E:Dung Cu Dung ChungSky teamLock-up

E:Dung Cu Dung ChungSky teamLock-up logo FinalHorizontal version2009308E-VNA-H-CMYK.jpg


MEDICAL CLEARANCE FORM PART I . MEDIF I

PART I

To be completed by
PASSENGER



- Answer ALL questions.
- Put a cross “X” in “YES” or “NO” boxes.
- Use BLOCK LETTERS when completing this form.


A



Passenger ‘s full name: Male Female Age:.........



B

Itinerary:

Flight No……….....Class......................Date................................. Origin…….................................Destination…..........................................

Flight No……….....Class......................Date................................. Origin…….................................Destination…..........................................

Flight No……….....Class......................Date................................. Origin…….................................Destination…..........................................

C



Nature of Medical Condition/Incapacitation:



MEDIF II needed?

No Yes

D

Is stretcher needed on board? No Yes

E



Intended Escort ‘s full name:.................................................................................................... Male Female Age:.........

Professional qualification:................................................................................................(If untrained, state: “TRAVEL COMPANION”).

Telephone/Moble phone:....................................................................................................................................................................................

If passenger with vision/hearing impairment, please state if escorted by trained dog? No Yes

F

Wheelchair services by Vietnam Airlines needed?

No Yes

If YES, service type:

To boarding gate/ to aircraft step

To aircraft door

To seat and inflight



Own wheelchair? No Yes

If YES, wheelchair type:

1.Collapsible Khong Co

2. Power driven Khong Co

3. Spillable battery Khong Co

4. Other type, specify:.......................................................................

G

Ambullance needed? No Yes (Passenger/Escort is responsible for making all ambullance arrangements)

Ambullance company contact:

Origin contact:............................................................................................................... Telephone/Moble phone:...........................................

Destination contact:....................................................................................................... Telephone/Moble phone:...........................................



H





Other ground arrangement needed? No Yes

If YES, specify below and idicate for each item:

(a) The ARRRANGING airlines or other organization

(b) At WHOSE expense, and

(c) CONTACT addresses/phones where appropriate or whenever
specific persons are designated to meet/asssist passenger.



1. Arrangements for drop-off delivery No Yes at
DEPARTURE airport.

Details:

2. Arrangements for assistance No Yes

at CONNECTION point.

Details:

3. Arrangements for pick up No Yes

at ARRIVAL point.

Details:

4. Other requirement No Yes

or relevant information.

Details:

I

Special In-flight arrangements needed?

No Yes

(e.g:special meal, special seating, extra seat, medical equipments(*), assistances with
medications,special baggage…)

Details:...............................................................................................

(*) Provision of special equipment such as oxygen etc. always require completion of Part II. See
NOTE at the end of Part II.



If YES, describe and indicate for each item:

(a) Special service type and segment(s) on which required.

(b) Airline . arranged or arranging third party.

(c) At whose expense



J



PASSENGER ‘S DECLARATION

I take note that, if acccepted for carriage, my journey will be subject to the general conditions of carriage/tariffs of Vietnam Airlines and that Vietnam
Airlines does not assume any special liability exceeding those conditions/tariffs. I am prepared, at my own risk to bear any consequences which
carriage by air may have for my state of health and I release Vietnam Airlines, its employees, servants and agents from any liability for such
consequences.



Address





Date

Passenger or authorized person ‘s signature and full name



















Kết quả (Việt) 1:

Biểu tượng mặc teamLock Cu Dung ChungSky E:Dung FinalHorizontal version2009308E-VNA-H-CMYK.jpgHÌNH THỨC GIẢI PHÓNG MẶT BẰNG Y TẾ PHẦN I. MEDIF TÔI PHẦN I Được hoàn tất bởi HÀNH KHÁCH -Trả lời tất cả câu hỏi. -Đặt một chéo "X" trong "Có" hoặc "Không" hộp. -Sử dụng khối chữ khi điền đơn này. A Tên đầy đủ của hành khách: nam nữ tuổi:... B Khởi hành: Chuyến bay số... Class...................... Date................................. Origin……................................. Điểm đến... Chuyến bay số... Class...................... Date................................. Origin……................................. Điểm đến... Chuyến bay số... Class...................... Date................................. Origin……................................. Điểm đến... C Bản chất của tình trạng y tế/Incapacitation: MEDIF II cần thiết? Không có D Cáng là cần thiết trên máy bay? Không có E Intended Escort ‘s full name:.................................................................................................... Nam nữ tuổi:... Văn bằng chuyên môn:... (Nếu chưa thạo, nhà nước: "Du lịch đồng hành"). Telephone/Moble phone:.................................................................................................................................................................................... Nếu hành khách với tầm nhìn, thính giác suy giảm, nhà nước nếu được hộ tống bởi huấn luyện chó? Không có F Xe lăn các dịch vụ của Vietnam Airlines cần thiết? Không có Nếu có, loại hình dịch vụ: Cổng lên máy bay / máy bay bước Đến cửa máy bay Chỗ ngồi và trên chuyến bay Sở hữu xe lăn? Không có Nếu có, xe lăn gõ: 1. collapsible Khong Co 2. sức mạnh thúc đẩy Khong Co 3. spillable pin Khong Co 4. Other type, specify:....................................................................... G Ambullance cần thiết? Không có (chở khách/hộ tống có trách nhiệm thực hiện tất cả ambullance sắp xếp) Liên hệ công ty Ambullance: Origin contact:............................................................................................................... Điện thoại/Moble điện thoại:... Destination contact:....................................................................................................... Điện thoại/Moble điện thoại:... H Khác sắp xếp mặt đất cần thiết? Không có Nếu có, chỉ rõ bên dưới và idicate cho mỗi mục: (a) các hãng hàng không ARRRANGING hoặc tổ chức khác (b) tại mà chi phí, và (c) liên hệ địa chỉ/điện thoại nơi thích hợp hoặc bất cứ khi nào cụ thể những người được chỉ định cho hành khách gặp nhau/asssist. 1. sắp xếp cho quý giao hàng không đúng lúc Sân bay khởi hành. Thông tin chi tiết: 2. sắp xếp để được hỗ trợ không có tại điểm kết nối. Thông tin chi tiết: 3. sắp xếp đón khách không có Tại thời điểm đến. Thông tin chi tiết: 4. yêu cầu không có hoặc thông tin liên quan. Thông tin chi tiết: Tôi Đặc biệt trong chuyến bay sắp xếp cần thiết? Không có (e.g:special bữa ăn, đặc biệt chỗ ngồi, ghế phụ, equipments(*) y tế, trợ với thuốc, đặc biệt Giữ hành...) Details:............................................................................................... (*) Cung cấp thiết bị đặc biệt như oxy vv luôn luôn yêu cầu hoàn thành phần II. Xem Lưu ý ở phần cuối của phần II. Nếu có, mô tả và chỉ ra cho mỗi mục: (a) đặc biệt dịch vụ loại và segment(s) trên đó yêu cầu. (b) hãng hàng không. sắp xếp hoặc sắp xếp các bên thứ ba. (c) tại mà chi phí J TUYÊN BỐ CỦA HÀNH KHÁCH Tôi lưu ý rằng, nếu acccepted cho vận chuyển, hành trình của tôi sẽ phải chịu các điều kiện chung vận chuyển/hàng rào thuế quan của Vietnam Airlines và rằng Việt Nam Airlines không chịu bất kỳ trách nhiệm pháp lý đặc biệt vượt quá những điều kiện/thuế quan. Tôi chuẩn bị, nguy cơ của riêng của tôi phải chịu bất kỳ hậu quả mà vận chuyển bằng đường hàng không có thể cho các tiểu bang của tôi của sức khỏe và tôi phát hành hãng hàng không Việt Nam, nhân viên, công chức và các đại lý từ bất kỳ trách nhiệm pháp lý cho như vậy hậu quả. Địa chỉ Ngày Hành khách hoặc người có thẩm quyền ký và tên đầy đủ 

Kết quả (Việt) 2:

E: Dung Cu Dũng Chung Sky đội biểu tượng Lock-up cuối cùng phiên bản ngang 2009308E-VNA-H-CMYK.jpg


MẪU QUAN Y TẾ PHẦN I. MEDIF Tôi

PHẦN I

Để được hoàn thành bởi
PASSENGER - Trả lời tất cả các câu hỏi. - Đặt một chéo "X" trong "CÓ" hoặc "KHÔNG" hộp. - Sử dụng CHỮ khi điền mẫu đơn này. Một hành khách tên đầy đủ: Nam Nữ Tuổi : ......... B Hành trình: Flight Không ......... ..... Lớp ...................... ngày ... .............................. Không ......... ..... Lớp ...................... ngày ................. ................ Không ......... ..... Lớp ...................... ngày ................. ................ Y Điều Kiện / mất sức: ? MEDIF II cần Không Có D là cáng cần thiết trên tàu? Không Có E Dành Escort 's đầy đủ Nam Nữ Tuổi: ......... chuyên nghiệp chưa qua đào tạo, nhà nước:. "DU LỊCH ĐỒNG") Điện thoại / moble hành khách bằng / khiếm thính giác, xin vui lòng ghi rõ nếu được hộ tống bởi con chó được đào tạo? Không Có F dịch vụ xe đẩy của Việt Nam Airlines cần thiết? Không Có Nếu có, loại hình dịch vụ: Để cửa lên máy bay / máy bay để bước Để cửa máy bay để ngồi trên chuyến bay và xe lăn của riêng? Không Có Nếu có, loại xe lăn: 1.Collapsible Khong Co 2. Điện điều khiển Khong Co 3. Pin Spillable Khong Co 4. Loại khác, ghi rõ: ............................................. .......................... G Ambullance cần thiết? Không Có (hành khách / Escort có trách nhiệm làm cho tất cả các thỏa thuận ambullance) Ambullance liên lạc công ty: Xuất xứ Điện thoại / điện thoại moble: ........................................... Điểm đến Điện thoại / điện thoại moble: ........................................... H khác bố trí mặt bằng cần thiết? Không Có Nếu có, ghi rõ bên dưới và idicate cho mỗi mục: (a) Các hãng hàng không ARRRANGING hoặc tổ chức khác (b) Tại MÀ chi phí, và (c) các địa chỉ LIÊN HỆ / điện thoại ở nơi thích hợp hoặc bất cứ khi nào người cụ thể được chỉ định để đáp ứng / asssist hành khách . 1. Sắp xếp giao thả-off Không Có tại KHỞI sân bay. Chi tiết: 2. Sắp xếp để được giúp đỡ Không Có lúc LIÊN điểm. Chi tiết: 3. Sắp xếp nhặt Không Có tại ĐẾN điểm. Chi tiết: 4. Yêu cầu khác Không Có hoặc các thông tin có liên quan. Chi tiết: Tôi đặc biệt sắp xếp trên máy bay cần thiết? Không Có (ví dụ như: bữa ăn đặc biệt, ghế ngồi đặc biệt, ghế phụ, thiết bị y tế (*), trợ giúp với các loại thuốc, đặc biệt Cung cấp các thiết bị đặc biệt như oxy, vv luôn luôn đòi hỏi phải hoàn thành Phần II See. Chú ý ở phần cuối của Phần II. Nếu CÓ, mô tả và chỉ ra cho mỗi mục: (a) loại dịch vụ đặc biệt và phân đoạn (s) trên đó có yêu cầu. (b) Airline. sắp xếp hoặc sắp đặt của bên thứ ba. (c) vào mà chi phí J PASSENGER 'S KHAI tôi lưu ý rằng, nếu acccepted để vận chuyển, hành trình của tôi sẽ phải chịu các điều kiện chung của vận chuyển / thuế quan của Việt Nam Airlines và rằng Việt Nam Airlines không chịu bất kỳ trách nhiệm pháp lý đặc biệt vượt quá những điều kiện / thuế quan. tôi đang chuẩn bị, có nguy cơ của riêng tôi chịu mọi hậu quả mà vận chuyển bằng đường hàng không đối với trạng thái của tôi về sức khỏe và tôi phát hành Việt Nam Airlines, nhân viên, công chức và các đại lý từ bất kỳ trách nhiệm pháp lý cho như vậy hậu quả. Địa chỉ ngày hành khách hoặc uỷ quyền chữ ký người 's và tên đầy đủ