Adjuvant and neoadjuvant treatment

Adjuvant and neoadjuvant treatment of gastric cancer

The poor long-term survival rates after surgery alone for patients with gastric and esophagogastric junction (EGJ) cancer have led to the exploration of a variety of adjuvant (postoperative) and neoadjuvant (preoperative) treatment strategies incorporating chemotherapy with or without radiation therapy (RT). The survival benefit from combined modality therapy has become clearer over time. (See 'Introduction' above.)

Most clinicians now treat EGJ and proximal gastric (ie, cardia, ( figure 1 )) cancers as esophageal cancers, using preoperative chemoradiotherapy. However, these tumors have been included in many of the trials examining the benefit of adjuvant and neoadjuvant chemotherapy for gastric cancer, and institutional practice varies. The therapeutic approach to tumors of the EGJ and gastric cardia is addressed in detail elsewhere. (See "Multimodality approaches to potentially resectable esophagogastric junction and gastric cardia adenocarcinomas" .)
For patients with non-cardia gastric cancer, randomized trials and meta-analyses provide support for a number of approaches including adjuvant chemoradiotherapy, perioperative (preoperative plus postoperative) chemotherapy, as was used in the MAGIC trial [ 3 ], and adjuvant chemotherapy. Few studies have compared these approaches, and the optimal way to integrate combined modality therapy has not been definitively established. The decision often is based upon institutional and/or patient preference. A major problem, at least in the US, is that patients with gastric cancer are commonly taken to the operating room prior to consultation by medical or radiation oncologists. Multidisciplinary preoperative evaluation is preferable, as is participation in clinical trials when possible.
For patients in whom protocol participation is not feasible and who have already undergone potentially curative gastric resection, we suggest adjuvant chemoradiotherapy rather than surgery alone for patients with N1 disease (which would include T1N1 stage IB), and for patients with T3N0 (stage IIA) disease and above ( table 1 ), based upon the results of US Intergroup trial INT0116 [ 4 ] ( Grade 2B ). For the subgroup of patients with T2N0 disease, either observation or adjuvant treatment is acceptable, and the decision can be based upon individualized patient (such as age, performance status, and motivation for treatment) and disease risk factor (eg, histologic grade or the presence of lymphovascular or perineural invasion) considerations.

Although the optimal regimen has not been established, the treatment arm of INT-0116 could be considered a standard protocol. (See 'Adjuvant chemoradiotherapy' above.):
One cycle of 5-FU (425 mg/m 2 per day) and leucovorin calcium (20 mg/m 2 per day) daily for five days.
This is followed one month later by 45 Gy (1.8 Gy/day) of RT given with FU (400 mg/m 2 per day) and leucovorin calcium (20 mg/m 2 per day) on days 1 through 4 and the last three days of RT. As an alternative, current randomized trials are using continuous infusion FU at a dose of 200 mg/m 2 /day during RT, or capecitabine (825 mg/m 2 twice daily during RT).
Two more five-day cycles of chemotherapy (FU 425 mg/m 2 per day and leucovorin calcium 20 mg/m 2 per day) are given at monthly intervals beginning one month after completion of radiation.

An acceptable fluoropyrimidine alternative for concurrent chemoradiotherapy is continuous infusion FU (200 mg/m 2 daily) or, as used in the ARTIST trial, daily oral capecitabine (850 mg/m 2 twice daily). (See 'Chemotherapy versus chemoradiotherapy' above.)

For the chemotherapy alone component, other acceptable options include two months of weekly 5-FU plus leucovorin (the Roswell Park regimen), short-term infusional 5-FU plus leucovorin (the de Gramont regimen ( table 4 )), or ECF, as was used in CALGB 80101 ( table 3 ). (See "Adjuvant therapy for resected stage III (node-positive) colon cancer", section on 'Bolus 5-FU plus LV' and "Adjuvant therapy for resected stage III (node-positive) colon cancer", section on 'Short-term infusional 5-FU/LV' and "Adjuvant therapy for resected stage III (node-positive) colon cancer", section on 'Capecitabine' and "Treatment protocols for esophagogastric cancer" .)
An acceptable alternative approach for patients who are seen prior to resection is perioperative (combined preoperative and postoperative) chemotherapy alone (ECF, ( table 3 )). (See "Treatment protocols for esophagogastric cancer" .)

In terms of patient selection for this approach, it is reasonable to utilize the eligibility criteria for the MAGIC trial (patients of any age with a performance status of 0 or 1 ( table 5 ), a histologically proven adenocarcinoma of the stomach that was considered to invade through the submucosa [stage T2 or higher, ( table 1 )], with no evidence of distant metastases or locally advanced inoperable disease, as evaluated by CT, ultrasonography or laparoscopy) [ 3 ]. (See 'MAGIC trial' above.)

Since this regimen has not been compared head-to-head with postoperative chemoradiotherapy, it is not known whether this approach is superior to postoperative chemoradiotherapy. However, this approach may be preferred over initial surgery for patients with a high likelihood of developing distant metastases (ie, those with bulky T3/T4 tumors, visible perigastric nodes by preoperative imaging studies, a linitis plastica appearance, or positive peritoneal cytology in the absence of visible peritoneal disease). (See 'Neoadjuvant/perioperative chemotherapy' above.)
East Asian patients may take one year of postoperative S-1 chemotherapy as an alternative to combined preoperative plus postoperative chemotherapy with ECF. It is difficult to know whether the benefit of adjuvant therapy with S-1, as demonstrated in the Japanese ACTS-GC trial [ 29 ], can be extrapolated to other populations, given the markedly better outcomes seen in both the treated and the surgery alone control groups, stage for stage, when compared to outcomes in other non-Japanese populations [ 53 ]. Until further information becomes available, we suggest that this approach be limited to East Asian patients ( Grade 2C ). (See 'Japanese S-1 trial' above.)

Other alternative chemotherapy regimens for adjuvant therapy include capecitabine plus oxaliplatin , as was used in the CLASSIC trial [ 30 ], or capecitabine plus cisplatin , as was used in the ARTIST trial [ 16 ]. However, results from these trials are not as mature as they are for the MAGIC (perioperative chemotherapy) and INT0116 (postoperative chemoradiotherapy) trials, and, as with S-1, it is unclear if the results can be extrapolated to Western populations. (See 'CLASSIC trial' above and 'Chemotherapy versus chemoradiotherapy' above.)
There is insufficient evidence from randomized trials to support the use of intraperitoneal chemotherapy, and we recommend against its use unless in the context of a clinical trial ( Grade 1B ). (See 'Intraperitoneal chemotherapy' above.)
The optimal approach to patients with locally advanced, unresectable but nonmetastatic disease is uncertain. An initial attempt at downstaging with chemotherapy, chemoradiotherapy, or a combination followed by careful restaging and surgical exploration in responders who have no evidence of metastatic disease is a reasonable approach for a fit patient with a good performance status. Whenever possible, such patients should be encouraged to enroll on clinical trials testing new approaches. (See 'Initially locally unresectable nonmetastatic disease' above.)

Kết quả (Việt) 1:

Bổ và neoadjuvant điều trị ung thư dạ dàyTỷ lệ sống sót lâu dài nghèo sau khi phẫu thuật một mình cho bệnh nhân với dạ dày và bệnh ung thư esophagogastric giao lộ (EGJ) đã dẫn tới việc khai thác một số bổ (sau phẫu thuật) và neoadjuvant chiến lược (preoperative) điều trị kết hợp với hóa trị liệu có hoặc không có liệu pháp bức xạ (RT). Lợi ích sống còn từ kết hợp phương thức điều trị đã trở nên rõ ràng hơn theo thời gian. (Xem 'Giới thiệu' ở trên.) Hầu hết các bác sĩ bây giờ điều trị EGJ và gần Dạ dày (tức là, cardia, (hình 1)) bệnh ung thư như ung thư thực quản, bằng cách sử dụng preoperative chemoradiotherapy. Tuy nhiên, những khối u này đã được bao gồm trong nhiều thử nghiệm kiểm tra những lợi ích của hóa trị liệu bổ và neoadjuvant cho ung thư dạ dày, và thể chế thực hành khác nhau. Các phương pháp điều trị để các khối u của EGJ và dạ dày cardia là địa chỉ chi tiết ở nơi khác. (Xem "Phương pháp tiếp cận Multimodality để có khả năng resectable esophagogastric giao lộ và dạ dày cardia tuyến".)Đối với bệnh nhân ung thư dạ dày-cardia, thử nghiệm ngẫu nhiên và meta-phân tích cung cấp hỗ trợ cho một số phương pháp tiếp cận bao gồm bổ chemoradiotherapy, hóa trị perioperative (preoperative plus sau phẫu thuật), như được sử dụng trong sự kỳ diệu thử nghiệm [3] và hóa trị liệu bổ. Vài nghiên cứu đã so sánh các phương pháp tiếp cận, và cách tối ưu để tích hợp kết hợp phương thức điều trị đã không được thành lập dứt khoát. Quyết định thường dựa trên sở thích thể chế và/hoặc bệnh nhân. Một vấn đề lớn, ít nhất tại Hoa Kỳ, là rằng bệnh nhân bị ung thư dạ dày thường được thực hiện để phòng điều hành trước khi tham khảo ý kiến bởi y tế hoặc xạ trị ung. Đánh giá preoperative đa ngành là thích hợp hơn, như là sự tham gia trong các thử nghiệm lâm sàng khi có thể.Cho bệnh nhân trong người mà giao thức tham gia là không khả thi và những người đã trải qua sự giải phẩu Dạ dày có khả năng chữa bệnh, chúng tôi khuyên bổ chemoradiotherapy chứ không phải là một mình phẫu thuật cho bệnh nhân bị bệnh N1 (có thể bao gồm T1N1 giai đoạn IB), và cho các bệnh nhân với T3N0 (giai đoạn IIA) bệnh và phía trên (bảng 1), dựa trên kết quả của Hoa Kỳ Intergroup dùng thử INT0116 [4] (lớp 2B). Cho nhóm con của bệnh nhân với T2N0 bệnh, điều trị quan sát hoặc bổ là chấp nhận được, và quyết định có thể được dựa trên các bệnh nhân cá nhân (chẳng hạn như tuổi tác, tình trạng hoạt động, và động lực cho điều trị) và bệnh yếu tố nguy cơ (ví dụ như, mô học lớp hay sự hiện diện của cuộc xâm lược lymphovascular hoặc perineural) xem xét. Mặc dù chế độ tối ưu đã không được thành lập, cánh tay điều trị của INT-0116 có thể được coi là một giao thức tiêu chuẩn. (Xem 'Bổ chemoradiotherapy' ở trên):Một chu kỳ của 5-FU (425 mg/m 2 cho một ngày) và leucovorin canxi (20 mg/m 2 cho một ngày) hàng ngày cho năm ngày.Điều này theo sau một tháng sau đó bởi 45 Gy (cách 1.8 Gy/ngày) của RT được đưa ra với FU (400 mg/m 2 cho một ngày) và leucovorin canxi (20 mg/m 2 cho một ngày) vào ngày 1 đến 4 và ba cuối ngày của RT. Thay vào đó, thử nghiệm ngẫu nhiên hiện tại đang sử dụng liên tục truyền FU tại một liều 200 mg/m 2 /day trong RT, hoặc capecitabine (825 mg/m 2 hai lần hàng ngày trong RT).Chu kỳ hơn năm ngày hai của hóa trị liệu (FU 425 mg/m 2 / ngày và leucovorin canxi 20 mg/m 2 cho một ngày) được đưa ra theo chu kỳ hàng tháng, bắt đầu từ một tháng sau khi hoàn thành bức xạ. Một sự thay thế chấp nhận được fluoropyrimidine cho chemoradiotherapy đồng thời là liên tục truyền FU (200 mg/m 2 hàng ngày) hoặc, được sử dụng trong nghệ sĩ dùng thử, hàng ngày oral capecitabine (850 mg/m 2 hai lần hàng ngày). (Xem 'Hóa trị so với chemoradiotherapy' ở trên). Đối với hóa trị liệu một mình phần khác tùy chọn chấp nhận được bao gồm hai tháng 5-FU lượt cộng với leucovorin (chế độ Roswell Park), ngắn hạn 5-FU của infusional cộng với leucovorin (các de Gramont chế độ (bảng 4)) hoặc ECF, như được sử dụng trong CALGB 80101 (bảng 3). (Xem "Adjuvant trị liệu cho resected giai đoạn ung thư ruột kết III (nút dương tính)", phần trên 'Bolus 5-FU cộng với LV' và "Bổ trị liệu cho resected giai đoạn ung thư ruột kết III (nút dương tính)", phần trên 'Ngắn hạn infusional 5-FU/LV' và "Liệu pháp bổ cho resected giai đoạn ung thư ruột kết III (nút dương tính)", phần trên 'Capecitabine' và "Giao thức điều trị cho bệnh ung thư esophagogastric".)Một phương pháp tiếp cận thay thế chấp nhận được cho bệnh nhân được nhìn thấy trước khi sự giải phẩu là perioperative (kết hợp preoperative và sau phẫu thuật) hóa trị liệu một mình (ECF, (bảng 3)). (Xem "Giao thức điều trị cho bệnh ung thư esophagogastric"). Trong điều khoản của bệnh nhân lựa chọn cho cách tiếp cận này, nó là hợp lý để sử dụng các tiêu chí đủ điều kiện cho phiên tòa MAGIC (bệnh nhân của bất kỳ tuổi với trạng thái hiệu suất 0 hoặc 1 (bảng 5), một adenocarcinoma mô đã được chứng minh của dạ dày được coi là xâm lược thông qua submucosa [giai đoạn T2 hoặc cao hơn, (bàn 1)], với không có bằng chứng của di căn xa hoặc địa phương nâng cao không thể loại bỏ bệnh như đánh giá bởi CT, siêu âm hoặc phương) [3]. (Xem 'MAGIC thử nghiệm' ở trên). Kể từ khi chế độ này đã không được so sánh thành tích đối đầu với chemoradiotherapy sau phẫu thuật, nó không được biết đến cho dù cách tiếp cận này là vượt trội so với chemoradiotherapy sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cách tiếp cận này có thể được ưa thích hơn các phẫu thuật ban đầu cho các bệnh nhân với một khả năng cao phát triển di căn xa (tức là, những người có cồng kềnh T3/T4 khối u, có thể nhìn thấy perigastric nút preoperative nghiên cứu hình ảnh, một linitis plastica xuất hiện hoặc tế bào học phúc mạc tích cực trong sự vắng mặt của bệnh phúc mạc có thể nhìn thấy). (Xem ' Neoadjuvant/perioperative hóa trị' ở trên).Đông á bệnh nhân có thể mất một năm sau phẫu thuật S-1 hóa trị như là một thay thế cho kết hợp hóa trị preoperative plus sau phẫu thuật với ECF. Nó rất khó để biết cho dù những lợi ích của liệu pháp bổ với S-1, như đã chứng minh trong thử nghiệm Nhật bản hành vi-GC [29], có thể được suy luận để quần thể khác, được đưa ra các kết quả rõ rệt tốt hơn nhìn thấy trong cả hai các được điều trị và phẫu thuật một mình kiểm soát nhóm, cho giai đoạn, giai đoạn khi so sánh với kết quả trong các quần thể-Nhật [53]. Cho đến khi thêm thông tin trở nên có sẵn, chúng tôi đề nghị rằng cách tiếp cận này được giới hạn cho bệnh nhân đông á (lớp 2C). (Xem 'Nhật bản S-1 thử nghiệm' ở trên). Khác thay thế hóa trị phác bổ trị liệu bao gồm capecitabine cộng với oxaliplatin, như được sử dụng trong thử nghiệm cổ điển [30], hoặc capecitabine cộng với cisplatin, như được sử dụng trong thử nghiệm nghệ sĩ [16]. Tuy nhiên, kết quả từ các thử nghiệm là không trưởng thành như chúng cho MAGIC (perioperative hóa trị) và INT0116 (sau phẫu thuật chemoradiotherapy) thử nghiệm, và, như với S-1, nó là không rõ ràng nếu các kết quả có thể được suy luận để phía Tây quần thể. (Xem CLASSIC thử nghiệm trên và 'Hóa trị so với chemoradiotherapy' ở trên.)Có là không đủ bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên để hỗ trợ sử dụng lượng hóa trị, và chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng của nó trừ khi trong bối cảnh của một thử nghiệm lâm sàng (lớp 1B). (Xem 'Lượng hóa trị' ở trên).Các phương pháp tối ưu cho các bệnh nhân bị bệnh tại địa phương tiên tiến, unresectable nhưng nonmetastatic là không chắc chắn. Một nỗ lực ban đầu downstaging với hóa trị liệu, chemoradiotherapy, hoặc một sự kết hợp tiếp theo là restaging cẩn thận và phẫu thuật thăm dò trong phản ứng người không có bằng chứng của bệnh di căn là một phương pháp hợp lý cho một bệnh nhân phù hợp với một trạng thái hiệu năng tốt. Bất cứ khi nào có thể, những bệnh nhân nên được khuyến khích để đăng ký vào thử nghiệm lâm sàng thử nghiệm phương pháp tiếp cận mới. (Xem 'ban đầu tại địa phương unresectable nonmetastatic bệnh' ở trên).

Kết quả (Việt) 2:

Bổ trợ và điều trị bổ trợ ung thư dạ dày Tỷ lệ sống lâu dài cho người nghèo sau khi phẫu thuật một mình đối với bệnh nhân dạ dày và đường giao nhau esophagogastric (EGJ) ung thư đã dẫn đến việc thăm dò của một loạt các chất bổ trợ (sau phẫu thuật) và bổ trợ (trước phẫu thuật) chiến lược điều trị kết hợp hóa trị liệu có hoặc không có xạ trị (RT). Các lợi ích sống còn từ phương thức trị liệu kết hợp đã trở nên rõ ràng hơn theo thời gian. (Xem 'Giới thiệu' ở trên.) Hầu hết các bác sĩ bây giờ xử EGJ và dạ dày gần (tức là, Cardia, (hình 1)) bệnh ung thư như ung thư thực quản, sử dụng chemoradiotherapy trước phẫu thuật. Tuy nhiên, những khối u này đã được bao gồm trong nhiều thử nghiệm kiểm tra các lợi ích của tá dược và hóa trị bổ trợ ung thư dạ dày, thực hành và thể chế khác nhau. Các phương pháp điều trị các khối u của EGJ và dạ dày Cardia được đề cập chi tiết ở nơi khác. (Xem "Multimodality tiếp cận đến ngã ba esophagogastric có khả năng cắt bỏ và adenocarcinoma Cardia dạ dày".) Đối với bệnh nhân ung thư dạ dày không Cardia, thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích meta cung cấp hỗ trợ cho một số phương pháp tiếp cận bao gồm chemoradiotherapy tá dược, chu phẫu (trước phẫu thuật cộng thêm sau phẫu thuật) hóa trị , như đã được sử dụng trong các thử nghiệm MAGIC [3], và tá hóa trị. Một vài nghiên cứu đã so sánh các phương pháp tiếp cận, và là cách tối ưu để tích hợp phương thức kết hợp điều trị chưa được xác định dứt khoát. Quyết định thường được dựa trên sở thích chế và / hoặc bệnh nhân. Một vấn đề lớn, ít nhất là tại Mỹ, là bệnh nhân ung thư dạ dày thường được đưa đến phòng điều hành trước khi tham khảo ý kiến bác sĩ ung thư của y tế hoặc bức xạ. Đánh giá trước phẫu thuật đa ngành là một lợi thế, như là tham gia vào thử nghiệm lâm sàng khi có thể. Đối với các bệnh nhân tham gia giao thức là không khả thi và những người đã trải qua phẫu thuật cắt dạ dày có khả năng chữa bệnh, chúng tôi đề nghị chemoradiotherapy chất bổ trợ chứ không phải phẫu thuật một mình cho những bệnh nhân có bệnh N1 (mà sẽ bao gồm T1N1 giai đoạn IB), và đối với bệnh nhân T3N0 (giai đoạn IIA) và bệnh trên (bảng 1), dựa trên các kết quả của thử nghiệm Mỹ Intergroup INT0116 [4] (Lớp 2B). Đối với các nhóm con của bệnh nhân với bệnh T2N0, hoặc quan sát hoặc điều trị bổ trợ là chấp nhận được, và các quyết định có thể được dựa trên bệnh nhân đặc thù (như tuổi tác, tình trạng hoạt động, và động lực để xử lý) và yếu tố nguy cơ bệnh tật (ví dụ, loại mô học hoặc sự hiện diện của lymphovascular hoặc xâm lược perineural) cân nhắc. Mặc dù phác đồ tối ưu chưa được thành lập, các nhóm điều trị của INT-0116 có thể được coi là một giao thức chuẩn. (Xem 'chemoradiotherapy bổ trợ' ở trên.):. Một chu kỳ của 5-FU (425 mg / m 2 mỗi ngày) và leucovorin canxi (20 mg / m 2 mỗi ngày) hàng ngày trong năm ngày này được theo sau là một tháng sau đó bằng 45 Gy (1,8 Gy / ngày) của RT đưa ra với FU (400 mg / m 2 mỗi ngày) và leucovorin canxi (20 mg / m 2 mỗi ngày) vào các ngày 1 đến 4 và ba ngày cuối cùng của RT. Là một thay thế, thử nghiệm ngẫu nhiên hiện tại đang sử dụng liên tục truyền FU với liều 200 mg / m 2 / ngày trong thời gian RT, hoặc capecitabine (825 mg / m 2 lần mỗi ngày trong thời gian RT). Thêm hai chu kỳ kéo dài năm ngày của hóa trị liệu (FU 425 mg / m 2 mỗi ngày và leucovorin calcium 20 mg / m 2 mỗi ngày) được cho trong khoảng thời gian hàng tháng bắt đầu từ một tháng sau khi hoàn thành bức xạ. Một thay thế fluoropyrimidine chấp nhận được cho chemoradiotherapy đồng thời là liên tục truyền FU (200 mg / m 2 mỗi ngày) hoặc, như được sử dụng trong thử nghiệm ARTIST, capecitabine uống hàng ngày (850 mg / m 2 lần mỗi ngày). (Xem "Hóa trị so với chemoradiotherapy 'ở trên.) Đối với các thành phần hóa trị một mình, tùy chọn khác chấp nhận được bao gồm hai tháng của tuần 5-FU cộng với leucovorin (phác đồ Roswell Park), infusional ngắn hạn 5-FU cộng với leucovorin (phác đồ de Gramont (bảng 4)), hoặc ECF, như đã được sử dụng trong CALGB 80.101 (bảng 3). (Xem "liệu pháp bổ trợ cho giai đoạn cắt bỏ III (node-dương) ung thư ruột kết", phần nói về 'Bolus 5-FU cộng LV "và" liệu pháp bổ trợ cho giai đoạn cắt bỏ III (node-dương) ung thư ruột kết ", phần nói về' Ngắn infusional hạn 5-FU / LV "và" liệu pháp bổ trợ cho giai đoạn cắt bỏ III (node-dương) ung thư ruột kết ", phần nói về 'capecitabine" và "quy trình điều trị cho bệnh ung thư esophagogastric".) Một cách tiếp cận thay thế chấp nhận những bệnh nhân được nhìn thấy trước để cắt bỏ là chu phẫu (trước phẫu thuật kết hợp và sau phẫu thuật) hóa trị một mình (ECF, (bảng 3)). (Xem "quy trình điều trị cho bệnh ung thư esophagogastric".) Trong điều kiện lựa chọn bệnh nhân cho cách tiếp cận này, nó là hợp lý để sử dụng các tiêu chuẩn điều kiện cho các thử nghiệm MAGIC (bệnh nhân ở mọi lứa tuổi với một tình trạng hoạt động của 0 hoặc 1 (bảng 5), một mô học chứng minh ung thư tuyến của dạ dày được coi là để xâm nhập qua các submucosa [giai đoạn T2 hoặc cao hơn, (bảng 1)], không có bằng chứng của di căn xa hoặc tại địa phương tiến bệnh không hoạt động, như đánh giá của CT, siêu âm hoặc nội soi ổ bụng) [3 ]. (Xem 'MAGIC thử nghiệm' ở trên.) Kể từ khi chế độ này đã không được so sánh đầu-to-đầu với chemoradiotherapy sau phẫu thuật, nó không được biết đến cho dù cách tiếp cận này là cấp trên để chemoradiotherapy hậu phẫu. Tuy nhiên, phương pháp này có thể được ưa thích hơn là phẫu thuật ban đầu cho bệnh nhân có khả năng cao về phát triển di căn xa (tức là, những người có T3 cồng kềnh / u T4, nút perigastric nhìn thấy bằng cách nghiên cứu hình ảnh trước phẫu thuật, xuất hiện linitis plastica, hay tế bào màng bụng tích cực trong vắng mặt của bệnh màng bụng có thể nhìn thấy). (Xem "bổ trợ / hóa trị khi phẫu thuật 'ở trên.) Bệnh nhân Đông Á có thể mất một năm sau phẫu thuật S-1 hóa trị như là một thay thế cho tiền phẫu kết hợp cộng hóa trị hậu phẫu với ECF. Thật khó để biết liệu những lợi ích của việc điều trị hỗ trợ với S-1, như đã chứng minh trong HÀNH VI-GC thử nghiệm của Nhật Bản [29], có thể được suy ra cho các quần thể khác, được đưa ra những kết quả rõ rệt hơn nhìn thấy trong cả điều trị và phẫu thuật một mình nhóm kiểm soát, sân khấu cho sân khấu, khi so sánh với các kết quả trong các quần thể không phải người Nhật khác [53]. Cho đến khi có thêm thông tin trở nên có sẵn, chúng tôi đề nghị rằng phương pháp này được giới hạn ở bệnh nhân Đông Á (Lớp 2C). (Xem 'Nhật Bản S-1 thử nghiệm' ở trên.) Phác đồ hóa trị liệu thay thế khác cho điều trị hỗ trợ bao gồm capecitabine cộng với oxaliplatin, như đã được sử dụng trong các thử nghiệm CLASSIC [30], hoặc capecitabine cộng với cisplatin, như đã được sử dụng trong các thử nghiệm ARTIST [16] . Tuy nhiên, kết quả từ những thử nghiệm này không phải là trưởng thành vì chúng dành cho các MAGIC (hóa trị liệu khi phẫu thuật) và INT0116 (chemoradiotherapy sau phẫu thuật) thử nghiệm, và, như với S-1, nó là không rõ ràng nếu các kết quả có thể được suy ra cho dân phương Tây. (Xem 'thử nghiệm CLASSIC' ở trên và "Hóa trị so với chemoradiotherapy 'ở trên.) Không có đủ bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên để hỗ trợ việc sử dụng hóa trị liệu trong phúc mạc, và chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng nó, trừ khi trong bối cảnh của một thử nghiệm lâm sàng (Lớp 1B). (Xem 'hóa trị liệu trong phúc mạc' ở trên.) Các phương pháp tối ưu cho bệnh nhân có bệnh tiến triển khu, unresectable nhưng không di căn là không chắc chắn. Một nỗ lực ban đầu tại downstaging với hóa trị, chemoradiotherapy, hoặc một sự kết hợp tiếp theo restaging cẩn thận và phẫu thuật thăm dò phản ứng ở những người không có bằng chứng của bệnh di căn là một cách tiếp cận hợp lý cho một bệnh nhân phù hợp với tình trạng hoạt động tốt. Bất cứ khi nào có thể, những bệnh nhân này cần được khuyến khích ghi danh vào thử nghiệm lâm sàng thử nghiệm các cách tiếp cận mới. (Xem 'bệnh không di căn Ban đầu unresectable tại địa phương' ở trên.)