January 2014: Volume 14, Issue 1Edi

January 2014: Volume 14, Issue 1
Editor-in-Chief: Mel Herbert
Executive Editor: Paul Jhun
Associate Editor: Marlowe Majoewsky, MD
www.emrap.org
EM:RAP Written Summary January 2014: Volume 14, Issue 1
Accidental Hypothermia Part 1
Mel Herbert MD and Doug Brown MD
u Brown DJ et al. Accidental hypothermia. N Engl J Med. 2012
Nov 15;367(20):1930-8 PMID: 23150960.
u What is hypothermia? A core temp of less than 35 degrees
Celsius (95 degrees Fahrenheit).
u The approach to patients with accidental hypothermia
can be broken down into two pathways: patients with
and without vital signs.
Hypothermic patients with no vital signs. This is a 3 step process.
#1. Is CPR needed? Do they have obvious signs of irreversible
death: decapitated or death before cooling? If there is a
possibility that they were cooled (less than 28 to 32 degrees
Celsius [82.4 to 89.6 degrees Fahrenheit]) before their
heart stopped, they have a chance at recovery and should
be transferred to a center capable of performing ECMO or
cardiopulmonary bypass (CPB). These patients can survive
spectacular durations of CPR and still have a good outcome.
The duration of CPR does not predict outcome, and a long
transport time should not dissuade you from transferring.
#2. Do you need to transfer to an ECMO center?
#3. Supportive care while transporting.
u Who is cold and salvageable and who is cold and dead?
There are 5 criteria you can use to determine if they are dead.
1) A clear history of cardiac arrest prior to cooling.
2) If you have a core temperature greater than 32 degrees Celsius
(89.6 degrees Fahrenheit) and they are in asystole, hypothermia
is not the cause.
3) If they are frozen solid and the chest is not compressible.
4) They have potassium greater than 12 mEq/L.
5) Special circumstances: trauma, drowning and avalanche
burial.
q Blunt traumatic arrest has a less than 1% survival
and hypothermia will decrease survival even further.

q The history of drowning is important. Drowning can be
divided into submersion versus immersion.
• Submersion is when the patient goes under the
water immediately, has a hypoxic cardiac arrest
and then cools down. These patients have a dismal
prognosis. One caveat is the pediatric patient outlier:
there is a report of a 2.5 year old child who fell into
a 5 degrees Celsius (41 degrees Fahrenheit) creek and
was submerged for 66 minutes. He cooled extremely
rapidly and had simultaneous cardiac arrest. He had a
core temperature of 19 degrees Celsius (66.2 degrees
Fahrenheit) and asystole. He received 2 hours of CPR,
was transferred to ECMO and made a full recovery.
• Immersion is rare: patients are in the water but
the head is above the water and they continue to
breathe while they cool down before they eventually
arrest. The prognosis here can be good and these patients
may survive even after prolonged CPR time.
q Selection of patients for ECMO should be judicious; using
ECMO in patients that are unlikely to benefit will dilute the
resource with cases that don’t do well.
1
The Written Summary of the EM:RAP Monthly Audio Program The Written Summary of the EM:RAP Monthly Audio Program
Case presentation. A 29 year old orthopedic surgery
resident was skiing with friends in Norway. She fell into a
creek and became trapped upside down. Water flowed all
around her but she had an air pocket in front of her face.
Her friends were unable to extricate her so they watched
her while they waited for help. After 40 minutes, she lost
consciousness. After 80 minutes, rescuers arrived and extricated
her. She was lifeless and in asystole. They started
CPR and transported her via helicopter to a tertiary care
center. At the time of her arrival, she had been down for
130 minutes and received 90 minutes of CPR. Her potassium
was 4.3 mEq/L and her pH was 6.6. She was placed on
AV bypass. She had the lowest recorded core temperature of
13.7 degrees Celsius (56.7 degrees Fahrenheit).
10 minutes after bypass was initiated, she went into ventricular
fibrillation. At 15 minutes, she had a pulsatile
rhythm. After 180 minutes, she was rewarmed. 24 hours
later, she went into florid pulmonary edema and remained
on extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for 5
days. She spent a month in the ICU with the usual complications:
renal failure and ischemic colitis.
Case #1The Written Summary of the Monthly Audio Program
q Most avalanche victims who die, do so as a result
of one of three things: severe trauma, the airway is
filled with snow and they have a hypoxic arrest, or they
have an air pocket and are able to breathe before cooling
down and arresting. If the patient has not been buried
long enough to get cold, you know hypothermia is not the
cause of the cardiac arrest. The magic number is 35
minutes. Patients buried in an avalanche cool at a rate
of 10 degrees Celsius per hour. If they are buried greater
than 35 minutes, their airway is not packed with snow,
and you don’t think that they died from massive trauma
immediately: this is the patient to consider for prolonged
CPR and transfer to a quaternary care center.
u You come across a pulseless, hypothermic patient.
q Should you start CPR immediately? Yes. This was controversial
in the past due to a concern that the patient might
have a pulse that is not easily palpated and CPR might result
in asystole. However, the perfusion from CPR is better than
whatever limited perfusion they might still have.
q Should you warm them, cool them or do nothing
during transport? The literature doesn’t give good
answers. The position taken in the paper is that you
should attempt minimally invasive rewarming. Insulate
them. Use warm water bottles or a Bair Hugger if you
have it. This won’t rewarm them, but it will prevent
further heat loss.
q If you need to manage the airway, do it. If you need to give
fluids, give warm saline at 38 degrees Celsius (100.4 degrees
Fahrenheit).
q In the emergency department, focus on high quality
CPR. Advocate for transfer to an ECMO/CPB center. If you
are within 6 hours of transfer to an ECMO center and have a
patient with a good history, the patient should be transferred,
even if you are able to achieve ROSC in your department.
There is a good chance the patient will progress to florid
pulmonary edema and require those services anyway.
q A trial of epinephrine and electricity is reasonable.
But if it isn’t working, don’t persist. Give 1-2 doses, wait
until the patient is warmed 5-10 degrees Celsius and then
try again.
q What about chest tube or peritoneal lavage? There is
no role for it unless you are not able to transfer the patient
to an ECMO/CPB center within 6 hours.
q Is there any evidence to support thoracotomy with
rewarming of the heart? There is no literature on this.
There is literature supporting chest tube lavage with a
method of either one or two chest tubes. However, this is
a distant second best; the literature is not as robust as that
supporting transfer to an ECMO/CPB center.
The unconscious, hypothermic patient with vital signs.
When should you not worry and when should you transfer to a
CPB center?
q Things that are not worrisome in the unconscious hypothermic
patient with vital signs: bradycardia, mild hypotension
and atrial fibrillation. These are normal and to be
expected with accidental hypothermia. However, if you see
cardiac instability, ventricular arrhythmias, hypotension out
of proportion to the degree of cooling (this is difficult
to determine sometimes) or very low core temperature;
less than 28 degrees Celsius (82.4 degrees Fahrenheit)
and especially below 24 degrees Celsius (75.2 degrees
Fahrenheit): these patients are high risk for experiencing
cardiac arrest.
q Hypothermic patients who experience cardiac arrest
have a survival rate of 50% when treated in an ECMO
center but only 10% in a non-ECMO center. If you
have a patient with cardiac instability due to hypothermia,
you should package them up and transfer to an ECMO center;
they will do much better.
Paper Chase 1:
A New Chest Pain Decision Rule
Sanjay Arora MD and Michael Menchine MD
u Hess EP et al. The chest pain choice decision aid: a randomized
trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012
May;5(3):251-9 PMID: 22496116.
u Chest pain is a huge problem. We admit patients to obs
units and keep them there for 12-24 hours for serial troponins,
stress testing or CT angiogram. The yield is low, often in the
single percentage rates. It is expensive in terms of time lost,
actual cost and likelihood of indeterminate results leading to
additional testing.
u Hess et al looked at whether providing patients with
information about their level of risk changes the
disposition. This assumes that we don’t really want to
admit these patients for work-up but do so out of a fear
of a rare bad outcome. It also assumes that if the patients
knew how low their risk was, they would not want admission
either.
q They randomized 208 low-risk chest pain patients
and showed them an interactive card that provides
an assessment of risk. They asked the patients what
disposition they preferred: admission for urgent stress
test, follow-up in 2-3 days for stress testing, follow-up
with PCP or the decision be made by the ED physician.
q The control group was asked the same series of
questions but did not receive a risk assessment.
77% opted for admission to the hospital. In the
group receiving the intervention, only 58% opted
for admission. This is a decrease of approximately 20%.
2 EM:RAP Written Summary | www.emrap.orgThe Written Summary of the Monthly Audio Program
3
q There were no negative outcomes.
u What this study tells us.
q Over half of patients still want to be admitted even knowing
they are low risk.
q There is a substantial subset of patients who are willing
to forgo inpatient risk stratification and follow-up as an
outpatient. Patients were more satisfied with the intervention.
q Shared decision making can reduce resource utilization.
u The card given to the patients prese

Kết quả (Việt) 1:

Tháng 1 năm 2014: Volume 14, Issue 1Tổng biên tập: Mel HerbertGiám đốc điều hành biên tập: Paul JhunNhân viên biên tập: Marlowe Majoewsky, MDwww.emrap.orgEM:rap viết tóm tắt năm 2014: Volume 14, Issue 1Hạ nhiệt tình cờ phần 1Mel Herbert MD và Doug Brown MDu Brown DJ et al. tình cờ hạ thân nhiệt. N Engl J Med. 201215 tháng mười một; 367 (20): 1930-8 PMID: 23150960.u hạ nhiệt là gì? Một nhiệt độ lõi của ít hơn 35 độC (95 ° f).u cách tiếp cận để bệnh nhân với việc hạ nhiệtcó thể được chia thành hai con đường: bệnh nhânvà không có dấu hiệu quan trọng.Hypothermic bệnh nhân với không có dấu hiệu quan trọng. Đây là một quá trình 3 bước.#1. CPR còn cần? Họ có các dấu hiệu rõ ràng của không thể đảo ngượccái chết: chặt đầu hoặc cái chết trước khi làm mát? Nếu có là mộtkhả năng rằng họ đã được làm mát bằng nước (ít hơn 28 đến 32 độC [82.4 để 89,6 ° f]) trước của họtim ngừng lại, họ có một cơ hội lúc phục hồi và nênđược chuyển giao cho một trung tâm có khả năng thực hiện ECMO hoặccardiopulmonary bypass (CPB). Những bệnh nhân này có thể sống sótcác thời hạn ngoạn mục của CPR và vẫn còn có một kết quả tốt.Thời lượng của CPR không dự đoán kết quả và lâu dàithời gian vận chuyển không nên ngăn cản bạn từ chuyển.#2. Bạn có cần phải chuyển đến một trung tâm ECMO?#3. Chăm sóc hỗ trợ trong khi vận chuyển.u là lạnh và salvageable và những người là lạnh và chết?Có những 5 tiêu chí bạn có thể sử dụng để xác định xem họ chết.1) một xóa lịch sử của tim bắt giữ trước khi làm mát.2) nếu bạn có một nhiệt độ lõi lớn hơn 32 ° c(89,6 ° f) và họ đang có trong asystole, hạ nhiệtkhông phải là nguyên nhân.3) nếu họ được đông lạnh rắn và ngực không phải là nén.4) có kali lớn hơn 12 mEq/L.5) đặc biệt trường hợp: chấn thương, chết đuối và thácchôn cất. bắt giữ sau chấn thương cùn q có một ít hơn 1% sự sống cònvà hạ thân nhiệt sẽ giảm sự sống còn hơn nữa. q lịch sử của chết đuối là quan trọng. Chết đuối có thểchia thành submersion so với ngâm. • Submersion là khi bệnh nhân đi theo cácnước ngay lập tức, có một ngừng tim hypoxicvà sau đó nguội đi xuống. Những bệnh nhân có một dismaltiên lượng. Một caveat là outlier bệnh nhân nhi khoa:đó là một báo cáo của một đứa trẻ 2,5 năm tuổi những người rơi vàomột con lạch 5 ° c (41 ° f) vàđược nhấn chìm trong 66 phút. Ông làm mát bằng nước cực kỳnhanh chóng và đã ngừng tim đồng thời. Ông đã có mộtnhiệt độ lõi của 19 độ c (độ 66.2F) và asystole. Ông nhận được 2 giờ CPR,được chuyển giao cho ECMO và thực hiện một khôi phục đầy đủ. • Immersion là hiếm: bệnh nhân trong nước nhưngngười đứng đầu là trên mặt nước và họ tiếp tụchít thở trong khi họ nguội trước khi họ cuối cùngbắt giữ. Tiên lượng ở đây có thể là tốt và những bệnh nhâncó thể tồn tại ngay cả sau khi kéo dài CPR thời gian. q sự lựa chọn của bệnh nhân cho ECMO nên khôn ngoan; bằng cách sử dụngECMO ở những bệnh nhân có thể không hưởng lợi sẽ pha loãng cáctài nguyên với trường hợp không làm tốt.1Văn bản tóm tắt của EM:RAP hàng tháng âm thanh chương trình văn bản tóm tắt của chương trình âm thanh hàng tháng EM:RAPTrường hợp trình bày. Phẫu thuật chỉnh hình 29 tuổicư dân trượt tuyết với bạn bè tại Na Uy. Cô rơi vào mộtCreek và trở thành bị mắc kẹt lộn ngược. Nước chảy tất cảQuanh cô ấy nhưng cô đã có một túi máy ở phía trước của khuôn mặt của cô.Bạn bè của cô đã không thể tách cô ấy vì vậy họ đã xemcủa mình trong khi họ chờ đợi để được giúp đỡ. Sau khi 40 phút, cô ấy mấtý thức. Sau 80 phút, cứu hộ đến và cúcủa cô. Cô là không hoạt động và asystole. Họ bắt đầuCPR và vận chuyển của mình qua máy bay trực thăng để chăm sóc cấp baTrung tâm. Tại thời điểm xuất hiện của cô, cô đã có xuống cho130 phút và nhận được 90 phút CPR. Kali của côlà 4,3 mEq/L và độ pH của cô là 6.6. Nó được đưa vàoAV bypass. Cô đã có nhiệt độ thấp nhất ghi lại lõi của13.7 ° c (56,7 ° f).10 phút sau khi bypass đã được khởi xướng, cô đi vào thấtrung. Lúc 15 phút, cô đã có một đụng kêunhịp điệu. Sau khi 180 phút, cô được rewarmed. 24 giờsau đó, nó đã đi vào Hoa phổi phù và ở lạingày nên từ màng oxy hóa (ECMO) cho 5ngày. Cô đã dành một tháng tại ICU với những biến chứng thông thường:suy thận và thiếu máu cục bộ đại tràng.Trường hợp #1The viết lưu bản tóm tắt của chương trình âm thanh hàng tháng q hầu hết các nạn nhân thác những người chết, làm như vậy kết quả làcủa một trong ba điều: chấn thương nghiêm trọng, airway làđầy tuyết và họ có một bắt giữ hypoxic, hoặc họcó một túi không khí và có thể hít thở trước khi làm mátxuống và bắt giữ. Nếu bệnh nhân đã không được chôn cấtlâu dài, đủ để có được lạnh, bạn biết hạ nhiệt không phải là cácnguyên nhân gây ra ngừng tim. Số ma thuật là 35phút. Bệnh nhân bị chôn vùi trong một avalanche mát tốc độcủa 10 ° c cho giờ. Nếu họ đang bị chôn vùi lớn hơnhơn 35 phút, airway của họ không được đóng gói với tuyết,và bạn không nghĩ rằng họ đã chết từ chấn thương lớnngay lập tức: đây là bệnh nhân để xem xét cho kéo dàiCPR và một trung tâm chăm sóc Đệ tứ.u bạn đi qua một bệnh nhân pulseless, hypothermic. q, bạn nên bắt đầu CPR ngay lập tức? Có. Điều này đã gây tranh cãitrong quá khứ do một mối quan tâm rằng bệnh nhân có thểcó một xung không dễ dàng palpated và CPR có thể dẫn đếntrong asystole. Tuy nhiên, truyền dịch từ CPR là tốt hơn so vớitruyền dịch giới hạn bất cứ điều gì họ có thể vẫn có. q nên bạn ấm chúng, Mát chúng hoặc không phải làm gìtrong thời gian vận chuyển? Các tài liệu không cho tốtcâu trả lời. Vị trí thực hiện trong bài báo đó là bạnnên cố gắng xâm lấn tối thiểu rewarming. Cách nhiệthọ. Sử dụng các chai nước ấm hoặc một hôn Bair nếu bạncó nó. Điều này sẽ không rewarm họ, nhưng nó sẽ ngăn chặntiếp tục mất nhiệt. q nếu bạn cần để quản lý airway, làm điều đó. Nếu bạn cần phải cung cấp chochất lỏng, cung cấp cho ấm dung dịch muối ở 38 độ c (100.4 độF). q tại phòng cấp cứu, tập trung vào chất lượng caoCPR. Biện hộ cho một trung tâm ECMO/CPB. Nếu bạntrong vòng 6 giờ của chuyển giao cho một ECMO Trung tâm và có mộtbệnh nhân với một lịch sử tốt, bệnh nhân nên được chuyển giao,ngay cả khi bạn có thể đạt được ROSC trong vùng của bạn.Có là một cơ hội tốt bệnh nhân sẽ tiến bộ để Hoaphổi phù nề và đòi hỏi những dịch vụ nào. q phiên tòa giám đốc epinephrine và điện là hợp lý.Nhưng nếu nó không hoạt động, không tồn tại. Cho 1-2 liều, chờ đợicho đến khi bệnh nhân ấm 5-10 ° c và sau đóThử lại. q gì về ngực ống hoặc màng bụng rửa? Cókhông có vai trò cho nó trừ khi quý vị không thể chuyển bệnh nhânmột trung tâm ECMO/CPB trong vòng 6 giờ. q là có bất kỳ bằng chứng để hỗ trợ thoracotomy vớirewarming của trái tim? Có là không có văn học về điều này.Đó là văn học hỗ trợ ngực ống rửa với mộtphương pháp của một hoặc hai ống ngực. Tuy nhiên, điều này làmột xa thứ hai tốt nhất; Các tài liệu không phải là như mạnh mẽ như vậyhỗ trợ chuyển giao cho một trung tâm ECMO/CPB.Bệnh nhân vô thức, hypothermic với dấu hiệu quan trọng.Khi bạn không nên lo lắng và khi bạn nên chuyển sang mộtTrung tâm CPB? q điều mà không phải là đáng lo ngại trong vô thức hypothermicbệnh nhân với dấu hiệu quan trọng: nhịp tim chậm, hạ huyết áp nhẹvà tâm nhĩ rung. Đây là những bình thường và phảidự kiến với hạ thân nhiệt tình cờ. Tuy nhiên, nếu bạn thấysự bất ổn định tim, thất loạn nhịp tim, hạ huyết áp trongcủa tỷ lệ đến mức độ của làm mát (điều này là khó khănđể xác định đôi khi) hoặc nhiệt độ rất thấp cốt lõi;ít hơn 28 ° c (82.4 ° f)và đặc biệt là dưới đây 24 độ c (độ 75,2F): những bệnh nhân có nguy cơ cao bị gặpngừng tim. q Hypothermic bệnh nhân kinh nghiệm ngừng timcó một tỷ lệ sống sót 50% khi xử lý trong một ECMOTrung tâm nhưng chỉ có 10% tại một trung tâm ECMO. Nếu bạncó một bệnh nhân với tim bất ổn do hạ nhiệt,bạn nên đóng gói chúng và chuyển đến một trung tâm ECMO;họ sẽ làm tốt hơn.Paper Chase 1:Quy định quyết định đau ngực mớiSanjay Arora MD và Michael Menchine MDu Hess EP et al. Đau ngực lựa chọn quyết định viện trợ: một ngẫu nhiênthử nghiệm. Circ Cardiovasc Qual kết quả. 2012Có thể; 5 (3): 251-9 PMID: 22496116.u đau ngực là một vấn đề lớn. Chúng tôi thừa nhận bệnh nhân để obsđơn vị và giữ chúng có 12-24 giờ cho troponins nối tiếp,căng thẳng thử nghiệm hoặc CT angiogram. Sản lượng là thấp, thường xuyên trong cáctỷ giá tỷ lệ phần trăm duy nhất. It's đắt tiền trong điều khoản của thời gian bị mất,chi phí thực tế và khả năng không xác định các kết quả dẫn đếnthử nghiệm bổ sung.u Hess et al đã xem xét cho dù việc cung cấp các bệnh nhân vớithông tin về mức độ rủi ro thay đổi cácbố trí. Điều này giả định rằng chúng tôi không thực sự muốnthừa nhận những bệnh nhân này để làm việc nhưng làm như vậy ra khỏi một nỗi sợ hãicủa một kết quả xấu hiếm. Nó cũng giả định rằng nếu các bệnh nhânbiết làm thế nào low rủi ro của họ, họ không muốn nhập họcmột trong hai. q họ chọn ngẫu nhiên 208 rủi ro thấp ngực đau bệnh nhânvà họ đã cho thấy một thẻ tương tác cung cấpđánh giá nguy cơ. Họ yêu cầu các bệnh nhân những gìbố trí họ ưa thích: nhập học cho căng thẳng khẩn cấpkiểm tra, theo dõi trong 2-3 ngày cho căng thẳng thử nghiệm, theo dõivới PCP hay quyết định được thực hiện bởi bác sĩ ED. q nhóm kiểm soát được hỏi cùng một loạtcâu hỏi nhưng không nhận được một đánh giá rủi ro.77% chọn tham gia để nhập học vào bệnh viện. Trong cácchọn tham gia nhóm nhận được sự can thiệp, chỉ 58%Xin nhập học. Đây là một sự giảm xuống khoảng 20%.2 EM:RAP viết lưu bản tóm tắt | www.emrap.orgThe viết tóm tắt của chương trình âm thanh hàng tháng3 q có là không có kết quả âm tính.u những gì nghiên cứu này cho chúng ta. q hơn một nửa số bệnh nhân vẫn còn muốn được thừa nhận không biếthọ là rủi ro thấp. q có là một tập hợp con đáng kể của bệnh nhân sẵn sàngđể forgo nội trú nguy cơ phân tầng và tiếp theo là mộtngoại trú. Bệnh nhân được hài lòng hơn với sự can thiệp. q chia sẻ ra quyết định có thể làm giảm việc sử dụng tài nguyên.u thẻ được trao cho bệnh nhân prese

Kết quả (Việt) 2:

Tháng 1 năm 2014: Volume 14, Issue 1
biên tập phụ trách: Mel Herbert
hành Editor: Paul Jhun
Associate Editor: Marlowe Majoewsky, MD
www.emrap.org
EM: RAP viết Summary tháng 1 năm 2014: Volume 14, Issue 1
Accidental Hạ thân nhiệt Part 1
Mel Herbert MD và Doug Brown MD
u Brown DJ et al. Hạ thân nhiệt do tai nạn. N Engl J Med. 2012
ngày 15 tháng 11; 367 (20): 1930-8 PMID: 23150960.
u hạ thân nhiệt là gì? A tạm lõi dưới 35 độ
C (95 độ F).
u Cách tiếp cận với bệnh nhân bị hạ thân nhiệt tình cờ
có thể được chia thành hai con đường: bệnh nhân
. và không có dấu hiệu sống
bệnh nhân không có dấu hiệu giảm nhiệt quan trọng. Đây là một quá trình 3 bước.
# 1. CPR là cần thiết? Họ có những dấu hiệu rõ ràng của thể đảo ngược
cái chết: chặt đầu hoặc chết trước khi làm mát? Nếu có một
khả năng mà họ được làm lạnh (dưới 28-32 độ
C [82,4-89,6 độ F]) trước khi họ
trái tim dừng lại, họ có cơ hội phục hồi và phải
được chuyển đến một trung tâm có khả năng thực hiện ECMO hoặc
tim phổi (CPB). Những bệnh nhân này có thể tồn tại
khoảng thời gian tuyệt đẹp của CPR và vẫn còn có một kết quả tốt.
Thời gian của CPR không dự đoán kết quả, và một dài
thời gian vận chuyển không nên ngăn cản bạn từ việc chuyển nhượng.
# 2. Bạn cần phải chuyển đến một trung tâm ECMO?
# 3. Chăm sóc hỗ trợ trong khi vận chuyển.
u Ai là lạnh và sửa được và ai là người lạnh lùng và chết?
Có 5 tiêu chí mà bạn có thể sử dụng để xác định xem họ đã chết.
1) Một lịch sử rõ ràng tim ngừng đập trước khi làm lạnh.
2) Nếu bạn có một Nhiệt độ lõi lớn hơn 32 độ C
(89,6 ° F) và họ đang có trong tâm thu, hạ thân nhiệt
không phải là nguyên nhân.
3) Nếu họ đang đóng băng và ngực là không nén.
4) Họ có kali lớn hơn 12 mEq / L.
5) Các trường hợp đặc biệt: chấn thương, chết đuối và sạt lở
. táng
q Blunt bắt giữ chấn thương tâm lý có một sự sống còn ít hơn 1%
và giảm thân nhiệt sẽ giảm hơn nữa tồn tại. q Lịch sử của đuối nước là quan trọng. Chết đuối có thể được chia thành ngâm so với ngâm. • chìm là khi bệnh nhân đi dưới nước ngay lập tức, có một ngừng tim do thiếu oxy và sau đó đã nguội. Những bệnh nhân này có một ảm đạm tiên lượng. Một điều lưu ý là bệnh nhân nhi outlier: có một báo cáo của một đứa trẻ tuổi 2,5 năm người rơi vào một 5 độ C (41 độ F) lạch và được ngập nước cho 66 phút. Ông làm lạnh cực kỳ nhanh chóng và đã ngừng tim đồng thời. Ông đã có một nhiệt độ cốt lõi của 19 độ C (66,2 độ Fahrenheit) và vô tâm thu. Ông đã nhận được 2 giờ của CPR, đã được chuyển giao cho ECMO và hồi phục hoàn toàn. • Immersion là hiếm gặp: bệnh nhân đang ở trong nước nhưng người đứng đầu là trên mặt nước và họ tiếp tục thở trong khi chúng nguội xuống trước khi họ cuối cùng đã bị bắt. Tiên lượng ở đây có thể được tốt và những bệnh nhân này có thể tồn tại ngay cả sau thời gian CPR kéo dài. q Lựa chọn của bệnh nhân cho ECMO nên khôn ngoan; sử dụng ECMO ở những bệnh nhân không có khả năng đem lại lợi ích sẽ pha loãng các tài nguyên với trường hợp không làm tốt. 1 Các Văn bản tóm tắt của EM: RAP Chương trình hàng tháng Audio Viết Tóm tắt của EM: RAP tháng âm thanh Chương trình hợp trình bày. A 29 tuổi phẫu thuật chỉnh hình đã được cư dân trượt tuyết với bạn bè ở Na Uy. Cô rơi vào một con lạch và bị kẹt lộn ngược. Nước chảy tất cả các xung quanh cô, nhưng cô đã có một túi khí ở phía trước của khuôn mặt của cô. Bạn bè của cô đã không thể giải thoát cô nên họ đã xem cô ấy trong khi họ chờ đợi để được giúp đỡ. Sau 40 phút, cô bị mất ý thức. Phút thứ 80, đội cứu hộ đến và giải thoát cô. Cô ấy không có sự sống và vô tâm thu. Họ bắt đầu CPR và vận chuyển qua máy bay trực thăng của mình để chăm sóc một đại học trung tâm. Tại thời điểm đến của mình, cô đã được xuống cho 130 phút và nhận được 90 phút của CPR. Kali cô là 4,3 mEq / L và pH của cô là 6,6. Cô đã được đặt trên AV bỏ qua. Cô đã có những ghi nhận nhiệt độ cơ thấp nhất 13,7 độ C (56,7 ° F). 10 phút sau khi bỏ qua được bắt đầu, cô đã đi vào tâm thất rung. Tại 15 phút, cô đã có một nhịp điệu. Sau 180 phút, cô đã làm ấm lại. 24 giờ sau đó, cô đã đi vào phù phổi hoa và vẫn trên extracorporeal oxy hóa màng (ECMO) trong 5 ngày. Cô đã dành một tháng ở ICU với các biến chứng thường gặp: suy thận và viêm đại tràng thiếu máu cục bộ. Case # 1The Viết Tóm tắt các chương trình âm thanh hàng tháng q Hầu hết các nạn nhân vụ sạt lở chết người, làm như vậy là kết quả của một trong ba điều: chấn thương nặng, đường hàng không được đầy tuyết và họ có một bắt giữ thiếu oxy, hoặc họ có một túi không khí và có thể thở trước khi làm mát xuống và bắt giữ. Nếu bệnh nhân đã không được chôn đủ dài để có được cảm lạnh, bạn biết thân nhiệt không phải là nguyên nhân của ngừng tim. Các con số kỳ diệu là 35 phút. Bệnh nhân bị chôn vùi trong một trận tuyết lở nguội với tốc độ 10 độ C mỗi giờ. Nếu họ được chôn cất lớn hơn 35 phút, đường hàng không của họ không được đóng gói với tuyết, và bạn không nghĩ rằng họ đã chết vì chấn thương lớn ngay lập tức: đây là bệnh nhân để xem xét cho kéo dài CPR và chuyển đến một trung tâm chăm sóc bậc bốn. u Bạn đi qua một pulseless, bệnh nhân giảm nhiệt. q bạn nên bắt đầu CPR ngay lập tức? Vâng. Điều này đã gây tranh cãi trong quá khứ do lo ngại bệnh nhân có thể có một xung mà không dễ dàng sờ và CPR có thể kết quả trong vô tâm thu. Tuy nhiên, sự tưới máu từ CPR là tốt hơn so với bất cứ hạn chế tưới máu họ vẫn có thể có. q bạn nên ấm chúng, mát chúng hoặc không làm gì trong khi vận chuyển? Các tài liệu không cho tốt câu trả lời. Vị trí thực hiện trong giấy là bạn nên cố gắng rewarming xâm lấn tối thiểu. Cách nhiệt cho họ. Sử dụng chai nước ấm hoặc một Bair hugger nếu bạn có nó. Điều này sẽ không rewarm chúng, nhưng nó sẽ ngăn chặn nhiệt tiếp mất. q Nếu bạn cần quản lý đường hô hấp, làm điều đó. Nếu bạn cần phải cung cấp nước, cung cấp cho nước muối ấm ở 38 độ C (100.4 độ F). q Trong phòng cấp cứu, tập trung vào chất lượng cao CPR. Vận động để chuyển đến một trung tâm ECMO / CPB. Nếu bạn nằm trong khoảng 6 giờ chuyển đến một trung tâm ECMO và có một bệnh nhân với một lịch sử tốt, bệnh nhân cần được chuyển giao, thậm chí nếu bạn có thể đạt được ROSC trong bộ phận của bạn. Có một cơ hội tốt cho các bệnh nhân sẽ tiến triển thành hoa phù phổi và đòi hỏi những dịch vụ nào. q Một thử nghiệm của epinephrine và điện là hợp lý. Nhưng nếu nó không hoạt động, không kiên trì. Cho 1-2 liều, chờ cho đến khi bệnh nhân được làm nóng từ 5-10 độ C và sau đó thử lại. q gì về ống ngực hoặc rửa phúc mạc? Có không có vai trò đối với nó, trừ khi bạn không thể chuyển bệnh nhân tới một trung tâm ECMO / CPB trong vòng 6 giờ. q Có bằng chứng để hỗ trợ mở ngực với rewarming của trái tim? Không có tài liệu về vấn đề này. Có tài liệu hỗ trợ ngực ống rửa với một phương pháp hoặc một hoặc hai ống ngực. Tuy nhiên, đây là một xa thứ hai tốt nhất; văn học không phải là mạnh mẽ như chuyển giao hỗ trợ cho một ECMO / center CPB. Cái vô thức, bệnh nhân có dấu hiệu giảm nhiệt quan trọng. Khi bạn không nên lo lắng và khi bạn cần chuyển đến một trung tâm CPB? q Những điều đó không đáng lo ngại trong vô thức giảm nhiệt bệnh nhân có dấu hiệu quan trọng: chậm nhịp tim, hạ huyết áp nhẹ và rung nhĩ. Đây là bình thường và được mong đợi với thân nhiệt ngẫu. Tuy nhiên, nếu bạn thấy bất ổn tim, loạn nhịp thất, hạ huyết áp ra tương xứng với mức độ làm mát (điều này là khó khăn để xác định đôi khi) hoặc nhiệt độ cơ thể rất thấp, dưới 28 độ C (82,4 ° F) và đặc biệt là dưới 24 độ C (75,2 độ Fahrenheit): những bệnh nhân có nguy cơ cao để trải qua . ngừng tim bệnh nhân giảm nhiệt q người kinh nghiệm ngừng tim có tỷ lệ sống sót là 50% khi điều trị tại một ECMO trung tâm nhưng chỉ có 10% trong một trung tâm phi ECMO. Nếu bạn có một bệnh nhân với sự bất ổn tim do giảm thân nhiệt, bạn nên gói chúng lên và chuyển đến một trung tâm ECMO; họ sẽ làm tốt hơn nhiều. Giấy Chase 1: A Quyết New Rule Đau ngực Sanjay Arora MD và Michael Menchine MD u Hess EP et al. Cơn đau ngực viện trợ quyết định sự lựa chọn: một ngẫu nhiên thử nghiệm. Circ Cardiovasc Qual kết quả. 2012 May; 5 (3):. 251-9 PMID: 22496116 đau u ngực là một vấn đề rất lớn. Chúng tôi nhận bệnh nhân để obs đơn vị và giữ chúng ở đó trong 12-24 giờ cho troponins serial, căng thẳng thử nghiệm hoặc chụp mạch CT. Năng suất thấp, thường là trong các tỷ lệ phần trăm đơn. Nó là tốn kém về thời gian đã mất, chi phí thực tế và khả năng của các kết quả không xác định hàng đầu để kiểm tra thêm. u Hess et al đã xem xét cung cấp những bệnh nhân có thông tin về mức độ rủi ro thay đổi bố trí. Điều này giả định rằng chúng tôi không thực sự muốn nhận những bệnh nhân cho công việc-up nhưng làm như vậy trong nỗi lo sợ của một kết quả xấu hiếm. Nó cũng giả định rằng nếu bệnh nhân biết làm thế nào thấp nguy cơ của họ là ai, họ sẽ không muốn nhập học hoặc. q Họ ngẫu nhiên 208 bệnh nhân đau ngực có nguy cơ thấp và cho họ một thẻ tương tác cung cấp đánh giá về rủi ro. Họ hỏi những bệnh nhân những gì bố họ ưa thích: nhập học cho căng thẳng khẩn cấp kiểm tra, theo dõi trong 2-3 ngày để kiểm tra căng thẳng, theo dõi . với PCP hoặc các quyết định được thực hiện bởi các bác sĩ ED q Các nhóm kiểm soát được hỏi cùng hàng loạt các câu hỏi nhưng không nhận được một đánh giá rủi ro. 77% chọn cho bệnh nhân nhập viện. Trong các nhóm nhận được sự can thiệp, chỉ có 58% chọn để nhập học. Đây là mức giảm khoảng 20%. 2 EM: RAP Viết Tóm tắt | www.emrap.orgThe Viết Tóm tắt các chương trình âm thanh hàng tháng 3 . q Không có kết quả âm u gì nghiên cứu này cho chúng ta biết. q Hơn một nửa số bệnh nhân vẫn muốn để được thừa nhận ngay cả khi biết họ là thấp rủi ro. q Có một tập hợp lớn các bệnh nhân những người sẵn sàng từ bỏ sự phân tầng nguy cơ bệnh nhân nội trú và theo dõi như một bệnh nhân ngoại trú. Bệnh nhân hài lòng với sự can thiệp. q ra quyết định chia sẻ có thể giảm sử dụng tài nguyên. u ​​Thẻ trao cho các bệnh nhân prese