Adequate volume loading may minimiz

Adequate volume loading may minimize the frequency or severity of dysrhythmias. Despite this, dysrhythmias often limit the dose and necessitate switching to another agent with less prominent beta-1 effects. The degree to which the agent affects the frequency of dysrhythmias was illustrated by a randomized trial of 1679 patients with shock [ 28 ]. Dysrhythmias were significantly more common among patients who received dopamine than among those who received norepinephrine (24.1 versus 12.4 percent).
Myocardial ischemia — The chronotropic and inotropic effects of beta-adrenergic receptor stimulation can increase myocardial oxygen consumption. While there is usually coronary vasodilation in response to vasopressors [ 49 ], perfusion may still be inadequate to accommodate the increased myocardial oxygen demand. Daily electrocardiograms on patients treated with vasopressors or inotropes may screen for occult ischemia, and excessive tachycardia should be avoided because of impaired diastolic filling of the coronary arteries.
Local effects — Peripheral extravasation of vasopressors into the surrounding connective tissue can lead to excessive local vasoconstriction with subsequent skin necrosis. To avoid this complication, vasopressors should be administered via a central vein whenever possible. If infiltration occurs, local treatment with phentolamine (5 to 10 mg in 10 mL of normal saline) injected subcutaneously can minimize local vasoconstriction [ 50 ].
Hyperglycemia — Hyperglycemia may occur due to the inhibition of insulin secretion. The magnitude of hyperglycemia generally is minor and is more pronounced with norepinephrine and epinephrine than dopamine [ 21 ]. Monitoring of blood glucose while on vasopressors can prevent complications of untreated hyperglycemia.
CONTROVERSIES — Several controversies exist regarding the use of vasopressors and inotropic agents in critically ill patients. Most stem from the relative paucity of large-scale studies comparing similar patient populations treated with different regimens. The development of clear definitions for the systemic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic shock is a step forward toward comparative trials among standardized patient populations. (See "Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis" .)
Choice of agent in septic shock — Numerous trials have compared one vasopressor to another in septic shock. Most of the comparisons have found no difference in mortality, length of stay in the ICU, or length of stay in the hospital [ 51 ]. These trials included norepinephrine versus phenylephrine [ 52 ], norepinephrine versus vasopressin [ 53-55 ], norepinephrine versus terlipressin [ 35,56 ], norepinephrine versus epinephrine [ 57 ], and vasopressin versus terlipressin [ 58 ].
In contrast, a meta-analysis of six randomized trials (1408 patients) found increased mortality among patients who received dopamine during septic shock compared to those who received norepinephrine [ 11,28,48,59-62 ]. Patients who received dopamine had a higher 28-day mortality rate than patients who received norepinephrine (54 versus 49 percent, relative risk 1.12, 95% CI 1.01-1.20). Although the causes of death in the two groups were not compared, arrhythmic events were two times more common with dopamine than norepinephrine. These findings were supported by another meta-analysis [ 63 ].
Based on these data, it seems reasonable to choose a vasopressor on the basis of whether the patient has hyperdynamic or hypodynamic shock:
• Hyperdynamic septic shock is characterized by a low systemic vascular resistance and high cardiac index leading to hypotension and warm extremities (ie, "warm sepsis"). Vasopressors with prominent alpha vasoconstrictor effects (eg, norepinephrine and phenylephrine ) are probably the most effective in this setting, since the predominant physiological abnormality is low systemic vascular resistance. Phenylephrine may be useful when tachycardia or dysrhythmias preclude the use of agents with beta-adrenergic activity.
• Hypodynamic septic shock is characterized by a low to modestly reduced systemic vascular resistance and low cardiac index leading to hypotension and decreased skin perfusion (ie, "cold sepsis"). Norepinephrine is a reasonable first choice in such patients because its effects on beta-1 adrenergic receptors will increase the cardiac index and its effects on alpha-1 adrenergic receptors will cause vasoconstriction. For patients with persistent hypotension and a low cardiac output, an intotropic agent is often added. We typically add epinephrine in this situation, although dobutamine is an alternative. (See 'Epinephrine' above and 'Dobutamine' above.)

Kết quả (Việt) 1:

Tải đầy đủ khối lượng có thể giảm thiểu các tần số hoặc mức độ nghiêm trọng của dysrhythmias. Mặc dù vậy, dysrhythmias thường giới hạn liều và đòi hỏi phải chuyển đổi sang các đại lý khác với phiên bản beta-1 ít nổi bật hiệu ứng. Mức độ mà các đại lý ảnh hưởng đến tần số dysrhythmias được minh họa bởi một thử nghiệm ngẫu nhiên 1679 bệnh nhân bị sốc [28]. Dysrhythmias đã đáng kể phổ biến hơn ở bệnh nhân nhận dopamin hơn trong số những người nhận được norepinephrine (24.1 so với 12.4%). Nhồi máu cơ ischemia-chronotropic và các tác dụng tác dụng co cơ của sự kích thích beta-adrenergic receptor có thể làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Trong khi có giãn mạch vành thường để đáp ứng với vasopressors [49], truyền dịch vẫn có thể không đủ để đáp ứng nhu cầu ôxy cơ tim tăng lên. Hàng ngày dề trên bệnh nhân điều trị bằng vasopressors hoặc inotropes có thể màn hình cho ischemia huyền bí, và nhịp tim nhanh quá nhiều nên tránh vì suy tâm điền của động mạch vành. Địa phương tác dụng-thiết bị ngoại vi chảy ra của vasopressors vào mô xung quanh có thể dẫn đến vasoconstriction quá nhiều địa phương với hoại tử da tiếp theo. Để tránh biến chứng này, vasopressors nên được quản lý thông qua một tĩnh mạch trung tâm, bất cứ khi nào có thể. Nếu xâm nhập xảy ra, các điều trị địa phương với phentolamine (5-10 mg trong 10 mL dung dịch muối thông thường) tiêm subcutaneously có thể giảm thiểu địa phương vasoconstriction [50]. Tăng đường huyết-Tăng đường huyết có thể xảy ra do sự ức chế bài tiết insulin. Biên độ tăng đường huyết nói chung là nhỏ và rõ nét hơn với norepinephrine và epinephrine hơn dopamin [21]. Theo dõi lượng đường trong máu trong khi trên vasopressors có thể ngăn ngừa các biến chứng của tăng đường huyết không được điều trị. Tranh cãi-Tồn tại một số tranh cãi liên quan đến việc sử dụng các vasopressors và các đại lý tác dụng co cơ ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng. Hầu hết gốc từ paucity tương đối của các nghiên cứu quy mô lớn so sánh tương tự quần thể bệnh nhân điều trị với phác khác nhau. Sự phát triển của các định nghĩa rõ ràng cho hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng huyết và sốc Bể phốt là một bước tiến về hướng các thử nghiệm so sánh giữa các chuẩn bệnh nhân dân. (Xem "nhiễm trùng huyết và các hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: định nghĩa, Dịch tễ học và tiên lượng bệnh".) Sự lựa chọn của các đại lý Bể phốt bị sốc — nhiều thử nghiệm có so với một trong những vasopressor khác Bể phốt bị sốc. Hầu hết sự so sánh đã tìm thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong, chiều dài ở trong ICU, và chiều dài ở trong bệnh viện [51]. Các thử nghiệm bao gồm norepinephrin so với phenylephrine [52], norepinephrin so với vasopressin [53-55], norepinephrin so với terlipressin [35,56], norepinephrin so với epinephrine [57] và vasopressin so với terlipressin [58]. Ngược lại, meta-phân tích của các thử nghiệm ngẫu nhiên sáu (1408 bệnh nhân) tìm thấy tỷ lệ tử vong tăng lên trong số các bệnh nhân đã nhận dopamin trong Bể phốt sốc so với những người nhận được norepinephrin [11,28,48,59-62]. Bệnh nhân nhận dopamin có tốc độ 28 ngày tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân nhận norepinephrine (54 so với 49 phần trăm, tương đối nguy cơ 1.12, 95% CI 1.01-1.20). Mặc dù nguyên nhân gây tử vong trong hai nhóm không được so sánh, arrhythmic các sự kiện đã hai lần phổ biến với dopamin hơn norepinephrin. Những phát hiện này đã được hỗ trợ bởi một meta-phân tích [63]. Dựa trên những dữ liệu, nó có vẻ hợp lý để lựa chọn một vasopressor trên cơ sở cho dù bệnh nhân đã bị sốc hyperdynamic hoặc hypodynamic: • Hyperdynamic Bể phốt sốc được đặc trưng bởi một hệ thống mạch máu kháng thấp và cao chỉ số tim dẫn đến hạ huyết áp và ấm áp chi (tức là, "ấm nhiễm trùng huyết"). Vasopressors với các tác dụng nổi bật vasoconstrictor alpha (ví dụ:, norepinephrine và phenylephrine) đang có lẽ là hiệu quả nhất trong khung cảnh này, từ bất thường chủ yếu sinh lý là kháng thấp hệ thống mạch máu. Phenylephrine có thể hữu ích khi nhịp tim nhanh hoặc dysrhythmias ngăn cản việc sử dụng các đại lý với beta-adrenergic hoạt động. • Hypodynamic sốc Bể phốt được đặc trưng bởi một thấp để khiêm tốn giảm hệ thống mạch máu kháng và thấp chỉ số tim dẫn đến hạ huyết áp và giảm da truyền dịch (tức là, "lạnh nhiễm trùng huyết"). Norepinephrine là một sự lựa chọn hợp lý ở những bệnh nhân này vì tác dụng của nó trên phiên bản beta-1 adrenergic thụ thể sẽ làm tăng chỉ số tim và hiệu ứng của nó trên alpha-1 adrenergic thụ sẽ gây ra vasoconstriction. Đối với bệnh nhân bị hạ huyết áp liên tục và một đầu ra thấp tim, một đặc vụ intotropic thường được thêm vào. Chúng ta thường thêm epinephrine trong tình huống này, mặc dù dobutamine là một thay thế. (Xem 'Epinephrine' ở trên và 'Dobutamine' ở trên).

Kết quả (Việt) 2:

Đầy đủ khối lượng tải có thể giảm thiểu các tần số hoặc mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhịp tim. Mặc dù vậy, rối loạn nhịp thường hạn chế liều lượng và đòi đổi sang thuốc khác với ít nổi bật hiệu ứng beta-1. Mức độ mà các tác nhân ảnh hưởng đến tần số của rối loạn nhịp được minh họa bằng một thử nghiệm ngẫu nhiên của 1679 bệnh nhân sốc [28]. Rối loạn nhịp thường gặp hơn đáng kể ở những bệnh nhân nhận dopamine hơn trong số những người nhận được norepinephrine (24,1 so với 12,4 phần trăm).
Thiếu máu cục bộ cơ tim - Các chronotropic và tác dụng co bóp kích thích thụ thể beta-adrenergic có thể làm tăng tiêu thụ oxy của cơ tim. Trong khi đó thường là giãn mạch vành để đáp ứng với thuốc co mạch [49], tưới máu có thể vẫn là không đủ để thích ứng với tăng nhu cầu oxy của cơ tim. Điện tâm hàng ngày trên các bệnh nhân được điều trị bằng thuốc co mạch hoặc inotropes có thể tầm soát thiếu máu cục bộ huyền bí, và tim đập nhanh quá mức nên tránh vì khiếm đầy tâm trương của động mạch vành.
Tác địa phương - thoát mạch ngoại vi của thuốc co mạch vào các mô liên kết xung quanh có thể dẫn đến co mạch địa phương quá mức với tiếp theo hoại tử da. Để tránh biến chứng này, thuốc co mạch nên được quản lý thông qua một tĩnh mạch trung tâm bất cứ khi nào có thể. Nếu xâm nhập xảy ra, điều trị tại chỗ với phentolamine (5-10 mg trong 10 ml nước muối thông thường) tiêm dưới da có thể giảm thiểu sự co mạch địa phương [50].
Tăng đường huyết - Tăng đường huyết có thể xảy ra do sự ức chế bài tiết insulin. Mức độ tăng đường huyết thường là nhỏ và là rõ rệt hơn với norepinephrine và epinephrine hơn dopamine [21]. Theo dõi đường huyết trong khi thuốc co mạch có thể ngăn ngừa các biến chứng của tăng đường huyết không được điều trị.
Tranh cãi - Một số tranh cãi tồn tại liên quan đến việc sử dụng các thuốc co mạch và các đại lý co bóp ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng. Hầu hết xuất phát từ sự thiếu tương đối của các nghiên cứu quy mô lớn so sánh quần thể bệnh nhân tương tự như điều trị với phác đồ khác nhau. Sự phát triển của các định nghĩa rõ ràng cho các hội chứng hệ thống phản ứng viêm, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn là một bước tiến hướng tới thử nghiệm so sánh giữa các quần thể bệnh nhân được chuẩn hóa. (Xem "Nhiễm trùng huyết và các hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Định nghĩa, dịch tễ học, và tiên lượng".)
Lựa chọn đại lý trong sốc nhiễm trùng - Nhiều thử nghiệm đã so sánh một vận mạch khác trong sốc nhiễm trùng. Hầu hết các so sánh đã nhận thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, thời gian nằm ICU, hoặc thời gian lưu trú trong bệnh viện [51]. Những thử nghiệm này bao gồm norepinephrine so phenylephrine [52], norepinephrine so với vasopressin [53-55], norepinephrine so terlipressin [35,56], norepinephrine so với epinephrine [57], và vasopressin so terlipressin [58].
Ngược lại, một phân tích meta sáu thử nghiệm ngẫu nhiên (1408 bệnh nhân) cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên trong số những bệnh nhân nhận dopamine trong sốc nhiễm trùng so với những người nhận được norepinephrine [11,28,48,59-62]. Các bệnh nhân được dopamine có tỷ lệ tử vong 28 ngày cao hơn so với những bệnh nhân được norepinephrine (54 so với 49 phần trăm, nguy cơ tương đối 1,12, 95% CI 1,01-1,20). Mặc dù nguyên nhân của cái chết trong hai nhóm đều không so sánh, sự kiện loạn nhịp thường gặp hơn hai lần với dopamine hơn norepinephrine. . Những phát hiện này được hỗ trợ bởi một phân tích meta [63]
Dựa trên những dữ liệu này, có vẻ như hợp lý để lựa chọn một vận mạch trên cơ sở xem bệnh nhân có sốc hyperdynamic hoặc hypodynamic:
• Hyperdynamic sốc nhiễm trùng được đặc trưng bởi một kháng lực mạch máu thấp và chỉ số tim cao dẫn đến tụt huyết áp và tứ chi ấm áp (ví dụ, "ấm nhiễm trùng huyết"). Thuốc co mạch có tác dụng co mạch alpha nổi bật (ví dụ, norepinephrine và phenylephrine) có lẽ là hiệu quả nhất trong môi trường này, kể từ khi các bất thường sinh lý chủ yếu là thấp kháng lực mạch máu. Phenylephrine có thể hữu ích khi nhịp tim nhanh hoặc rối loạn nhịp tránh việc sử dụng các đại lý với hoạt động beta-adrenergic.
• Hypodynamic sốc nhiễm trùng được đặc trưng bởi một thấp để giảm nhẹ sức cản mạch toàn thân và chỉ số tim thấp dẫn đến hạ huyết áp và giảm tưới máu da (ví dụ, "lạnh nhiễm trùng huyết "). Norepinephrine là một sự lựa chọn đầu tiên hợp lý ở những bệnh nhân như vậy bởi vì ảnh hưởng của nó lên các thụ thể beta-adrenergic 1 sẽ làm tăng chỉ số tim và ảnh hưởng của nó lên các thụ thể adrenergic alpha-1 sẽ gây co mạch. Đối với bệnh nhân hạ huyết áp liên tục và một lượng tim thấp, một đại lý intotropic thường được bổ sung. Chúng tôi thường thêm epinephrine trong tình huống này, mặc dù Dobutamine là một sự thay thế. (Xem 'Epinephrine' ở trên và 'dobutamine' ở trên.)