PROVA HC-FMUSP 2006Escrita1- Decort

PROVA HC-FMUSP 2006

Escrita

1- Decorticação/Descerebração
Resposta: Na postura em decorticação o paciente apresenta-se com o membro superior em flexão e o inferior em extensão. Mais detalhadamente, o braço apresenta-se abduzido, o antebraço fletido e pronado e a mão e os dedos em flexão; já a perna apresenta-se em rotação interna, a coxa, a perna e o pé em extensão. Esta postura pode ser espontânea ou provocada por estímulo doloroso. A despeito do nome decorticação, ela não significa necessariamente a perda do córtex cerebral e não tem valor localizatório. A postura de decorticação certamente é mais freqüente em lesões acima do núcleo rubro ou mais tipicamente acima dos núcleos da base, mas pode ocorrer em distúrbios tóxico-metabólicos como, por exemplo, hipoglicemia e meningite.

Na postura em descerebração o paciente apresenta-se com o membro superior e o inferior em extensão. Ela também não tem valor localizatório definitivo, mas em animais de experimentação e em alguns casos de pacientes que foram para autópsia a lesão situa-se no mesencéfalo, isto é, sobre o núcleo rubro ou imediatamente abaixo dele. Entretanto, ela também ocorre em pacientes em coma de causa tóxico-metabólica.

2- Masculino, 68 anos, 70kg, está na UTI com choque séptico por pneumonia, em uso de noradrenalina. Débito urinário 50mL/2 horas. Parâmetros do Swan-Ganz: IC=2; PVC=18; PAPO=15; RVS baixa; PA=106x78/104x80; SvO2=72%; lactato=18. Conduta?
Resposta:

3- Asma na UTI após taquipnéia. PA70x40, ausculta normal. Conduta?
Resposta: A principal hipótese diagnóstica é auto-PEEP. As condutas são: ajuste da VM (aumentar o tempo expiratório, diminuir a FR, diminuir o VC), garantir sedação e analgesia adequada, uso de tudo traqueal de maior calibre possível para evitar obstrução, aspiração de secreções freqüentemente, uso de broncodilatadores.

A auto-PEEP é conceituada como a persistência de uma pressão alveolar positiva, ao final da expiração, não intencional, devido à presença de um volume pulmonar expiratório final maior do que a capacidade residual funcional prevista. Ocorre em pacientes submetidos a VPM, em conseqüência de o aparelho de ventilação iniciar uma fase inspiratória com pressão positiva, antes que o tempo expiratório tenha sido suficiente para a exalação completa do volume inspirado anteriormente. O resultado deste fenômeno é um aumento progressivo do volume pulmonar e da pressão pleural a cada respiração, elevando a pressão de retração tecidual a um nível crítico, capaz de determinar um aumento do fluxo expiratório suficiente para abrir a via aérea e reduzir a resistência ao fluxo. No ponto correspondente ao nível crítico, o volume pulmonar estabiliza-se, de modo que todo o volume corrente passa a ser expirado às custas de um aumento na pressão pleural. Pode hiperdistender os alvéolos, predispondo ao barotrauma, diminuir a complacência pulmonar e a ventilação alveolar devido ao aumento do espaço morto, comprometer o fluxo sangüíneo brônquico e aumentar a permeabilidade capilar alveolar. Aumenta, também, a pressão intracraniana e compromete a função renal. Do mesmo modo que a PEEP aplicada, a auto-PEEP pode ter efeitos hemodinâmicos adversos, produzindo leituras falsas das pressões das câmaras cardíacas e dos vasos pulmonares. A auto-PEEP pode ser observada em pacientes sem hiperinsuflação dinâmica, devido a ajustes no aparelho de ventilação pulmonar mecânica que elevam excessivamente o volume minuto, como pressões inspiratórias, freqüências respiratórias, volumes correntes e pressões de distensão (PEEP ou CPAP) altas, tempos inspiratórios longos ou tempos expiratórios curtos. Ocorre, também, devido à grande resistência ao fluxo aéreo oferecida pela cânula endotraqueal e pelos componentes do aparelho de ventilação pulmonar mecânica (circuito e válvula expiratória), que aumentam as constantes de tempo. A auto-PEEP afeta a mecânica respiratória e as trocas gasosas, aumenta o volume residual pulmonar e diminui a complacência. A redução da auto-PEEP diminui a pressão média de via aérea, aumenta a complacência pulmonar e o volume corrente e proporciona a melhora na ventilação alveolar. A presença da auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando a curva do fluxo ao longo do tempo, observamos que o fluxo expiratório, antes de retornar a zero, é interrompido por uma nova inspiração. São três as formas mais difundidas de se medir a auto-PEEP:
- Ocluir a válvula expiratória imediatamente antes do início da inspiração: observar a elevação da PEEP. O valor dessa elevação é o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais modernos possuem uma tecla que deflagra essa manobra, mostrando o valor da auto-PEEP. O paciente não pode interagir com o respirador durante essa manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou até mesmo curarização.
- Medir a pressão de platô do paciente: promover uma pausa expiratória longa (30s) e repetir a medida da pressão de platô. A diferença entre as duas medidas é o valor da auto-PEEP. Aqui também o paciente não pode interagir com a ventilação.
- Medir a pressão esofágica: estima a pressão pleural. A auto-PEEP corresponde ao valor da pressão esofágica gerada até que se inicie o fluxo inspiratório. Essa forma de medida da auto-PEEP deixa evidente o trabalho respiratório que ela impõe ao paciente, ou seja, o paciente deve gerar uma pressão igual à auto-PEEP para depois iniciar seu fluxo inspiratório ou disparar o ventilador.

Repercussões CV: Redução do retorno venoso (podendo comprometer o débito cardíaco, principalmente em situações de hipovolemia), redução da pré-carga de VD e VE, elevação da pós-carga de VD, redução da complacência do VE, dissociação eletro-mecânica.

Revisão interessante da Cleveland Clinic: http://www.ccjm.org/PDFFILES/Mughal9_05.pdf

4- Mulher, 35 anos, usou cocaína. IAM. Conduta?
Resposta: Monitorização (cardioscopia, PA não invasiva, oxímetro), cateter de O2, nitrato. O uso de betabloqueadores está contra-indicado, pelo risco de piorar o espasmo coronariano. Pode ser utilizado o labetolol (bloqueador alfa e beta). Medicamentos: mastigar AAS 300mg, benzodiazepínico (dizepam 10mg VO), heparina (enoxaparina SC em dose plena), nitrato (10mg SL), revascularização (de preferência angioplastia, se disponível).

5- Mulher, 35 anos, com piora do estado geral há 2 semanas, com onda U no ECG.
Resposta: É um sinal de hipocalemia; geralmente alcalose metabólica associada (nos casos graves).
Conduta: reposição de K.

6- Homem, 68 anos, FC100, PA190x100. ECG: SST em D2, D3 e aVF. TC mostrou derrame pericárdico e dissecção de aorta tipo A. Conduta?
Resposta: Monitorizar o paciente (PA não invasiva, cardioscopia, oxímetro, acesso venoso calibroso, coleta de exames como hemograma, TAP e TTPA, eletrólitos, função renal, CK, CKMB, troponina, d-dímero) e iniciar betabloqueador (se contra-indicação, bloqueador de canal de Ca), tratamento da dor com morfina, associar vasodilatadores diretos como o nitroprussiato de sódio em caso de não controle da PA com dose plena de betabloqueador. Entrar em contato urgente com equipe de cirurgia cardíaca para procedimento cirúrgico de drenagem pericárdica e reparo da aorta.
Em caso de instabilidade hemodinâmica, garantir suporte avançado com IOT, ressuscitação volêmica, e realizar pericardiocentese à beira do leito, pelo risco de tamponamento cardíaco, e encaminhar à Sala de Hemodinâmica para arteriografia.

Classificação de Daily (Stanford 1970):
tipo A  acomete da aorta ascendente
tipo B  não acomete aorta ascendente

7- Mulher, 39 anos, fraqueza, monilíase oral, criptococose. Conduta?
Resposta: Prescrever anfotericina B 0,6-1mg/kg/dia (se possível, associar flucitosina 100mg/kg/dia VO), durante 14 dias (se LCR negativar). Fase de manutenção com fluconazol 400mg/dia VO por mais 6-8 semanas.
Além do tratamento da criptococose (e da candidíase), deve-se iniciar TARV e tratamento profilático, uma vez que a paciente provavelmente apresenta CD455%.

9- Mulher, 66 anos, HAS, CPS. O que pedir?
Resposta:

10- Mulher, 48 anos, 80 kg, RNC há 2 anos. Entrada com convulsão, sem melhora com diazepam. Na=103. Conduta para hiponatremia e objetivos.
Resposta: Correção da hiponatremia: paciente euvolêmica com hiponatremia grave, apresentando convulsões. Deve-se corrigir com solução hipertônica, mas sem ultrapassar 12mEq em 24 horas.

Delta Na = 513-103 / (0,5x80)+1 = 10  NaCl3% 1000mL corrige 10mEq/L de Na.

Conduta: corrigir 3mEq nas primeiras 3 horas (NaCl3% 100mL/hora nas primeiras 3 horas); após, corrigir 9mEq nas próximas 21 horas (NaCl3% 900mL em 21 horas).

A provável causa da hiponatremia, pela história clínica, é SIADH. Portanto, deve-se associar furosemida, restrição hídrica, avaliar a necessidade de bloqueio do ADH (lítio, domeclociclina) e tratar a causa de base, se possível.


Prática

1- Rx de tórax: sarcoidose/silicose/asma.
SARCOIDOSE: adenopatia hilar e mediastinal, infiltrado pulmonar.
SILICOSE: As alterações radiográficas da silicose são visibilizadas, inicial e preferencialmente, nos lobos superiores e segmentos posteriores, bilateralmente. Com a progressão da doença todo parênquima pulmonar pode estar envolvido. Geralmente não comprometem as pleuras. Nos casos avançados pode ocorrer o comprometimento dos linfonodos hilares e mediastinais, caracterizados como calcificação em casca de ovo ("egg-shell"). As alterações parenquimatosas são evidenciadas como pequenas opacidades regulares ou arredondas.
ASMA: Os pacientes com formas leves e moderadas da doença habitualmente apresentam radi

Kết quả (Việt) 1:

PROVA HC-FMUSP NĂM 2006Escrita1 - Decorticação/DescerebraçãoResposta: Na postura em decorticação o paciente apresenta-se com o membro cấp trên em flexão e o kém em extensão. Mais detalhadamente o braço apresenta-se abduzido, o antebraço fletido e pronado e mão e os dedos em flexão; já một perna apresenta-se em rotação interna, một coxa, một perna e o pé em extensão. ESTA postura pode ser espontânea ou provocada por estímulo doloroso. Một despeito làm nome decorticação, các ela não significa necessariamente một perda làm córtex não e não tem valor localizatório. Một postura de decorticação certamente é mais freqüente em lesões acima làm núcleo rubro ou mais tipicamente acima dos núcleos da cơ sở, mas pode ocorrer em distúrbios tóxico metabólicos como, por exemplo, hipoglicemia e meningite.Na postura em descerebração o paciente apresenta-se com o membro cao cấp e o kém em extensão. ELA também não tem valor localizatório definitivo, mas em animais de experimentação e em alguns casos de pacientes que dung para autópsia một lesão situa-se không có mesencéfalo, việcvăn é, sobre o núcleo rubro ou imediatamente abaixo dele. Entretanto, ela também ocorre em pacientes em hôn mê de causa tóxico-metabólica.2 - Masculino, 68 anos, 70kg, está na UTI com choque séptico por viêm phổi, em uso de noradrenalina. Débito urinário 50mL/2 horas. Parâmetros làm Swan-Ganz: IC = 2; PVC = 18; PAPO = 15; RVS baixa; PA = 106 x 78/104 x 80; SvO2 = 72%; lactato = 18. Conduta?Resposta:3 - Asma na UTI após taquipnéia. PA70x40, ausculta bình thường. Conduta?Resposta: Một chính hipótese diagnóstica é auto-PEEP. Như condutas são: ajuste da VM (aumentar o tempo expiratório, diminuir một FR, diminuir o VC), garantir sedação e đều adequada, uso de tudo traqueal de maior calibre possível para evitar obstrução, aspiração de secreções freqüentemente, uso de broncodilatadores.Một auto-PEEP é conceituada como một persistência de uma pressão phế nang positiva, ao cuối cùng da expiração, não intencional, devido à presença de um khối lượng pulmonar expiratório cuối cùng maior làm que một dư funcional capacidade prevista. Ocorre em pacientes submetidos VPM, em conseqüência de o aparelho de ventilação iniciar uma fase inspiratória com pressão positiva, antes que o tempo expiratório tenha ha suficiente para exalação completa làm một khối lượng inspirado anteriormente. O resultado deste fenômeno é um aumento progressivo làm khối lượng pulmonar e da pressão màng phổi một respiração cada, elevando một pressão de retração tecidual một um nível crítico, capaz de determinar um aumento do fluxo expiratório suficiente para abrir một via aérea e reduzir một ao resistência fluxo. Không có ponto correspondente ao nível crítico, o khối lượng pulmonar estabiliza-se, de modo que todo o khối lượng corrente passa một ser expirado às custas de um aumento na pressão màng phổi. Pode hiperdistender os alvéolos, predispondo ao barotrauma, diminuir một complacência pulmonar e một ventilação phế nang devido ao aumento do espaço morto, comprometer o fluxo sangüíneo brônquico e aumentar một capilar permeabilidade phế nang. Aumenta, também, một pressão intracraniana e compromete função thận. Làm mesmo modo que một PEEP aplicada, một auto-PEEP pode ter efeitos hemodinâmicos adversos, produzindo leituras falsas das pressões das câmaras cardíacas e dos vasos pulmonares. Một auto-PEEP pode ser observada em pacientes sem hiperinsuflação dinâmica, devido một ajustes không aparelho de ventilação pulmonar mecânica que elevam excessivamente o khối lượng minuto, como pressões inspiratórias, freqüências respiratórias, khối lượng correntes e pressões de distensão (PEEP ou CPAP) altas, nhịp inspiratórios longos ou nhịp expiratórios curtos. Ocorre, também, devido à grande resistência ao fluxo Aereo oferecida pela cânula endotraqueal e pelos componentes do aparelho de ventilação pulmonar mecânica (circuito e válvula expiratória), que aumentam như constantes de tempo. Afeta tự động-PEEP một e respiratória mecânica như trocas gasosas, aumenta o khối lượng dư pulmonar e diminui complacência một. Một redução da auto-PEEP diminui một pressão média de via aérea, aumenta một complacência pulmonar e o khối lượng corrente e proporciona ventilação na melhora phế nang. Một presença da auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando một curva làm fluxo ao longo do tiến độ, observamos que o fluxo expiratório, antes de retornar một zero, é interrompido por uma nova inspiração. São três như formas mais difundidas de se medir tự động PEEP:– Ocluir một válvula expiratória imediatamente antes làm início da inspiração: observar da elevação một PEEP. O valor dessa elevação é o valor da auto-PEEP. Hệ điều hành respiradores mais modernos possuem uma tecla que deflagra essa manobra, mostrando o valor da auto-PEEP. O paciente não pode interagir com o respirador durante essa manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou até mesmo curarização.– Medir một pressão de platô làm paciente: promover uma pausa expiratória longa (độ tuổi 30) e repetir một medida da pressão de platô. Entre diferença như duas medidas é o valor da auto-PEEP. Aqui também o paciente não pode interagir com ventilação một.-Medir pressão esofágica: estima pressão màng phổi. Một auto-PEEP corresponde ao valor da pressão esofágica gerada até que se inicie o fluxo inspiratório. Essa forma de medida da auto-PEEP deixa evidente o trabalho respiratório que ela impõe ao paciente, ou seja, o paciente deve gerar uma pressão igual à auto-PEEP para depois iniciar seu fluxo inspiratório ou disparar o ventilador.Repercussões CV: Các Redução làm retorno venoso (podendo comprometer o débito cardíaco, principalmente em situações de hipovolemia), redução da pré-carga de VD e VE, elevação da pós-carga de VD, redução da complacência làm VE, dissociação anot-mecânica.Revisão interessante da Cleveland Clinic: http://www.ccjm.org/PDFFILES/Mughal9_05.pdf4 - Mulher, 35 anos, usou cocaína. IAM. Conduta?Resposta: Monitorização (cardioscopia, PA não invasiva, oxímetro), cateter de O2, nitrato. O uso de betabloqueadores está contra-indicado, pelo risco de piorar o espasmo coronariano. Pode ser utilizado o labetolol (bloqueador alfa e beta). Medicamentos: mastigar AAS 300mg, benzodiazepínico (dizepam 10mg VO), heparina (enoxaparina SC em liều Pla), nitrato (10mg SL), revascularização (de preferência angioplastia, se disponível).5 - Mulher, 35 anos, com piora làm estado geral hả 2 semanas, com onda U không có điện tim ECG.Resposta: É um sinal de hipocalemia; geralmente alcalose metabólica associada (nos casos ngôi mộ).Conduta: reposição de K.6 - Homem, 68 anos, FC100, PA190x100. ECG: SST em D2, D3 e aVF. TC mostrou derrame pericárdico e dissecção de động mạch chủ tipo A. Conduta?Resposta: Monitorizar o paciente (PA não invasiva, cardioscopia, oxímetro, thể venoso calibroso, coleta de exames como hemograma, TAP e TTPA, eletrólitos, função thận, CK, CKMB, troponina, d-dímero) e iniciar betabloqueador (se contra-indicação, bloqueador de canal de Ca), tratamento da dor com morfina, associar vasodilatadores diretos como o nitroprussiato de sódio em caso de não controle da PA com liều Pla de betabloqueador. Entrar em contato urgente com equipe de cirurgia cardíaca para procedimento cirúrgico de drenagem pericárdica e reparo da động mạch chủ.Em caso de instabilidade hemodinâmica, garantir suporte avançado com IOT, ressuscitação volêmica e realizar pericardiocentese à beira do leito, pelo risco de tamponamento cardíaco, e encaminhar à Sala de Hemodinâmica para arteriografia.Classificação de hàng ngày (Stanford 1970):Tipo một  acomete da động mạch chủ cùngTipo B  não acomete động mạch chủ cùng7 - Mulher, 39 anos, fraqueza, monilíase uống, criptococose. Conduta?Resposta: Prescrever anfotericina B 0,6-1mg/kg/dia (se possível, associar flucitosina 100mg/kg/dia võ), durante 14 dias (se LCR negativar). Fase de manutenção com fluconazol 400mg/dia võ por mais 6-8 semanas.Além làm tratamento da criptococose (e da candidíase), deve-se iniciar TARV e tratamento profilático, uma vez que một paciente provavelmente apresenta CD4 < 100 (azitromicina 1200mg/semana, SMZ-TMP 800/160 3 x / semana).8 - DPOC. ECG: taquicardia tâm Nhĩ điều. Conduta?Resposta: compensar o DPOC. Otimizar o tratamento làm DPOC (agonistas B2, brometo de ipratrópio), colher gasometria động mạch e hematócrito para avaliar một necessidade de oxigenioterapia domiciliar. Avaliar dự infecciosa como causa de possível descompensação làm DPOC indicação de ATB.Indicações de O2: PaO2 ≤55mmHg/SatO2 ≤88% ou 56-60mmHg com phế/Ht > 55%.9 - Mulher, 66 anos, đã, ký tự/giây. O que pedir?Resposta:10 - Mulher, 48 anos, 80 kg, RNC hả 2 anos. Entrada com convulsão, sem melhora com diazepam. Na = 103. Conduta para hiponatremia e objetivos.Resposta: Correção da hiponatremia: paciente euvolêmica com hiponatremia nghiêm trọng, apresentando convulsões. Deve-se corrigir com solução hipertônica, mas sem ultrapassar 12mEq em 24 horas.Delta Na = 513-103 / (0, 5 x 80) + 1 = 10  NaCl3% 1000 mL corrige 10mEq/L de Na.Conduta: corrigir 3mEq nas primeiras 3 horas (NaCl3% 100mL/hora nas primeiras 3 horas); após, corrigir 9mEq nas próximas 21 horas (NaCl3% 900mL em 21 horas).Một provável causa da hiponatremia, pela história clínica, é SIADH. Portanto, deve-se associar furosemida, restrição hídrica, avaliar một necessidade de bloqueio do ADH (lítio, domeclociclina) e tratar de dự một cơ sở, se possível.Prática1-Rx de tórax: sarcoidose/silicose/asma.SARCOIDOSE: adenopatia hilar e mediastinal, infiltrado pulmonar.SILICOSE: như alterações radiográficas da silicose são visibilizadas, inicial e preferencialmente, nos lobos superiores e segmentos posteriores, bilateralmente. Com một progressão da doença todo parênquima pulmonar pode estar envolvido. Geralmente não comprometem như pleuras. Nos casos avançados pode ocorrer o comprometimento dos linfonodos hilares e mediastinais, caracterizados como calcificação em casca de ovo ("-vỏ trứng"). Như alterações parenquimatosas são evidenciadas como pequenas opacidades regulares ou arredondas.ASMA: Hệ điều hành pacientes com formas leves e moderadas da doença habitualmente apresentam radi

Kết quả (Việt) 2:

PROVA HC-FMUSP 2006 Escrita 1- Decorticação / Descerebração Resposta: Na postura em decorticação o paciente apresenta-se com o Thành Viên vượt trội em flexão eo em kém extensão. Mais detalhadamente, o BRACO apresenta-se abduzido, o antebraço fletido e pronado ea Mão e os dedos em flexão; JA một Perna apresenta-se em rotação Quốc Tế, một coxa, một Perna eo pé em extensão. Esta postura pode ser espontânea ou provocada por estímulo doloroso. Một despeito làm nome decorticação, ela não significa necessariamente một perda làm vỏ não e não tem valor localizatório. Một postura de decorticação certamente é mais freqüente em lesões acima làm rubro nucleo ou mais tipicamente acima dos núcleos da cơ bản, mas pode ocorrer em distúrbios tóxico-metabólicos como, por exemplo, hipoglicemia e meningite. Na postura em descerebração o paciente apresenta-se com o Thành Viên cấp trên eo kém em extensão. Ela também não tem valor localizatório definitivo, mas em animais de experimentação e em alguns casos de pacientes que foram para autópsia một lesão situa-se không mesencéfalo, Isto é, sobre o nucleo rubro ou imediatamente abaixo dele. Entretanto, ela também ocorre em pacientes em hôn mê de causa tóxico-metabólica. 2- Masculino, 68 anos, 70kg, Esta na UTI com choque séptico por viêm phổi, em uso de noradrenalina. Débito urinário 50ml / 2 horas. Parâmetros làm Swan-Ganz: IC = 2; PVC = 18; PAPO = 15; RVS Baixa; PA = 106x78 / 104x80; SvO2 = 72%; lactato = 18. ? Conduta Resposta: 3- Asma na UTI APOS taquipnéia. PA70x40, ausculta bình thường. Conduta? Resposta: Một hiệu trưởng diagnóstica hipótese é auto-PEEP. Như condutas são: ajuste da VM (aumentar o tempo expiratório, diminuir một FR, diminuir o VC), garantir sedação e giảm đau adequada, uso de tudo traqueal de maior tầm cỡ possível para evitar obstrução, aspiração de secreções freqüentemente, uso de broncodilatadores. A auto-PEEP é conceituada como một persistência de uma pressão positiva phế nang, ao da thức expiração, não intencional, devido à presença de um lượng pulmonar expiratório maior thức làm que một capacidade dư funcional prevista. Ocorre em pacientes submetidos một VPM, em conseqüência de o aparelho de ventilação iniciar uma fase inspiratória com pressão positiva, antes que o tempo expiratório tenha Sido suficiente para một completa exalação làm khối lượng inspirado anteriormente. O Kết quả deste fenômeno é um aumento progressivo làm khối lượng pulmonar e da pressão màng phổi một CADA respiração, elevando một pressão de retração tecidual một um nível crítico, capaz de determinar um aumento làm fluxo expiratório suficiente para abrir một thông qua aérea e reduzir một Resistencia ao fluxo . Không Ponto correspondente ao nível crítico, o khối lượng pulmonar estabiliza-se, de modo que todo o khối lượng CORRENTE Passa một ser expirado như custas de um aumento na pressão màng phổi. Pode alvéolos hiperdistender os, predispondo ao barotrauma, diminuir một complacência pulmonar ea ventilação devido phế nang ao aumento làm Espaço morto, comprometer o fluxo sangüíneo brônquico e aumentar một permeabilidade capilar phế nang. Aumenta, também, một pressão intracraniana e compromete một função thận. Làm mesmo modo que một aplicada PEEP, một auto-PEEP pode ter efeitos hemodinâmicos adversos, produzindo leituras falsas das pressões das câmaras cardíacas e dos vasos pulmonares. Một auto-PEEP pode ser observada em pacientes sem hiperinsuflação dinâmica, devido một ajustes không aparelho de ventilação pulmonar Mecânica que elevam excessivamente o khối lượng minuto, como pressões inspiratórias, freqüências respiratórias, khối lượng correntes e pressões de distensão (PEEP ou CPAP) Altas, tiết tấu longos inspiratórios ou nhịp expiratórios curtos. Ocorre, também, devido à grande Resistencia ao fluxo aéreo oferecida PELA Canula endotraqueal e pelos componentes làm aparelho de ventilação pulmonar Mecânica (Circuito e válvula expiratória), que aumentam như constantes de tiến độ. Một auto-PEEP afeta một Mecânica respiratória e như trocas gasosas, aumenta o khối lượng pulmonar dư e diminui một complacência. Một redução da auto-PEEP diminui một pressão MEDIA de qua aérea, aumenta một complacência pulmonar eo lượng CORRENTE e proporciona một melhora na ventilação phế nang. Một presença da auto-PEEP pode ser detectada quando, analisando một curva làm fluxo ao Longo làm tiến độ, observamos que o fluxo expiratório, antes de retornar một số không, é interrompido por uma nova inspiração. São Três như Formas mais difundidas de se medir một auto-PEEP: - Ocluir một válvula expiratória imediatamente antes làm Inicio da inspiração: observar một elevação da PEEP. O valor dessa elevação é o valor da auto-PEEP. Os respiradores mais modernos possuem uma Tecla que deflagra Essa manobra, mostrando o valor da auto-PEEP. . O paciente não pode interagir com o respirador Durante Essa manobra, havendo muitas vezes necessidade de sua sedação ou ăn mesmo curarização - Medir một pressão de Plato làm paciente: promover uma pausa expiratória longa (30s) e repetir một medida da pressão de Plato. Một entre diferença như Duas medidas é o valor da auto-PEEP. Aqui também o paciente não pode interagir com một ventilação. - Medir một pressão esofágica: Estima một pressão màng phổi. Một corresponde auto-PEEP ao valor da pressão esofágica gerada ăn que se inicie o fluxo inspiratório. Essa forma de medida da auto-PEEP deixa evidente o trabalho respiratório que ela impõe ao paciente, ou SeJa, o paciente bị ho Ghê-ra uma pressão igual à auto-PEEP para depois iniciar seu fluxo inspiratório ou disparar o ventilador. Repercussões CV: Redução làm retorno venoso (podendo comprometer o débito cardíaco, principalmente em situações de hipovolemia), redução da Pré-carga de VD e VE, elevação da POS-carga de VD, redução da complacência làm VE, dissociação eletro-Mecânica. Revisão interessante da Cleveland Clinic: http://www.ccjm.org/PDFFILES/Mughal9_05.pdf 4- mulher, 35 anos, usou cocaína. TÔI LÀ. ? Conduta Resposta: Monitorização (cardioscopia, PA não invasiva, oxímetro), cateter de O2, nitrato. O uso de betabloqueadores Esta contra-indicado, pelo Risco de piorar o espasmo coronariano. Pode ser utilizado o labetolol (bloqueador alfa e beta). Medicamentos:. Mastigar AAS 300mg, benzodiazepínico (dizepam 10mg VO), heparina (enoxaparina SC em liều Plena), nitrato (10mg SL), revascularização (de preferência angioplastia, se disponível) 5- mulher, 35 anos, piora com làm estado Geral há 2 semanas, com onda U không ECG. Resposta: É um sinal de hipocalemia; geralmente alcalose metabólica associada (nos casos mộ). Conduta: reposição de K. 6- Homem, 68 anos, FC100, PA190x100. ECG: SST em D2, D3 e aVF. TC mostrou derrame pericárdico e dissecção de mạch chủ tipo A. Conduta? Resposta: Monitorizar o paciente (PA não invasiva, cardioscopia, oxímetro, acesso venoso calibroso, coleta de exames como hemograma, TAP e TTPA, eletrólitos, função thận, CK, CKMB, troponina, d-dímero) e iniciar betabloqueador (se contra-indicação, bloqueador de de kênh Ca), tratamento da dor com morfina, associar vasodilatadores diretos como o nitroprussiato de sódio em caso de não controle da PA liều com Plena de betabloqueador. Entrar em contato urgente com Equipe de cirurgia cardíaca para procedimento cirúrgico de drenagem pericárdica e reparo da động mạch chủ. Em caso de instabilidade hemodinâmica, garantir HỖ TRỢ avançado com IOT, ressuscitação volêmica, e realizar pericardiocentese à Beira làm Leito, pelo Risco de tamponamento cardíaco, e encaminhar à Sala de Hemodinâmica para arteriografia. Classificação de Daily (Stanford năm 1970): tipo A  acomete da động mạch chủ ascendente tipo B  não acomete động mạch chủ ascendente 7- mulher, 39 anos, fraqueza, monilíase miệng, criptococose. ? Conduta Resposta: Prescrever anfotericina B 0,6-1mg / kg / dia (se possível, associar flucitosina 100mg / kg / dia VO), Durante 14 dias (se LCR negativar). Fase de manutenção com fluconazol 400mg / dia VO por mais 6-8 semanas. Alem làm tratamento da criptococose (e da candidíase), bị ho-se iniciar TARV e tratamento profilático, uma vez que một paciente provavelmente apresenta CD4 <100 (azitromicina 1200mg / semana, SMZ-TMP 800/160 3x / semana). 8 DPOC. ECG: taquicardia multifocal nhĩ. Conduta? Resposta: compensar o DPOC. Otimizar o tratamento làm DPOC (agonistas B2, brometo de ipratrópio), colher gasometria động mạch e hematócrito para avaliar một necessidade de oxigenioterapia domiciliar. . Avaliar causa infecciosa como causa de possível descompensação làm DPOC indicação de ATB Indicações de O2:. PaO2 ≤55mmHg / SatO2 ≤88% ou 56-60mmHg com cor pulmonale / Ht> 55% 9- mulher, 66 anos, HAS, CPS. O que pedir? Resposta: 10- mulher, 48 anos, 80 kg, RNC há 2 anos. Entrada com convulsão, sem melhora com diazepam. Na = 103. . Conduta para hiponatremia e objetivos Resposta: Correção da hiponatremia: paciente euvolêmica com hiponatremia mộ, apresentando convulsões. . Deve-se corrigir com solução hipertônica, mas sem ultrapassar 12mEq em 24 horas Delta Na = 513-103 / (0,5x80) 1 = 10  NaCl3% 1000ml corrige 10mEq / L de Na. Conduta: corrigir 3mEq nas primeiras 3 horas (NaCl3% 100ml / hora nas primeiras 3 horas); APOS, corrigir 9mEq nas próximas 21 horas (NaCl3% 900mL em 21 horas). Một provável causa da hiponatremia, PELA Historia Clínica, é SIADH. Portanto, bị ho-se associar furosemida, hídrica restrição, avaliar một necessidade de bloqueio làm ADH (lítio, domeclociclina) e tratar một causa de base, se possível. Prática 1- Rx de tórax:. Sarcoidose / silicose / Asma SARCOIDOSE: adenopatia rốn phổi . e trung thất, infiltrado pulmonar SILICOSE: Như alterações radiográficas da silicose são visibilizadas, inicial e preferencialmente, nos Lobos superiores e segmentos posteriores, bilateralmente. Com một progressão da doença todo parênquima pulmonar pode estar envolvido. Geralmente não comprometem như pleuras. Nos casos avançados pode ocorrer o comprometimento dos linfonodos hilares e mediastinais, caracterizados como calcificação em Casca de ovo ("vỏ trứng"). Như alterações parenquimatosas são evidenciadas como pequenas opacidades regulares ou arredondas. Asma: Os pacientes com FORMAS leves e moderadas da doença habitualmente apresentam radi