Những có hàng ngàn,
có lẽ hàng chục ngàn, van và đồng hồ đo, hiển thị
và điều khiển, và như vậy. Thậm chí tốt nhất của nhà máy luôn luôn có một số
suy nghĩ về nó như thế này. Trong nhà của bạn, có thể bạn đang có một số
mặt hàng bị hỏng hoặc hỏng. Có thể có một số bị đốt cháy ra
ánh sáng, hoặc (trong nhà của tôi) đọc một ánh sáng mà làm việc tốt cho một ít
thời gian, sau đó đi ra: chúng tôi phải đi bộ hơn và lung huỳnh quang
bóng đèn. Có thể có một vòi nước bị rò rỉ hoặc lỗi nhỏ khác
mà bạn biết về nhưng trì hoãn hành động để khắc phục. Bây giờ
hãy xem xét một nhà máy lớn sản xuất quá trình điều khiển (một nhà máy lọc dầu,
nhà máy hóa chất, hoặc một nhà máy điện hạt nhân)
phần bị lỗi. Các đội bảo trì luôn luôn có một danh sách các mục để
chăm sóc. Với tất cả các hệ thống báo động kích hoạt khi có vấn đề phát sinh,
mặc dù nó có thể là nhỏ, và tất cả những thất bại thường ngày, làm thế nào
không ai biết đó có thể là một chỉ số quan trọng của một chính
vấn đề? Mỗi một đơn thường có một đơn giản, giải thích hợp lý,
do đó không làm cho nó một mục khẩn cấp là một quyết định hợp lý. Trong thực tế,
các phi hành đoàn bảo trì đơn giản là thêm nó vào danh sách. Hầu hết thời gian, đây là
quyết định đúng. Có lần trong một ngàn (hoặc thậm chí, một lần
trong một triệu) mà quyết định là sai khiến nó trở thành một trong những họ sẽ
được cho là nguyên nhân: làm thế nào có thể họ đã bị mất tín hiệu rõ ràng như vậy?
đang được dịch, vui lòng đợi..
