The Five Whys of this example are o

The Five Whys of this example are only a partial analysis. For
example, we need to know why the plane was in a dive (the report
explains this, but it is too technical to go into here; suffice it to say
that it, too, suggests that the dive was related to a possible oxygen
deprivation).
The Five Whys do not guarantee success. The question why is
ambiguous and can lead to different answers by different investigators.
There is still a tendency to stop too soon, perhaps when the
limit of the investigator’s understanding has been reached. It also
tends to emphasize the need to find a single cause for an incident,
whereas most complex events have multiple, complex causal factors.
Nonetheless, it is a powerful technique.
The tendency to stop seeking reasons as soon as a human error
has been found is widespread. I once reviewed a number of accidents
in which highly trained workers at an electric utility company
had been electrocuted when they contacted or came too close
to the high-voltage lines they were servicing. All the investigating
committees found the workers to be at fault, something even
the workers (those who had survived) did not dispute. But when
the committees were investigating the complex causes of the incidents,
why did they stop once they found a human error? Why
didn’t they keep going to find out why the error had occurred,
what circumstances had led to it, and then, why those circumstances
had happened? The committees never went far enough to
find the deeper, root causes of the accidents. Nor did they consider
redesigning the systems and procedures to make the incidents

Kết quả (Việt) 1:

5 Whys của ví dụ này là chỉ là một phân tích một phần. ChoVí dụ, chúng ta cần phải biết tại sao máy bay bổ nhào (báo cáogiải thích điều này, nhưng nó quá kỹ thuật để đi vào đây; nó đủ để nóirằng nó, quá, cho thấy rằng sự bổ nhào liên quan đến một oxy có thểthiếu thốn).5 Whys không đảm bảo thành công. Các câu hỏi tại sao làmơ hồ và có thể dẫn đến câu trả lời khác nhau của điều tra viên khác nhau.Vẫn là một xu hướng để ngăn chặn quá sớm, có lẽ khi cácđạt đến giới hạn của sự hiểu biết các điều tra viên. Nó cũngcó xu hướng nhấn mạnh sự cần thiết để tìm một nguyên nhân duy nhất cho một sự cố,trong khi đó phức tạp nhất các sự kiện có nhiều, phức tạp các yếu tố quan hệ nhân quả.Tuy nhiên, nó là một kỹ thuật mạnh mẽ.Xu hướng ngừng tìm kiếm lý do ngay sau khi một lỗi của con ngườiđã được tìm thấy phổ biến rộng rãi. Tôi sau khi xem xét một số tai nạntrong đó người lao động cao được đào tạo tại một công ty điện tiện íchđã bị điện giật khi họ liên hệ hoặc đến quá gầnđường điện cao thế, họ đã phục vụ. Tất cả các điều traỦy ban tìm thấy các công nhân được lỗi, thậm chí một cái gì đóngười lao động (những người đã sống sót) đã không tranh chấp. Nhưng khiCác ủy ban đã điều tra nguyên nhân phức tạp của vụ việc,tại sao họ đã dừng lại một khi họ tìm thấy một lỗi của con người? Tại saohọ đã không tiếp tục đi để tìm hiểu lý do tại sao đã xảy ra lỗi,trường hợp đã dẫn đến nó, và sau đó, tại sao những trường hợpđã xảy ra? Các uỷ ban không bao giờ đi xa đủ đểTìm các nguyên nhân gốc rễ sâu hơn, các vụ tai nạn. Cũng không phải họ đã xem xétthiết kế lại hệ thống và quy trình để làm cho các sự cố

Kết quả (Việt) 2:

Năm câu hỏi tại sao của ví dụ này chỉ là một phân tích từng phần. Ví
dụ, chúng ta cần phải biết lý do tại sao các máy bay đã bổ nhào (báo cáo
giải thích điều này, nhưng nó là quá kỹ thuật để đi vào đây, nó đủ để nói
rằng nó cũng cho thấy rằng bổ nhào đã được liên quan đến một oxy có thể
tước ).
Năm câu hỏi tại sao tôi không đảm bảo thành công. Câu hỏi đặt ra tại sao là
không rõ ràng và có thể dẫn đến câu trả lời khác nhau của các nhà điều tra khác nhau.
Hiện vẫn còn là một xu hướng ngừng quá sớm, có lẽ khi
giới hạn của sự hiểu biết của điều tra viên đã đạt tới. Nó cũng
có xu hướng nhấn mạnh sự cần thiết phải tìm một nguyên nhân duy nhất cho một sự cố,
trong khi hầu hết các sự kiện phức tạp có nhiều, yếu tố nguyên nhân phức tạp.
Tuy nhiên, nó là một kỹ thuật mạnh mẽ.
Các xu hướng ngừng tìm kiếm lý do ngay sau khi một lỗi của con người
đã được tìm thấy là phổ biến. Tôi đã từng xem xét lại một số vụ tai nạn
, trong đó công nhân được đào tạo tại một công ty tiện ích điện
đã bị điện giật chết khi họ liên lạc hoặc đến quá gần
với các dòng điện cao thế họ đã phục vụ. Tất cả các điều tra
ban tìm thấy các công nhân là người có lỗi, một cái gì đó thậm chí
các nhân viên (những người đã sống sót) không có tranh chấp. Nhưng khi
các ủy ban đang điều tra nguyên nhân phức tạp của sự cố,
tại sao họ dừng lại một khi họ tìm thấy một lỗi của con người? Tại sao
không phải họ tiếp tục đi để tìm hiểu tại sao các lỗi đã xảy ra,
những trường hợp đã dẫn đến nó, và sau đó, tại sao những trường hợp
đã xảy ra? Các ủy ban không bao giờ đi đủ xa để
tìm ra sâu hơn, nguyên nhân gốc rễ của tai nạn. Họ cũng không xem xét
việc thiết kế lại hệ thống và thủ tục để thực hiện các sự cố