◊ Please check ( √ ) if you had or

◊ Please check ( √ ) if you had or have condition, symptoms or disease.

* For hepatitis carrier, an additional banking fee may be charged.
Hepatitis Yes□ / No□ Venereal disease Yes□ / No□ Aspirin in-taking Yes□ / No□
Pharmaceutical side effect Yes□ / No□ AIDS Yes□ / No□ Recently taking medicines ( )



◊ Please check ( √ ) if you had or have condition, symptoms or disease.
Glycosuria Yes□ / No□ Hypertension Yes□ / No□ Kidney disease ( ) Heart disease ( ) Brain disease ( ) Auto immunity disease ( ) History of operation ( )
Others ( )

Kết quả (Việt) 1:

◊ Xin vui lòng kiểm tra (√) nếu bạn có hoặc có điều kiện, triệu chứng hay bệnh.

* cho tàu sân bay viêm gan siêu vi, một khoản phí bổ sung ngân hàng có thể bị tính phí.
viêm gan Yes□ / No□ như bệnh Yes□ / No□ Aspirin trong-uống Yes□ / No□
tác dụng phụ dược phẩm Yes□ / No□ AIDS Yes□ / No□ mới lấy thuốc ()


◊ xin vui lòng kiểm tra (√) nếu bạn có hoặc có điều kiện, triệu chứng hay bệnh.
Glycosuria Yes□ / No□ cao huyết áp Yes□ / No□ thận bệnh () () bệnh tim não bệnh () tự động miễn dịch bệnh () lịch sử của chiến dịch ()
người khác ()

Kết quả (Việt) 2:

◊ đánh dấu (√) nếu bạn có hoặc có điều kiện, các triệu chứng bệnh. * Đối với viêm gan siêu vi vận chuyển, phí ngân hàng bổ sung có thể được tính phí. Viêm gan Có □ / Không □ bệnh hoa liễu Có □ / Không □ Aspirin trong việc Có □ / Không □ tác dụng phụ dược phẩm Có □ / Không □ Có □ AIDS / Không □ Gần đây uống thuốc () ◊ đánh dấu (√) nếu bạn có hoặc có điều kiện, các triệu chứng bệnh. đường niệu Có □ / Không □ Có □ Tăng huyết áp / Không □ bệnh thận () Bệnh tim () bệnh não () bệnh tự miễn dịch () Lịch sử hoạt động () khác ()