Name as in NRIC/PassportNRIC / Pass

Name as in NRIC/Passport
NRIC / Passport No
Contact No.
Birth Date/Age
Position Applied For










MEDICAL INFORMATION
Please Circle
Yes or No
Within the last 5 years, have you been treated for, sought advice on, or had symptoms relating to any of the following conditions?

(If the answer is Yes to any of the following, please underline the medical condition and complete the relevant questionnaire where is indicated. For all other medical conditions, please provide details in the table on the following page.)
1. EAR/NOSE/EYE/THOAT
a Disorder of the ear (Hearing loss, Noise induced Deafness )
YES
NO
b Eye, (Color Blind, other complication }
YES
NO
c Nose (Sensitive, Allergic problems)
YES
NO
d Throat -Speech problems, Persistent Coughing
YES
NO
2. RESPIRATORY SYSTEM
a Any breathing complaints Chest pain or pre history of respiratory problem, Asthma, Allergic conditions
YES
NO
3. HEART/LUNG/CIRCULATORY SYSTEM
a Any High or low blood pressure, heart condition, breathlessness, abnormal heart rate, rheumatic fever or circulatory /respiratory disorder, heart Attack
YES
NO
b Have you ever been treated for TB before ?
YES
NO
4. GASTRO-INTESTINAL SYSTEM
a Any indigestion, gastric or bowel disorder and complication?
YES
NO
5. URINARY SYSTEM
a Any Urine complication or disorder .Eg Urinary Tract Infection
YES
NO
6. ABDOMINAL SYSTEM
a Complication or disorder from jaundice, hepatitis of any form or any disease or disorder of the gallbladder, pancreas or liver?
YES
NO
7. ENDOCRINE SYSTEM
a Diabetes, thyroid disorders or any other endocrine disorders?
YES
NO
b Any Liver, Kidney, Pancreas, Gall Bladder Disorder ?
YES
NO
8. BLOOD SYSTEM
a Hepatitis B & C, Anaemia, thalassaemia, haemophilia or any other disease or disorder of the blood?
YES
NO
9. CENTRAL NERVOUS SYSTEM
a Disease of the brain or nervous system, stroke, epilepsy, paralysis, weakness of a limb or prolong headache?
YES
NO






MEDICAL INFORMATION
Please Circle
Yes or No
10. MUSCULO-SKELETAL SYSTEM
a Back or neck pain or strain, spinal condition, slipped disc, gout, arthritis, bone fracture, joint injury eg knee, elbow, wrist, shoulder, hallux valgus (hammer toes) or any symptoms of a muscle disorder?
YES
NO
11. PSYCHOLOGICAL SYSTEM
a Mental Health, depression, anxiety, nervous condition, stress, post traumatic stress disorder, behavioural problem, alchohol , drug addiction, psychiatric disorders?
YES
NO
12. SKIN
a Psoriasis, eczema, dermatitis, acne or any other skin condition?
YES
NO
13. HIV
a HIV, AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), related condition or any positive blood test for the HIV ?
YES
NO
14. LIFE STYLE / PRE HISTORIC SURGERIES AND CLAIMS
a Have you ever used any habit forming drugs or narcotics or alcohol excessively or treated for alcoholism or drug habits?
YES
NO
b Any other health disorder, ailment, impairment, injury or accident, condition (s), medical investigations or hospital treatments not mentioned above?
YES
NO
c Have you perform any pre-employment / annual check-up/ health screening before?


Date __________________ Findings __________________________
YES
NO
d Have you engaged in any hazardous activities, sports or pastimes?
If so, please provide details ______________________________________________________________________
YES
NO
e Are you currently taking any medication or receiving any form of treatment?

Other than for those medical conditions already mentioned above, have you been admitted to hospital for treatment or observation or undergo any surgical procedure in the last 5 years?
YES

YES


NO

NO


f Is there any family history of hereditary disorders?
YES
NO
g Any blackouts, disabling giddiness, fainting attacks, or epilepsy?
YES
NO
h Have you ever stopped working because of ill health?
YES
NO
** FOR FEMALE ONLY
a. Have you been to a doctor for a “breast check-up” or been advised to have an x-ray (mammogram), biopsy or operation of the breast?
YES
NO
b. Are you currently pregnant? If so, how many months___________? (to ensure both you and your baby health’s are guarded
YES
NO
c. Have you ever suffered from or been treated for any disease for female organs (uterus, ovary, fallopian tube, cervix, etc) including abnormal Pap smear and irregular menses?
YES
NO

If you answered “YES” to any of the above questions, please provide details or copies of any medical results or reports, which may assist us to assess your application. (Use separate sheets if space is insufficient)


__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________




PLEASE READ CAREFULLY:

I hereby declare and confirm that the information is true and complete to the best knowledge and belief and that I have not withheld any relevant information. I understand that any misrepresentation of facts or false declaration or failure to disclose/declare any relevant information is sufficient cause for immediate dismissal and ISS shall not be responsible or liable to you.

I hereby declare that I am in good health to perform the above position that I applied for

I also agree and authorize the release of any information herein or information regarding my medical condition hereafter by any practitioner hospital or government bodies to ISS for any investigation purposes. I certify that I am in good health with the exception stated above.


Declared By Witness By




______________________________ _____________________________
Signature Signature

Date : Date :


_____________________________
Name of recruitment personnel


_____________________________
Designation

Kết quả (Việt) 1:

Tên như trong NRIC/hộ chiếuNRIC / hộ chiếu NoSố liên lạcSinh ngày/tuổiVị trí áp dụng choTHÔNG TIN Y TẾXin vui lòng vòng trònCó hay khôngTrong 5 năm gần đây, có bạn được điều trị, tìm kiếm lời khuyên ngày, hoặc không có triệu chứng liên quan đến bất kỳ các điều kiện sau đây?(Nếu câu trả lời là có bất kỳ sau đây, xin vui lòng gạch dưới các điều kiện y tế và hoàn thành các câu hỏi có liên quan trong trường hợp được chỉ định. Đối với tất cả các điều kiện y tế khác, xin vui lòng cung cấp chi tiết trong bảng trên trang sau.) 1. TAI/MŨI/MẮT/THOATmột rối loạn của tai (mất thính, tiếng ồn gây điếc)CóKhôngb mắt, (mù màu, biến chứng khác}CóKhôngc mũi (nhạy cảm, vấn đề dị ứng)CóKhôngd cổ họng - vấn đề bài phát biểu, ho dai dẳngCóKhông2. HỆ THỐNG HÔ HẤP một bất kỳ thở khiếu nại ngực đau hoặc trước lịch sử vấn đề hô hấp, bệnh hen suyễn, điều kiện dị ứngCóKhông3. TRUNG TÂM/PHỔI/TUẦN HOÀN HỆ THỐNGmột bất kỳ cao hay thấp huyết áp, bệnh tim, khó thở, nhịp tim bất thường, sốt thấp khớp hoặc rối loạn hô hấp / tuần hoàn, cơn đau timCóKhôngb có bạn đã bao giờ được điều trị cho TB trước khi? CóKhông4. DẠ DÀY-RUỘT HỆ THỐNGmột bất kỳ khó tiêu, dạ dày hoặc ruột rối loạn và phức tạp?CóKhông5. TIẾT NIỆU HỆ THỐNGmột biến chứng bất kỳ nước tiểu hoặc rối loạn. Ví dụ: các nhiễm trùng đường tiết niệuCóKhông6. BỤNG HỆ THỐNGmột biến chứng hoặc các rối loạn từ vàng da, viêm gan siêu vi của bất kỳ hình thức hoặc bất kỳ bệnh hoặc rối loạn của các túi mật, tuyến tụy hay gan?CóKhông7. HỆ THỐNG NỘI TIẾT một bệnh tiểu đường, rối loạn tuyến giáp hoặc bất kỳ các rối loạn nội tiết khác?CóKhôngb bất kỳ gan, thận, tuyến tụy, Gall Bladder rối loạn? CóKhông8. HUYẾT HỆ THỐNGmột hoàng viêm gan siêu vi B & C, bệnh, thalassaemia, hoặc bất kỳ khác bệnh hoặc rối loạn của máu?CóKhông9. HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNGmột căn bệnh của não hoặc hệ thống thần kinh, đột quỵ, động kinh, tê liệt, các điểm yếu của một chi hoặc kéo dài nhức đầu?CóKhôngTHÔNG TIN Y TẾXin vui lòng vòng trònCó hay không10. HỆ THỐNG MUSCULO-XƯƠNGmột trở lại hoặc cổ đau hoặc căng thẳng, tình trạng cột sống, Trượt đĩa, bệnh gút, viêm khớp, gãy xương, khớp chấn thương ví dụ như đầu gối, khuỷu tay, cổ tay, vai, hallux valgus (búa ngón chân) hoặc bất kỳ triệu chứng của rối loạn cơ bắp?CóKhông11. TÂM LÝ HỆ THỐNGmột sức khỏe tâm thần, trầm cảm, lo âu, tình trạng lo lắng, căng thẳng, rối loạn stress sau chấn thương bài, hành vi vấn đề, uống, nghiện ma túy, rối loạn tâm thần?CóKhông12. DA một bệnh vẩy nến, eczema, viêm da, mụn trứng cá hay bất kỳ điều kiện da khác?CóKhông13. PHÒNG CHỐNG HIVmột HIV, AIDS (Acquired Hội chứng thiếu hụt miễn dịch), điều kiện có liên quan hoặc bất kỳ xét nghiệm máu dương tính cho HIV?CóKhông14. CUỘC SỐNG PHONG CÁCH / CA PHẪU THUẬT LỊCH SỬ TRƯỚC VÀ YÊU CẦU BỒI THƯỜNGmột bạn đã bao giờ sử dụng bất kỳ hình thành thói quen ma túy hoặc ma túy hoặc rượu quá mức hoặc điều trị chứng nghiện rượu hay ma túy thói quen?CóKhôngb bất kỳ rối loạn sức khỏe khác, bệnh, suy giảm, nghiên cứu y tế bị thương tích hay tai nạn, tình trạng (s), hoặc phương pháp điều trị bệnh viện không đề cập ở trên?CóKhôngc có bạn thực hiện bất kỳ việc làm trước / năm kiểm tra-up / sức khỏe kiểm tra trước khi? Ngày ___ phát hiện ___CóKhôngd có bạn tham gia vào bất kỳ hoạt động độc hại, thể thao hay trò giải trí? Nếu vậy, xin vui lòng cung cấp chi tiết ___CóKhôngbạn hiện đang dùng bất cứ thuốc men hoặc nhận được bất kỳ hình thức điều trị có e? Khác hơn cho những điều kiện y tế đã đề cập ở trên, có bạn được nhận vào bệnh viện để điều trị hoặc quan sát hoặc trải qua bất kỳ thủ tục phẫu thuật trong 5 năm qua?CóCóKhôngKhôngf là có bất kỳ lịch sử gia đình của các rối loạn di truyền?CóKhôngg bất kỳ mất điện, vô hiệu hóa dizziness, ngất cuộc tấn công, hoặc bệnh động kinh?CóKhôngh đã bao giờ dừng lại làm việc vì sức khoẻ kém?CóKhông** CHO PHỤ NỮ CHỈa. có bạn với một bác sĩ cho "vú kiểm tra-up" hoặc được khuyên để có một x-quang (chụp quang tuyến vú), sinh thiết hoặc hoạt động của vú?CóKhôngsinh bạn đang mang thai? Nếu vậy, làm thế nào nhiều months___? (để đảm bảo bạn và sức khỏe của em bé của bạn được bảo vệCóKhôngc. bạn đã bao giờ bị hoặc được điều trị cho bất cứ bệnh cho cơ quan phụ nữ (tử cung, buồng trứng, ống dẫn trứng, cổ tử cung, vv) trong đó có chu kỳ kinh nguyệt không đều và bất thường Pap smear?CóKhôngNếu bạn trả lời "Có" cho bất kỳ câu hỏi trên, xin vui lòng cung cấp thông tin chi tiết hoặc bản sao của bất kỳ kết quả y tế hoặc báo cáo, mà có thể giúp chúng tôi để đánh giá các ứng dụng của bạn. (Sử dụng riêng biệt tấm nếu không gian là không đủ)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PLEASE READ CAREFULLY:I hereby declare and confirm that the information is true and complete to the best knowledge and belief and that I have not withheld any relevant information. I understand that any misrepresentation of facts or false declaration or failure to disclose/declare any relevant information is sufficient cause for immediate dismissal and ISS shall not be responsible or liable to you. I hereby declare that I am in good health to perform the above position that I applied forI also agree and authorize the release of any information herein or information regarding my medical condition hereafter by any practitioner hospital or government bodies to ISS for any investigation purposes. I certify that I am in good health with the exception stated above. Declared By Witness By ______________________________ _____________________________Signature Signature Date : Date : _____________________________ Name of recruitment personnel _____________________________ Designation