The Appeal Number is:1-3399706121RE

The Appeal Number is:
1-3399706121
RE: Enrollee: K. Phan
Medicare Number: XXX-XX-6236M
Dear K. PHAN:
This letter is about our decision in your appeal to ORANGE COUNTY HEALTH AUTHORITY (OneCare). You asked OneCare to pre-approve 30 additional taxi rides.
Our Decision
We agree with OneCare. We decided that OneCare does not have to pre-approve these services. To learn more about how we made our decision, read the following pages of this letter.
If you do not agree with us
You may have rights to a Hearing with an Administrative Law Judge (ALJ). This is called an ALJ Hearing. A Hearing is a meeting with you and the ALJ so that you can talk about your appeal.
You can ask for an ALJ Hearing if the amount of money in your appeal meets the Hearing limit. For hearings requested on or after January 1, 2015, the hearing limit is $150.
To ask for an ALJ Hearing, fill out the “ALJ Hearing Request Form” with this letter and send it to us. You must send the ALJ Hearing Request Form to us within 60 days of the date of this letter. Please read the brochure called, “Medicare Appeals and Your Rights” to learn more about Medicare appeals and your appeal rights.
cc: H5433: ORANGE COUNTY HEALTH AUTHORITY, c/o Diana Roldan San Francisco CMS Regional Office

Kết quả (Việt) 2:

The Number phúc thẩm là:
1-3399706121
RE: Người đăng ký: K. Phan
Medicare Số: XXX-XX-6236M
Thưa K. PHAN:
Bức thư này là về quyết định của chúng ta trong kháng cáo của bạn để QUẬN CAM HEALTH QUYỀN (OneCare). Bạn hỏi OneCare để pre-Phê duyệt 30 xe taxi bổ sung.
Quyết định của chúng tôi
Chúng tôi đồng ý với OneCare. Chúng tôi quyết định rằng OneCare không phải pre-phê chuẩn các dịch vụ này. Để tìm hiểu thêm về cách chúng tôi đưa ra quyết định của chúng tôi, đọc các trang sau của lá thư này.
Nếu bạn không đồng ý với chúng tôi
Bạn có thể có quyền đối với thính với Thẩm Phán Luật Hành Chánh (ALJ). Điều này được gọi là một thính ALJ. Một thính là một cuộc họp với quý vị và các ALJ để bạn có thể nói chuyện về sức hấp dẫn của bạn.
Bạn có thể yêu cầu một thính ALJ nếu số tiền trong kháng cáo của bạn đáp ứng giới hạn thính. Đối với các phiên điều trần yêu cầu vào hoặc sau ngày 01 tháng một năm 2015, giới hạn trần là $ 150.
Để yêu cầu một thính ALJ, điền vào "ALJ Mẫu Yêu cầu Điều trần" với lá thư này và gửi cho chúng tôi. Bạn phải gửi Phiếu yêu cầu thính ALJ cho chúng tôi trong vòng 60 ngày kể từ ngày được lá thư này. Hãy đọc những cuốn sách được gọi là "Medicare phúc thẩm và quyền của bạn" để tìm hiểu thêm về lời kêu gọi Medicare và quyền kháng cáo của bạn.
Cc: H5433: ORANGE COUNTY HEALTH QUYỀN, c / o Diana Roldan San Francisco Văn phòng khu vực CMS