operation, even when the operation was performed in the first trimester. They showed an increase in low birth weight infants from intrauterine growth restriction and premature delivery and infants who died within the first 7 days of delivery compared with women who had not undergone an operation. The crux of their article was that there was no increase in adverse outcomes between the laparoscopic group compared with the open surgical procedure group.

Appendicitis is the most common general surgical condition during pregnancy.9 Approximately 0.05% to 0.1% of pregnant women will have acute appendicitis evenly distributed in all trimesters.2,4 Compared with nonpregnant patients, there is a high negative appendicitis rate. There is a 35% to 55% negative appendicitis rate compared with a 10% negative appendicitis rate in the nonpregnant patient.10,11

Clearly, the presence of leukocytosis, nausea, vomiting, and abdominal pain make the diagnosis of acute appendicitis, biliary disease, and the adnexal mass more difficult in pregnancy.8 The rate of fetal loss in uncomplicated appendicitis is only 1.5% compared with fetal loss as high as 35% with perforated appendicitis. More importantly, a delay in diagnosis of appendicitis leads to a 10% to 15% perforation rate, which leads to increases in fetal mortality as high as 35% and a premature delivery rate of 40% in all trimesters. These effects of delay have remained the same since being initially reported in 1905.12 It is recommended that a pregnant patient with acute appendicitis be treated as a nonpregnant patient with rapid resuscitation with intravenous fluids, antibiotics, and prompt surgical treatment.

Gallstones are also common in pregnancy and are found in 12% of all pregnancies. It is estimated that 4.5% to 12% of pregnant women will have asymptomatic cholelithiasis, whereas 0.05% of pregnant women will experience symptomatic cholelithiasis. This is 30% to 40% higher than that in the general population.13 Forty percent of those who have symptoms will require surgical intervention, with 3 to 8 out of 10,000 pregnant women requiring a cholecystectomy.2,11,14 Clearly, pregnancy predisposes women to biliary disease with an increase in risk of gallstone disease, because of a secretion of cholesterol compared with bile acids, and increased secretions of phospholipids15 as well as an increase in gallbladder size during fasting, higher volume emptying, and an increased saturation of bile with cholesterol. All of these changes plus a decrease in the circulating pool of bile salt also contribute to the large number of pregnant women with cholelithiasis.3

Delay in treatment of biliary disease can be life threatening to both mother and fetus. The rate of spontaneous abortion is 5% in uncomplicated cholecystectomies and as high as 60% in gallstone pancreatitis.4 There is approximately a 12% risk of spontaneous abortion with nonoperative management of symptomatic cholelithiasis during the first trimester.14,15 However, nonoperative management of symptomatic cholelithiasis increases the risk of gallstone pancreatitis to 13%,11 and gallstone pancreatitis increases maternal mortality to 15% and fetal mortality to 60%.2,3

The initial management of symptomatic cholelithiasis is conservative: (1) restrict oral intake (GI rest), (2) rehydrate with intravenous fluids, (3) manage pain, and (4) initiate antibiotic therapy if needed.3,14,15 Often (70%) patients treated conservatively will relapse, and 90% will require hospitalization. The risk of relapse is greatest in the first trimester at 92%, 64% in the second trimester, and 44% in the third trimester.3 Muench et al13 found that of those patients diagnosed with biliary disease who were treated nonoperatively, 12% had spontaneous abortions and 30% failed medical management, culminating in a cholecystectomy. Thus, indications for surgery in the pregnant patient are failed medical management, acute cholecystitis, obstructive jaundice, gallstone pancreatitis, and peritonitis.14,15 The same indication for intraoperative cholangiography exists for the pregnant patient and includes a total bilirubin ≥1.5ng/dL, a dilated common bile duct ≥8mm, and the presence of gallstone pancreatitis.4

There is a growing body of evidence that laparoscopy for gynecologic indications can be performed safely during pregnancy.3,16-19 We have recently compared the management of pregnant patients with symptomatic abdominal pain managed with laparoscopic surgery with those managed with laparotomy.20 More and more gynecologic surgery is being accomplished via laparoscopic techniques, requiring similar basic cautions and techniques as well as surgeons skilled in advanced laparoscopic surgery and techniques modified for the pregnant patient.

TECHNIQUES

The landmark survey by Reedy et al17,18 of 413 laparoscopic procedures performed during pregnancy for general surgical and gynecological indications appeared to result in no higher fetal or maternal complications than those in a population undergoing laparotomy, or the complications were associated with the laparoscopic procedure itself. Nongynecologic laparoscopic procedures have been reported far more than gynecologic procedures have, with cholecystectomy being the most commonly reported. A fetal loss of 10% to 25% and a preterm delivery rate of approximately 20% have been reported,6,14,17 but these data are associated with laparotomy.

Adherence to several technical aspects is important when laparoscopy is performed during pregnancy. Clearly, safe laparoscopic access is paramount, and we feel that the open (Hasson) technique is appropriate. Modification of trocar sites must be individualized but must be anticipated once access is initially obtained to ensure an effective procedure with minimal, if any, uterine manipulation; the location of these trocars in relation to the enlarged uterus is a key to success. Smaller trocars, diameters down to 2-mm, are used. In addition, 3-mm laparoscopes superior to the umbilicus were used in our study (on uteri that were at or above the umbilicus). Minimizing CO2 insufflation to maximize both cardiac output, maternal hepatic flow, and to minimize fetal acidosis is best accomplished by keeping intraperitoneal pressures

Kết quả (Việt) 1:

Ban đầu, các phẫu thuật nội soi trong thai kỳ đã cảm nhận được nguy hiểm hơn và, trong thực tế, được chỉ định. Những lý do đã nhiều người, bao gồm cả làm thương tử cung mang thai, nâng mức CO2 trong bào thai, và sự gia tăng trong spontaneous phá thai, để đặt tên chỉ là một vài cân nhắc. Những mối quan tâm đã chứng minh là sai lầm như phẫu thuật kỹ năng đã tăng lên, nhiều kinh nghiệm đã được thu được, và phong bì đã tiếp tục được đẩy với thiết bị đo đạc trang nhã hơn bao giờ hết. Trong thực tế, laparoscope đã làm cho nó có thể thực hiện một chẩn đoán khó khăn trong thai kỳ trước đó, nếu một là cảm thấy thoải mái với việc sử dụng các công cụ ghê gớm này.PHYSIOLOGIC THAY ĐỔI TRONG THAI KỲThông gió phút ở phụ nữ mang thai là 50% cao hơn ở phụ nữ nonpregnant. Này thay đổi kết quả trong một đánh dấu giảm lượng khí carbon dioxide trong nồng độ động mạch, và một kết quả nhẹ hô hấp alkalosis.1 thai nhi đã toan hô hấp nhẹ trong trạng thái bình thường có thể tạo thuận lợi cho việc cung cấp oxy. Nhiều thay đổi khác trong mang thai xảy ra trong đó có một thiếu máu nhẹ bình thường, tăng sản lượng tim, tăng nhịp tim, và một tiêu thụ tăng oxy cho phép các bà mẹ và thai nhi để được đầy đủ ôxy. Những thay đổi này là đáng chú ý nhất, nhưng phải được xem xét khi lập kế hoạch mê.Thường bị bỏ qua là bất thường"máu" trong bệnh nhân mang thai. Những thay đổi này bao gồm sự gia tăng trong fibrinogen, yếu tố VII, và yếu tố XII, nhưng một sự giảm xuống trong antithrombin III. Tất cả những thay đổi này dẫn đến tăng nguy cơ của tĩnh mạch thromboembolism.2,3 Trong xem xét bụng cấp tính trong thai kỳ, làm cho việc chẩn đoán chính xác là khó khăn hơn. Buồn nôn và nôn mửa là phổ biến. Leukocytosis là chuẩn. Sốt cấp thấp, hạ huyết áp nhẹ và chán ăn là phổ biến. Ngoài ra, tử cung sáng là nổi tiếng để đẩy nội dung bụng cephalad, thay đổi các địa danh bằng cách thay thế cơ quan và có thể ức chế sự di cư của omentum.1,4 rõ ràng, những thay đổi này có thể thay đổi hình ảnh lâm sàng. Tử cung sáng thường gây ra một sự sụt giảm trong dạ dày motility và tăng nguy cơ của bệnh trào ngược dạ dày, bao gồm cả đường hô hấp (hội chứng của Mendelson), 5 một đe dọa cuộc sống vấn đề lo ngại bởi anesthesiologists và bệnh như nhau, còn lại đến ngày nay nguyên quán của bà mẹ cái chết.PHẪU THUẬT BỤNG TRONG THAI KỲ Tỷ lệ đau vùng chậu đòi hỏi phải phẫu thuật dao động từ khoảng 1:440 để 1:1300.6 tỷ lệ phẫu thuật trong thời gian mang thai là khoảng 0,75%.6 một trong 600 mang thai phức tạp bởi sự hiện diện của adnexal masses.7 có những mối quan tâm nhiều trong bụng hoạt động trong thai kỳ, bởi vì cuộc sống của mẹ và thai nhi phải được xem xét. Các nghiên cứu trước đó đã chỉ ra rằng các phẫu thuật bụng trong tam cá nguyệt đầu tiên được kết hợp với cao (12%) tốc độ spontaneous phá thai, mà là giảm số không trong tam cá nguyệt thứ ba. Bụng mang thai làm tăng tỷ lệ non lao động: trong tam cá nguyệt thứ hai, nó là 8% nhưng nó tăng lên đến 30%-40% trong thời gian trimester.3,8 thứ ba Mazze và Kallen6 báo cáo một nghiên cứu lớn trong các kết quả bất lợi của nonobstetrical hoạt động trong khi mang thai, việc thu thập dữ liệu từ 3 cơ quan đăng ký chăm sóc sức khỏe Thụy Điển trong những trường hợp tác 5405 được đánh giá, 16,1% trong đó đã được nội soi. Báo cáo sentinel này lưu ý rằng không có tăng xảy ra ở stillbirths hoặc bất thường bẩm sinh trong mang thai bệnh nhân trải qua một hoạt động, ngay cả khi các hoạt động được thực hiện trong tam cá nguyệt đầu tiên. Họ đã cho thấy sự gia tăng ở trẻ sơ sinh trọng lượng sinh thấp từ hạn chế sự phát triển trong tử cung và giao hàng sớm và trẻ sơ sinh chết trong vòng 7 ngày đầu tiên của giao hàng so với phụ nữ đã không trải qua phẫu thuật. Điểm then chốt của bài viết của mình là đã không có sự gia tăng trong các kết quả bất lợi giữa nhóm nội soi so với nhóm mở thủ tục phẫu thuật.Viêm ruột thừa là tình trạng phẫu thuật chung phổ biến nhất trong pregnancy.9 khoảng 0,05% đến 0,1% phụ nữ mang thai sẽ có viêm ruột thừa cấp tính phân bố đều trong tất cả trimesters.2,4 Compared với nonpregnant bệnh nhân, có một tỷ lệ cao viêm ruột thừa tiêu cực. Đó là một tỷ lệ viêm ruột thừa phủ định 35% đến 55% so với một tỷ lệ 10% tiêu cực viêm ruột thừa trong nonpregnant patient.10,11Rõ ràng, sự hiện diện của leukocytosis, buồn nôn, ói mửa và đau bụng làm cho việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính, mật bệnh, và khối lượng adnexal khó khăn hơn trong pregnancy.8 lệ thiệt hại thai nhi trong không biến chứng viêm ruột thừa là chỉ 1,5% so với thai nhi mất cao tới 35% với viêm ruột thừa đục lỗ. Quan trọng hơn, một sự chậm trễ trong chẩn đoán viêm ruột thừa dẫn đến độ 10% đến 15% thủng, dẫn đến tăng trong bào thai tỷ lệ tử vong cao tới 35% và một tỷ lệ giao hàng sớm 40% trong tất cả các tam cá nguyệt. Những tác dụng của sự chậm trễ có vẫn như nhau kể từ Ban đầu được báo cáo trong 1905.12 đó khuyến cáo rằng một bệnh nhân mang thai bị viêm ruột thừa cấp tính được coi là một bệnh nhân nonpregnant với nhanh chóng hồi sức với tiêm tĩnh mạch chất lỏng, thuốc kháng sinh, và điều trị phẫu thuật kịp thời.Sỏi mật cũng phổ biến trong thai kỳ và được tìm thấy trong 12% của tất cả mang thai. Nó ước tính rằng 4,5% đến 12% phụ nữ mang thai sẽ có không có triệu chứng cholelithiasis, trong khi 0,05% phụ nữ mang thai sẽ kinh nghiệm có triệu chứng cholelithiasis. Đây là 30% đến 40% cao hơn trong population.13 chung bốn mươi phần trăm của những người có triệu chứng cần can thiệp phẫu thuật, với 3-8 trong số 10.000 phụ nữ mang thai cần một cholecystectomy.2,11,14 rõ ràng, mang thai predisposes phụ nữ để mật bệnh với sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh sỏi mật, vì một bài tiết cholesterol so với axít mật , và tăng tiết của phospholipids15 và sự gia tăng kích thước túi mật trong thời gian nhịn ăn, cao khối lượng đổ, và một gia tăng độ bão hòa của mật với cholesterol. Tất cả những thay đổi này cộng với giảm trời lưu hành mật muối cũng đóng góp cho nhiều phụ nữ mang thai với cholelithiasis.3Sự chậm trễ trong điều trị mật bệnh có thể là cuộc sống đe dọa cho cả mẹ và thai nhi. Tốc độ spontaneous phá thai là 5% trong cholecystectomies không biến chứng và cao như 60% trong sỏi mật pancreatitis.4 có là khoảng một 12% nguy cơ phá thai spontaneous với nonoperative quản lý của triệu chứng cholelithiasis trong thời gian đầu tiên trimester.14,15 Tuy nhiên, nonoperative quản lý của triệu chứng cholelithiasis làm tăng nguy cơ của sỏi mật viêm tụy 13%, 11 và sỏi mật viêm tụy tăng tử vong mẹ đến 15% và tỷ lệ tử vong thai nhi 60% .2,3 Quản lý ban đầu của cholelithiasis triệu chứng là bảo thủ: (1) hạn chế uống lượng (GI còn lại), (2) rehydrate với tiêm tĩnh mạch chất lỏng, (3) quản lý đau, và (4) bắt đầu điều trị kháng sinh nếu needed.3,14,15 thường (70%) bệnh nhân điều trị conservatively sẽ tái phát, và 90% sẽ đòi hỏi phải nhập viện. Nguy cơ tái phát là lớn nhất trong tam cá nguyệt đầu tiên tại 92%, 64% trong tam cá nguyệt thứ hai, và 44% trong thứ ba trimester.3 Muench et al13 tìm thấy rằng những bệnh nhân được chẩn đoán với mật bệnh đã điều trị nonoperatively, 12% đã phá thai spontaneous và 30% không quản lý y tế, lên tới đỉnh điểm trong một cholecystectomy. Vì vậy, chỉ cho phẫu thuật ở bệnh nhân có thai đều không thành công quản lý y tế, cấp tính viêm túi mật, vàng da tắc nghẽn, viêm tụy sỏi mật, và peritonitis.14,15 những dấu hiệu tương tự cho intraoperative cholangiography tồn tại cho bệnh nhân mang thai và bao gồm một ≥1.5ng bilirubin tất cả / dL, một ≥8mm ống mật giãn nở và sự hiện diện của sỏi mật pancreatitis.4Có là một cơ thể ngày càng tăng của chứng cứ rằng phương cho phụ khoa chỉ dẫn có thể được thực hiện một cách an toàn trong pregnancy.3,16-19 chúng tôi mới có so với quản lý của bệnh nhân mang thai với có triệu chứng đau bụng quản lý với phẫu thuật nội soi với những người quản lý với laparotomy.20 càng nhiều phụ khoa phẫu thuật đang được thực hiện thông qua kỹ thuật nội soi ổ bụng, đòi hỏi phải cẩn trọng cơ bản tương tự và kỹ thuật cũng như các bác sĩ phẫu thuật có tay nghề cao trong nâng cao phẫu thuật nội soi và kỹ thuật cải tiến để bệnh nhân mang thai.KỸ THUẬTCác mốc cuộc khảo sát bởi Reedy et al17, 18 trên tổng 413 thủ tục nội soi thực hiện trong khi mang thai cho tổng phẫu thuật và phụ khoa chỉ dẫn xuất hiện để dẫn đến không có biến chứng thai hoặc bà mẹ cao hơn so với những người trong một dân số đang được laparotomy, hoặc các biến chứng được kết hợp với các thủ tục nội soi chính nó. Thủ tục nội soi Nongynecologic đã được báo cáo đến nay nhiều hơn phụ khoa thủ tục có, với cholecystectomy là báo cáo phổ biến nhất. Một mất mát thai nhi từ 10% đến 25% và một tỷ lệ giao hàng non xấp xỉ 20% đã được báo cáo, 6, 14, 17, nhưng các dữ liệu được kết hợp với laparotomy.Tuân thủ một số khía cạnh kỹ thuật là quan trọng khi phương được thực hiện trong khi mang thai. Rõ ràng, truy cập nội soi an toàn là tối quan trọng, và chúng tôi cảm thấy rằng kỹ thuật (Hasson) mở là thích hợp. Sửa đổi các trocar trang web phải được cá nhân, nhưng phải được dự đoán một khi truy cập ban đầu được thu được để đảm bảo một thủ tục có hiệu quả với tối thiểu, nếu có, thao tác tử cung; vị trí của các trocars liên quan đến tử cung mở rộng là một chìa khóa để thành công. Trocars nhỏ, đường kính xuống 2-mm, được sử dụng. Ngoài ra, 3-mm laparoscopes cấp trên rốn đã được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi (trên uteri đã tại hoặc cao hơn rốn). Giảm thiểu CO2 insufflation để tối đa hóa cả hai đầu ra tim, bà mẹ dòng chảy gan, và để giảm thiểu thai nhi toan tốt nhất thực hiện bằng cách giữ áp lực lượng < 12mm Hg.19,21 giao tiếp với bác sĩ gây mê của bệnh nhân O2 và CO2 trạng thái phải là thói quen. Để giảm thiểu nguy cơ của tĩnh mạch ứ, một nên sử dụng thiết bị tuần tự nén dưới đầu gối và giữ cho bệnh nhân ra khỏi supin tinh khiết

Kết quả (Việt) 2:

Ban đầu, phẫu thuật nội soi trong thai kỳ đã được cảm nhận là nguy hiểm hơn, và trong thực tế, đã được chỉ định. Những lý do rất nhiều, bao gồm cả thương tử cung mang thai, nâng cao trình độ CO2 trong bào thai, và sự gia tăng sẩy thai tự nhiên, đó chỉ là một vài cân nhắc. Những lo ngại này đã được chứng minh là sai lầm như các kỹ năng phẫu thuật đã tăng lên, nhiều kinh nghiệm đã đạt được, và phong bì đã tiếp tục được đẩy với thiết bị đo đạc bao giờ thanh lịch hơn. Trong thực tế, nội soi đã làm cho nó có thể làm cho một chẩn đoán khó khăn trong thời kỳ mang thai trước đó, nếu một người là cảm thấy thoải mái với việc sử dụng các công cụ ghê gớm này. thay đổi sinh lý trong thai kỳ Các thông khí phút ở phụ nữ mang thai cao hơn ở phụ nữ không mang thai 50%. Sự thay đổi này dẫn đến sự sụt giảm đáng kể lượng khí carbon dioxide trong nồng độ động mạch, và hô hấp nhẹ quả alkalosis.1 Thai nhi có nhiễm toan hô hấp nhẹ trong trạng thái bình thường mà có thể tạo thuận lợi cho việc phân phối của oxy. Nhiều thay đổi khác trong thời kỳ mang thai xảy ra trong đó có một thiếu máu bình thường nhẹ, tăng cung lượng tim, tăng nhịp tim, và mức tiêu thụ ôxy tăng lên cho phép các bà mẹ và thai nhi để được oxy đầy đủ. Những thay đổi đáng chú ý nhất, nhưng phải được xem xét khi lập kế hoạch gây mê toàn thân. Thường bị bỏ qua là huyết học "bất thường" trong các bệnh nhân mang thai. Những thay đổi này bao gồm tăng fibrinogen, yếu tố VII, và yếu tố XII, nhưng giảm antithrombin III. Tất cả những thay đổi này dẫn đến tăng nguy cơ thromboembolism.2,3 tĩnh mạch Trong việc xem xét bụng cấp tính trong thai kỳ, làm cho việc chẩn đoán chính xác thậm chí còn khó khăn hơn. Buồn nôn và ói mửa là phổ biến. Tăng bạch cầu là mức. Sốt cấp thấp, hạ huyết áp nhẹ, chán ăn là phổ biến. Ngoài ra, tử cung mang trứng được biết để đẩy các nội dung bụng cephalad, thay đổi mốc bằng cách thay bộ phận cơ thể và có thể ức chế sự di cư của các omentum.1,4 Rõ ràng, những thay đổi này có thể làm thay đổi hình ảnh lâm sàng. Tử cung mang trứng thường gây giảm nhu động dạ dày và tăng nguy cơ của bệnh trào ngược dạ dày thực quản, bao gồm hút (hội chứng Mendelson của), 5 một vấn đề đe dọa đáng sợ đối với gây mê và bác sĩ sản khoa như nhau, còn lại cho đến ngày nay nguyên nhân số một của chết mẹ. PHẪU THUẬT BỤNG IN THAI Tỷ lệ đau vùng chậu cần phẫu thuật dao động từ khoảng 1: 440 đến 1: 1300,6 Tỷ lệ phẫu thuật trong thời gian mang thai là khoảng 0,75% .6 Một trong 600 thai rất phức tạp bởi sự hiện diện của các phần phụ masses.7 Có nhiều mối quan tâm trong các hoạt động bụng trong thai kỳ, vì cuộc sống của người mẹ và thai nhi phải được xem xét. Nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng phẫu thuật ổ bụng trong tam cá nguyệt đầu tiên được kết hợp với một cao hơn (12%) tỷ lệ phá thai tự phát, được giảm xuống bằng không trong tam cá nguyệt thứ ba. Mang thai bụng làm tăng tỷ lệ sinh non: trong tam cá nguyệt thứ hai, đó là 8%, nhưng nó làm tăng tới 30% lên 40% trong trimester.3,8 thứ ba Mazze và Kallen6 báo cáo một nghiên cứu lớn về kết quả bất lợi của các hoạt động nonobstetrical trong khi mang thai , lấy dữ liệu từ 3 đăng ký Thụy Điển Chăm sóc sức khỏe, trong đó 5405 ca phẫu thuật được đánh giá, 16,1% trong số đó là phẫu thuật nội soi. Báo cáo trọng điểm này ghi nhận rằng không có sự gia tăng xảy ra trong thai chết lưu hoặc dị tật bẩm sinh ở các bệnh nhân mang thai người đã trải qua một hoạt động, ngay cả khi các hoạt động được thực hiện trong ba tháng đầu tiên. Họ đã cho thấy một sự gia tăng ở trẻ nhẹ cân chậm tăng trưởng trong tử cung và sinh non và trẻ sơ sinh chết trong vòng 7 ngày đầu tiên giao hàng so với những phụ nữ không trải qua phẫu thuật. Điểm mấu chốt của bài báo của họ là không có sự tăng kết cục xấu giữa các nhóm nội soi so với nhóm thủ tục phẫu thuật mở. Viêm ruột thừa là điều kiện phẫu thuật nói chung chung nhất trong pregnancy.9 Khoảng 0,05% đến 0,1% phụ nữ mang thai sẽ có cấp tính viêm ruột thừa phân bố đều trong tất cả các trimesters.2,4 So với các bệnh nhân không có thai, có một tỷ lệ viêm ruột thừa âm tính cao. Có một tỷ lệ viêm ruột thừa âm tính 35% đến 55% so với tỷ lệ 10% âm tính viêm ruột thừa trong patient.10,11 không mang thai Rõ ràng, sự hiện diện của bạch cầu, buồn nôn, nôn, đau bụng làm cho việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính, bệnh đường mật và khối lượng phần phụ khó khăn hơn trong pregnancy.8 Tỷ lệ sẩy thai trong viêm ruột thừa không biến chứng là chỉ có 1,5% so với sẩy thai cao nhất là 35% với viêm ruột thừa thủng. Quan trọng hơn, một sự chậm trễ trong chẩn đoán viêm ruột thừa dẫn đến 10% đến 15% tỷ lệ thủng, dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong của thai nhi như cao nhất là 35% và tỷ lệ sinh non 40% trong tất cả các tam cá nguyệt. Những ảnh hưởng của sự chậm trễ đã không thay đổi kể từ khi được báo cáo ban đầu ở 1905,12 Đó là khuyến cáo rằng một bệnh nhân mang thai với viêm ruột thừa cấp tính được điều trị như một bệnh nhân không mang thai với hồi sức nhanh chóng với dịch truyền tĩnh mạch, thuốc kháng sinh, và điều trị phẫu thuật ngay. Sỏi mật cũng rất phổ biến trong thai kỳ và được tìm thấy trong 12% của tất cả các lần mang thai. Người ta ước tính rằng 4,5% đến 12% phụ nữ mang thai sẽ có sỏi mật không có triệu chứng, trong khi 0,05% phụ nữ mang thai sẽ được trải nghiệm sỏi mật có triệu chứng. Đây là cao hơn 30% đến 40% so với ở chung population.13 Bốn mươi phần trăm những người có các triệu chứng sẽ cần can thiệp phẫu thuật, với 3-8 trong số 10.000 phụ nữ mang thai cần một cholecystectomy.2,11,14 Rõ ràng, predisposes thai phụ nữ đến bệnh đường mật với sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh sỏi mật, vì một bài tiết cholesterol so với các axit mật và tăng bài tiết của phospholipids15 cũng như sự gia tăng kích thước túi mật trong quá trình nhịn ăn, khối lượng cao hơn đổ, và một độ bão hòa tăng của mật với cholesterol. Tất cả những thay đổi này cộng với sự sụt giảm trong bể tuần hoàn của muối mật cũng góp phần vào số lượng lớn các phụ nữ mang thai với cholelithiasis.3 Chậm trễ trong việc điều trị các bệnh đường mật có thể đe dọa cuộc sống cho cả mẹ và thai nhi. Tỷ lệ sẩy thai tự nhiên là 5% trong cholecystectomies không biến chứng và cao như 60% trong sỏi mật pancreatitis.4 Có khoảng một nguy cơ 12% sẩy thai tự nhiên không phẫu thuật với quản lý của sỏi mật có triệu chứng trong trimester.14,15 đầu tiên Tuy nhiên, quản lý không phẫu thuật của sỏi mật có triệu chứng làm tăng nguy cơ sỏi mật tụy đến 13%, tỷ lệ tử vong 11 và sỏi mật tụy tăng mẹ đến 15% và tỷ lệ tử vong của thai nhi đến 60% .2,3 trí ban đầu của triệu chứng sỏi mật là bảo thủ: (1) hạn chế ăn uống (GI phần còn lại), (2) tái hydrate hóa với dịch truyền tĩnh mạch, (3) quản lý đau, và (4) bắt đầu điều trị kháng sinh nếu thường 70%) bệnh nhân (needed.3,14,15 điều trị thận sẽ bị tái phát, và 90% sẽ phải nhập viện. Nguy cơ tái phát là lớn nhất trong ba tháng đầu tiên là 92%, 64% trong tam cá nguyệt thứ hai, và 44% trong trimester.3 thứ ba Muench et al13 thấy trong số những bệnh nhân được chẩn đoán với bệnh đường mật và được điều trị nonoperatively, 12% có sẩy thai và 30% thất bại quản lý y tế, đỉnh điểm là cắt bỏ túi mật. Quản lý do đó, chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân có thai được không y tế, viêm túi mật cấp, vàng da tắc mật, sỏi mật viêm tụy, và peritonitis.14,15 Các chỉ báo giống nhau cho cholangiography mổ tồn tại đối với các bệnh nhân có thai và bao gồm một bilirubin ≥1.5ng tổng số / dL , một ống mật chủ ≥8mm giãn ra, và sự hiện diện của sỏi mật pancreatitis.4 Có một cơ thể đang phát triển của bằng chứng cho thấy phẫu thuật nội soi cho những chỉ phụ khoa có thể được thực hiện một cách an toàn trong quá trình pregnancy.3,16-19 Chúng tôi gần đây đã so sánh sự quản lý của bệnh nhân mang thai với triệu chứng đau bụng được quản lý bằng phẫu thuật nội soi với những người quản lý với laparotomy.20 phẫu thuật phụ khoa khác và nhiều hơn nữa đang được thực hiện thông qua các kỹ thuật phẫu thuật nội soi, đòi hỏi cơ bản cảnh báo tương tự và kỹ thuật cũng như các bác sĩ phẫu thuật có tay nghề cao trong phẫu thuật nội soi tiên tiến và kỹ thuật sửa đổi cho các bệnh nhân đang mang thai. KỸ THUẬT Khảo sát mốc bởi Reedy et al17,18 413 thủ tục nội soi thực hiện trong thời kỳ mang thai để chung chỉ phẫu thuật phụ khoa và xuất hiện để dẫn đến không có biến chứng thai hoặc bà mẹ cao hơn so với những người trong một dân trải qua mở bụng, hoặc các biến chứng có liên quan đến các thủ tục nội soi chính nó. Thủ tục nội soi Nongynecologic đã được báo cáo nhiều hơn so với thủ tục phụ khoa có, với cắt bỏ túi mật là thường gặp nhất. Một sẩy thai từ 10% đến 25% và tỷ lệ sinh non khoảng 20% đã được báo cáo, 6,14,17 nhưng những dữ liệu được kết hợp với mở bụng. Việc tuân thủ một số khía cạnh kỹ thuật là quan trọng khi nội soi được thực hiện trong thời gian mang thai. Rõ ràng, truy cập nội soi an toàn là tối quan trọng, và chúng tôi cảm thấy rằng mở (Hasson) kỹ thuật thích hợp. Việc sửa đổi các trang web trocar phải được cá nhân, nhưng phải được dự đoán một lần truy cập ban đầu thu được để đảm bảo một quy trình hiệu quả với tối thiểu, nếu có, thao tác tử cung; vị trí của các trocar liên quan đến tử cung mở rộng là một chìa khóa để thành công. Trocar nhỏ, đường kính xuống đến 2 mm, được sử dụng. Ngoài ra, laparoscopes 3 mm cao đến rốn đã được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi (vào tử cung mà là tại hoặc trên rốn). Giảm thiểu bơm CO2 tối đa hóa cả lượng tim, lưu lượng gan của mẹ, và để giảm thiểu toan của thai nhi được tốt nhất thực hiện bằng cách giữ cho áp suất trong phúc mạc <12mm Hg.19,21 Truyền thông với các bác sĩ gây mê cho O2 và CO2 tình trạng của bệnh nhân nên được thường xuyên. Để giảm thiểu nguy cơ ứ tĩnh mạch, nên sử dụng các thiết bị nén tuần tự bên dưới đầu gối và giữ cho bệnh nhân ra khỏi supin tinh khiết