A few weeks ago an emergency room d

A few weeks ago an emergency room doctor called our infectious disease physician group concerning a patient who had returned from Liberia and was having nausea and vomiting. Several of the patient's family members had died of Ebola.

As panic struck us, our decisive question was: When did he return from Liberia?

The Centers for Disease Control and Prevention guidelines for screening and isolating patients for possible Ebola infection are clear: Any person who is presenting with symptoms (which include fever, headache, vomiting and stomach pain) along with a history of travel to West African countries including Liberia, Guinea and Sierra Leone within 21 days of symptom onset.

To our relief, the patient had arrived in America three months earlier, so we reassured the ER physician that the risk for Ebola was virtually zero. But what if he had arrived 23 days ago? Would it have been prudent to let the patient go home from the emergency room with anti-nausea medication, or would it be better to quarantine and evaluate him for Ebola?

For me, a recent article in the New England Journal of Medicine detailing the first nine months of the 2014 epidemic in West Africa raises concern about the short, often-mentioned 21 post-exposure-day periods in the guidelines. In the journal's study of 4,507 probable and confirmed cases, "approximately 95 percent of the case patients had symptom onset within 21 days of exposure." If we do the math, this means that approximately 5 percent or 225 of the Ebola cases in West Africa had symptoms 21 days after exposure, as reported by the patient or caregiver.

In medicine for most illnesses we tolerate 95 percent certainty. I give antibiotics for a diabetic foot ulcer with a first line regimen which has 95 percent certainty of cure. This is appropriate because if my first treatment fails (which it will in 5 percent of cases), the patient's life or limb is not threatened. However when I am treating a case of meningitis or sepsis, I use the most powerful antibiotics initially so that I am 99.9 percent certain that I do not miss antibiotic-resistant bacteria.

The level of certainty has to be tailored to the level of threat a disease poses. With Ebola's 70 percent mortality rate and public health implications to health care workers and the general public, an exponential-fold higher level of certainty is necessary from the usual 95 percent.

On Oct. 20, quarantine for many, including the family of Thomas Eric Duncan and the health workers who cared for him during his first ER visit, will end. Should we consider a longer quarantining period to increase the level of certainty that no contact has an incubation period greater than 21 days?

Charles Haas, professor at Drexel University, published a paper in PLOS Current Outbreaks that can help us delineate the probability of infection, based on the six Ebola epidemics. According to his model, 21 days after exposure the risk of acquiring Ebola is 0.1 percent to 12 percent. The risk reduces to 0.01 percent to 5 percent after 30 days and the risk is virtually zero after 40 days.

The problem with modeling is that the output data is only as good as the input data. Getting a history of possible date of exposure in a potential Ebola patient in a developing country during an epidemic is difficult -- especially when data is not being obtained for research purposes. Also, patients often do not provide an accurate history because they may not recall the sequences of events or they may have wishful thinking, hoping they have long passed the time after exposure.

The Haas study alters my clinical decision making at the bedside for screening of patients for Ebola. So if the ER physician had told me that the patient had returned from Liberia 23 days or 30 days earlier, with confidence, I would have asked the patient to be placed under isolation and evaluated him for Ebola, overriding the guidelines.

But that's for one patient. What if we have to decide on the duration of quarantine for hundreds of people who feel well and want to return to their daily routine? Keeping quarantine for a long time is not easy, as witnessed by NBC's Nancy Snyderman, who broke her quarantine after her exposure to her cameraman with Ebola.

So what can we do? I believe we need to individualize the duration of quarantine based on exposure and risk of acquiring Ebola infection, just as I and many doctors individualize the decision for isolation based on patient's history and its reliability.

While data are not available for Ebola, with most other viral infections, the greater the exposure inoculums (vomitus or blood touching the mucus membrane of health worker or family member during peak of illness) the shorter the incubation period, hence those with minor or minimal exposure may be more likely to show a longer incubation time.

Additionally, we can marry quarantine with technology using polymerase chain reaction, or PCR. At a cost of $60 to $200 the test looks for viral particles in the blood and amplifies them millions of folds, picking up most cases of Ebola patients who may still be asymptomatic. While not 100 percent foolproof, the PCR test increases the level of certainty in determining if a patient has an Ebola infection, which can ultimately lead to a more accurate decision on lifting the quarantine.

While guidelines are helpful, quarantine's duration and decision for isolation must take into account exposed patient's history, health condition, viral exposure and immune response.

With so little known about the Ebola virus, as a public health decision, it may be prudent to extend the quarantine or observation period. Public fear and loss of confidence in the CDC may increase if a patient presents with Ebola symptoms on day 23 after exposure. We hope the Ebola virus does not throw us another curve ball in its debut appearance in America.

Kết quả (Việt) 1:

Một vài tuần trước một bác sĩ phòng cấp cứu được gọi là của chúng tôi nhóm bác sĩ truyền nhiễm bệnh liên quan đến một bệnh nhân đã trở về từ Liberia và đã có buồn nôn và ói mửa. Một số thành viên gia đình của bệnh nhân đã chết của Ebola.Như hoảng loạn tấn công chúng tôi, chúng tôi câu hỏi quyết định là: khi ông đã trở về từ Liberia?Các Trung tâm kiểm soát dịch bệnh hướng dẫn cho kiểm tra và cô lập các bệnh nhân có thể Ebola nhiễm trùng được rõ ràng: bất kỳ người nào trình bày với các triệu chứng (trong đó bao gồm sốt, nhức đầu, ói mửa và dạ dày đau) cùng với một lịch sử của du lịch đến Tây Phi quốc gia bao gồm cả Liberia, Guinea và Sierra Leone trong vòng 21 ngày kể từ ngày khởi đầu của triệu chứng.Để cứu trợ của chúng tôi, bệnh nhân đã đến ở Mỹ ba tháng trước đó, do đó, chúng tôi yên tâm bác sĩ ER rằng nguy cơ bị Ebola là hầu như không. Nhưng nếu ông đã đến 23 ngày trước? Có thể nó đã được thận trọng để cho đi bệnh nhân nhà từ phòng cấp cứu với thuốc chống buồn nôn, hoặc nó sẽ tốt hơn để cách ly và đánh giá anh ta cho Ebola?Đối với tôi, một bài viết gần đây trong các New England Journal of Medicine chi tiết chín tháng đầu năm 2014 dịch ở Tây Phi làm tăng mối quan tâm về các ngắn, thường đề cập đến 21 post exposure ngày giai đoạn trong các nguyên tắc. Trong nghiên cứu của tạp chí 4,507 trường hợp có thể xảy ra và đã được xác nhận, "khoảng 95% trường hợp bệnh có triệu chứng bệnh trong vòng 21 ngày tiếp xúc." Nếu chúng ta làm các môn toán, điều này có nghĩa rằng khoảng 5 phần trăm hoặc 225 các trường hợp Ebola ở Tây Phi đã có triệu chứng 21 ngày sau khi tiếp xúc, theo báo cáo của bệnh nhân hoặc người chăm sóc.Trong y học cho hầu hết các bệnh chúng tôi chịu đựng được 95 phần trăm chắc chắn. Tôi cung cấp cho thuốc kháng sinh cho một bệnh tiểu đường chân loét với một chế độ dòng đầu tiên đó có 95 phần trăm chắc chắn của chữa bệnh. Điều này là thích hợp, bởi vì nếu điều trị đầu tiên của tôi không thành công (mà nó sẽ trong 5 phần trăm các trường hợp), cuộc sống của bệnh nhân hoặc chân tay bị không đe dọa. Tuy nhiên khi tôi đang điều trị một trường hợp viêm màng não hoặc nhiễm trùng huyết, tôi sử dụng thuốc kháng sinh mạnh nhất ban đầu để tôi là 99,9% chắc chắn rằng tôi không bỏ lỡ các vi khuẩn kháng kháng sinh.Mức độ chắc chắn đã được phù hợp với mức độ của các mối đe dọa một bệnh gây ra. Với Ebola của tỷ lệ tử vong 70 phần trăm và y tế công cộng tác động đến người lao động chăm sóc y tế và công chúng nói chung, một mức độ cao hơn exponential-fold của sự chắc chắn là cần thiết từ 95 phần trăm thông thường.Ngày 20 tháng 10, kiểm dịch đối với nhiều người, bao gồm cả gia đình của Thomas Eric Duncan và nhân viên y tế người chăm sóc cho anh ta trong chuyến thăm đầu tiên của ER, sẽ kết thúc. Chúng ta nên xem xét một khoảng thời gian còn quarantining để tăng mức độ chắc chắn rằng không có thời gian ủ bệnh lớn hơn 21 ngày?Charles Haas, giáo sư tại Đại học Drexel, xuất bản một bài báo trong PLOS bùng phát hiện tại có thể giúp chúng tôi phân định khả năng nhiễm trùng, dựa trên sáu Ebola bệnh. Theo mô hình của ông, 21 ngày sau khi tiếp xúc với rủi ro của việc mua Ebola là 0,1 phần trăm đến 12 phần trăm. Nguy cơ làm giảm đến 0,01 phần trăm đến 5 phần trăm sau 30 ngày và rủi ro là hầu như zero sau 40 ngày.Vấn đề với mô hình là dữ liệu đầu ra chỉ là tốt như đầu vào dữ liệu. Nhận được một lịch sử của ngày có thể phơi nhiễm ở một bệnh nhân Ebola tiềm năng trong một quốc gia đang phát triển trong một dịch bệnh rất khó - đặc biệt là khi không phải thu được dữ liệu cho mục đích nghiên cứu. Ngoài ra, bệnh nhân thường không cung cấp một lịch sử chính xác bởi vì họ có thể không nhớ các chuỗi sự kiện hoặc họ có thể có suy nghĩ wishful, Hy vọng họ lâu đã qua thời gian sau khi tiếp xúc.Nghiên cứu Haas làm thay đổi của tôi lâm sàng ra quyết định ở cạnh giường ngủ xét nghiệm tầm soát bệnh nhân cho Ebola. Vì vậy, nếu các bác sĩ ER đã nói với tôi rằng các bệnh nhân đã trở về từ Liberia 23 ngày hay 30 ngày trước đó, với sự tự tin, tôi đã có yêu cầu bệnh nhân được đặt dưới sự cô lập và đánh giá anh ta cho Ebola, trọng các nguyên tắc.Nhưng đó là cho một bệnh nhân. Điều gì nếu chúng ta phải quyết định về thời gian kiểm dịch cho hàng trăm của những người cảm thấy tốt và muốn trở về thói quen hàng ngày của họ? Giữ cách ly trong một thời gian dài là không dễ dàng, như chứng kiến bởi NBC của Nancy Snyderman, người đã phá vỡ cách ly của mình sau khi tiếp xúc của cô để cô quay phim với Ebola.Vì vậy chúng tôi có thể làm gì? Tôi tin rằng chúng ta cần phải hình thời gian kiểm dịch dựa trên tiếp xúc và nguy cơ có được nhiễm trùng Ebola, cũng giống như tôi và nhiều bác sĩ hình quyết định cho sự cô lập dựa trên lịch sử của bệnh nhân và độ tin cậy của nó.Trong khi dữ liệu không có sẵn cho Ebola, với hầu hết các nhiễm virus, càng lớn các tiếp xúc inoculums (vomitus hoặc máu chạm vào màng nhầy của sức khỏe công nhân hoặc gia đình thành viên trong thời gian cao điểm của bệnh) ngắn hơn của thời kỳ ủ bệnh, do đó những người có tiểu hoặc tối thiểu tiếp xúc có thể có nhiều khả năng hiển thị một thời gian ủ bệnh dài.Ngoài ra, chúng tôi có thể kết hôn cách ly với công nghệ sử dụng phản ứng chuỗi trùng hợp, hay Đảng Cộng sản Romania. Chi phí của $60 đến $200 bài kiểm tra tìm kiếm các hạt virus trong máu và khuếch đại chúng hàng triệu nếp gấp, chọn lên hầu hết các trường hợp Ebola bệnh nhân vẫn có thể không có triệu chứng. Trong khi không 100 phần trăm cao độ, các thử nghiệm PCR làm tăng mức độ chắc chắn trong việc xác định nếu bệnh nhân có một nhiễm trùng Ebola, mà có thể cuối cùng dẫn đến một quyết định chính xác hơn trên nâng cách ly.Trong khi hướng dẫn là hữu ích, thời gian và quyết định cho sự cô lập của cách ly phải đưa vào tài khoản tiếp xúc với bệnh nhân lịch sử, tình trạng sức khỏe, virus tiếp xúc và phản ứng miễn dịch.Với rất ít được biết đến về Ebola virus, như là một quyết định y tế công cộng, nó có thể được thận trọng để mở rộng giai đoạn kiểm dịch hoặc quan sát. Khu vực sợ hãi và mất mát của sự tự tin trong CDC có thể tăng nếu bệnh nhân trình bày với các triệu chứng Ebola ngày 23 sau khi tiếp xúc. Chúng tôi hy vọng virus Ebola không ném chúng tôi một quả bóng đường cong của nó xuất hiện đầu tiên ở Mỹ.