Nhìn lại, SỰ KIỆN Dường như LOGIC
Sự tương phản về sự hiểu biết của chúng tôi trước và sau khi một sự kiện có thể được
ấn tượng. Các nhà tâm lý học Baruch Fischhoff đã nghiên cứu giải thích
được đưa ra trong nhận thức, nơi các sự kiện dường như hoàn toàn rõ ràng và
dự đoán được sau khi thực tế nhưng hoàn toàn không thể đoán trước trước.
Fischhoff giới những người có một số tình huống và
yêu cầu họ dự đoán những gì sẽ xảy ra: họ đã được chính xác chỉ
tại cơ hội cấp độ. Khi kết quả thực tế đã không được biết đến bởi những
người được nghiên cứu, vài dự đoán kết quả thực tế. Sau đó, ông
trình bày những tình huống tương tự cùng với các kết quả thực tế cho
một nhóm người, yêu cầu họ nêu rõ cách có mỗi kết quả
là: khi kết quả thực tế đã được biết đến, đó dường như là
. Chính đáng và có khả năng và kết cục khác xuất hiện không
Hindsight làm cho sự kiện có vẻ rõ ràng và dự đoán được. Foresight
là khó khăn. Trong một sự cố, không bao giờ có những đầu mối rõ ràng. Nhiều
điều đang xảy ra cùng một lúc: khối lượng công việc là rất cao, cảm xúc và
mức độ căng thẳng cao. Nhiều điều đang xảy ra sẽ biến
ra là không thích hợp. Những điều đó không liên quan sẽ xuất hiện lần lượt ra
là quan trọng. Các nhà điều tra vụ tai nạn, làm việc với nhận thức,
hiểu biết những gì thực sự xảy ra, sẽ tập trung vào các thông tin có liên quan
và bỏ qua không liên quan. Nhưng đồng thời, các sự kiện được
diễn ra, các nhà khai thác không có thông tin đó cho phép
họ phân biệt một từ khác.
Đây là lý do tại sao tai nạn nhất phân tích có thể mất một thời gian dài để
làm. Các điều tra viên phải tưởng tượng mình vào vị trí của
những người đã tham gia và xem xét tất cả các thông tin,
tất cả việc đào tạo, và những gì lịch sử của các sự kiện trong quá khứ tương tự sẽ
dạy các nhà khai thác. Vì vậy, thời gian tới một tai nạn nghiêm trọng xảy ra,
bỏ qua các báo cáo ban đầu của các nhà báo, chính trị gia, và
giám đốc điều hành người không có bất kỳ thông tin có thật nhưng cảm thấy
bắt buộc phải cung cấp báo cáo nào. Chờ cho đến khi chính thức
báo cáo đến từ các nguồn đáng tin cậy. Thật không may, điều này có thể là
tháng hoặc nhiều năm sau khi vụ tai nạn, và công chúng thường muốn câu trả lời ngay lập tức, ngay cả khi những câu trả lời sai. Hơn nữa,
khi toàn bộ câu chuyện cuối cùng đã xuất hiện, báo chí sẽ không còn xem xét
nó tin tức, vì vậy họ sẽ không báo cáo. Bạn sẽ phải tìm kiếm cho
các báo cáo chính thức. Tại Hoa Kỳ, Giao thông Quốc gia
Ban An toàn (NTSB) có thể được tin cậy. NTSB tiến hành điều tra cẩn thận
tất cả các hàng không lớn, ô tô và xe tải, xe lửa, tàu,
và sự cố đường ống. (? Đường ống chắc: đường ống than vận tải,
khí đốt và dầu.)
Thiết kế cho Lỗi
Nó là tương đối dễ dàng để thiết kế cho tình huống mà tất cả mọi thứ
diễn ra tốt đẹp, nơi mọi người sử dụng các thiết bị trong cách đã được dự định,
và không có sự kiện bất khả kháng xảy ra. Phần khó là để thiết kế
cho khi mọi thứ đi sai.
Hãy xem xét một cuộc trò chuyện giữa hai người. Có sai sót?
Có, nhưng họ không được đối xử như vậy. Nếu một người nói một cái gì
đó không phải là điều dễ hiểu, chúng tôi yêu cầu để làm rõ. Nếu một người nói
một cái gì đó mà chúng tôi tin là sai lầm, chúng tôi đặt câu hỏi và tranh luận. Chúng tôi
không đưa ra một tín hiệu cảnh báo. Chúng tôi không bíp. Chúng tôi không cho lỗi
tin nhắn. Chúng tôi yêu cầu để biết thêm thông tin và tham gia vào các cuộc đối thoại lẫn nhau
để đạt được một sự hiểu biết. Trong cuộc trò chuyện bình thường giữa
hai người bạn, sai sót trọng yếu được thực hiện như bình thường, như gần đúng
với những gì đã thực sự có ý nghĩa. Lỗi ngữ pháp, tự điều chỉnh, và
cụm từ: Khởi động lại được bỏ qua. Trong thực tế, chúng thường thậm chí không
phát hiện vì chúng tôi tập trung vào ý nghĩa đích, không
những tính năng bề mặt.
đang được dịch, vui lòng đợi..
