In 2013, the Inspector General’s of

In 2013, the Inspector General’s office of the US Department of
Defense reviewed the Air Force’s findings, disagreeing with the assessment.
In my opinion, this time a proper root cause analysis was
done. The Inspector General asked “why sudden incapacitation or
unconsciousness was not considered a contributory factor.” The Air
Force, to nobody’s surprise, disagreed with the criticism. They argued
that they had done a thorough review and that their conclusion
“was supported by clear and convincing evidence.” Their only
fault was that the report “could have been more clearly written.”
It is only slightly unfair to parody the two reports this way:
Air Force: It was pilot error—the pilot failed to take corrective action.
Inspector General: That’s because the pilot was probably unconscious.
Air Force: So you agree, the pilot failed to correct the problem.
THE FIVE WHYS
Root cause analysis is intended to determine the underlying cause
of an incident, not the proximate cause. The Japanese have long
followed a procedure for getting at root causes that they call the
“Five Whys,” originally developed by Sakichi Toyoda and used by
the Toyota Motor Company as part of the Toyota Production System
for improving quality. Today it is widely deployed. Basically,
it means that when searching for the reason, even after you have
found one, do not stop: ask why that was the case. And then ask
why again. Keep asking until you have uncovered the true underlying
causes. Does it take exactly five? No, but calling the procedure
“Five Whys” emphasizes the need to keep going even after a
reason has been found. Consider how this might be applied to the
analysis of the F-22 crash:

Kết quả (Việt) 1:

Trong năm 2013, tổng thanh tra văn phòng của chúng tôiQuốc phòng xem xét kết quả của không quân, không đồng ý với đánh giá.Theo tôi, thời gian này phân tích nguyên nhân gốc thích hợpthực hiện. Tổng thanh tra hỏi "tại sao đột ngột incapacitation hoặcbất tỉnh đã không được coi là một yếu tố lứa." Không khíLực lượng, không ai ngạc nhiên không đồng ý với những lời chỉ trích. Họ lập luậnhọ đã làm một bài đánh giá toàn diện và có kết luận của họ"đã được hỗ trợ bằng các chứng cứ rõ ràng và thuyết phục." Duy nhất của họlỗi đã là rằng báo cáo "có thể được rõ ràng hơn viết."Nó chỉ là một chút không công bằng với parody hai báo cáo theo cách này:Quân: không nó là lỗi của phi công-phi công đã không thực hiện hành động khắc phục.Tổng thanh tra: Đó là bởi vì phi công là có thể bất tỉnh.Không quân: Do đó, bạn đồng ý, Phi công không thể khắc phục sự cố.5 WHYSPhân tích nguyên nhân gốc rễ được dự định để xác định nguyên nhân cơ bảntrong một sự cố, không phải là nguyên nhân gây ra proximate. Nhật bản đã lâusau đó là một thủ tục để nhận được lúc nguyên nhân gốc rễ mà họ gọi là các"5 Whys," ban đầu được phát triển bởi Sakichi Toyoda và được sử dụng bởicông ty Motor Toyota như một phần của hệ thống sản xuất Toyotađể cải thiện chất lượng. Ngày nay nó được triển khai rộng rãi. Về cơ bản,nó có nghĩa rằng khi tìm kiếm lý do, ngay cả sau khi bạn đãtìm thấy một, không dừng lại: Hãy hỏi lý do tại sao đó là trường hợp. Và sau đó yêu cầulý do tại sao một lần nữa. Hãy yêu cầu cho đến khi bạn đã phát hiện nằm dưới sự thậtnguyên nhân. Phải mất chính xác năm? Không, nhưng gọi thủ tục"5 Whys" nhấn mạnh sự cần thiết phải tiếp tục đi ngay cả sau khi mộtlý do đã được tìm thấy. Hãy xem xét làm thế nào điều này có thể được áp dụng cho cácphân tích của sự sụp đổ F-22:

Kết quả (Việt) 2:

Trong năm 2013, văn phòng Tổng thanh tra của Bộ Ngoại giao Mỹ
Quốc phòng xem xét những phát hiện của Không quân, không đồng ý với đánh giá.
Theo ý kiến của tôi, lần này một phân tích nguyên nhân gốc rễ thích hợp đã được
thực hiện. Tổng thanh tra hỏi "tại sao mất sức đột ngột hoặc
bất tỉnh không được coi là một yếu tố góp phần." Air
Force, trước sự ngạc nhiên không ai, không đồng ý với những lời chỉ trích. Họ lập luận
rằng họ đã thực hiện đánh giá kỹ lưỡng và kết luận của họ
"đã được hỗ trợ bởi bằng chứng rõ ràng và thuyết phục." Duy nhất của họ
là lỗi là báo cáo "có thể được viết rõ ràng hơn."
Nó chỉ là một chút công bằng để nhại hai báo cáo này cách:
Air Force: Đó là lỗi của phi công phi công không có hành động khắc phục.
Tổng Thanh tra:. Đó là bởi vì các phi công có lẽ là vô thức
Air Force: vì vậy, bạn đồng ý, phi công đã không khắc phục sự cố.
cÁC NĂM Whys
phân tích nguyên nhân gốc được dự định để xác định nguyên nhân
xảy ra sự cố, không phải là nguyên nhân sâu xa. Người Nhật từ lâu đã
theo một thủ tục nhận được ở gốc gây ra mà họ gọi là
"Five Whys", ban đầu được phát triển bởi Sakichi Toyoda và được sử dụng bởi
Công ty Toyota Motor là một phần của hệ thống sản xuất Toyota
để cải thiện chất lượng. Hôm nay nó được triển khai rộng rãi. Về cơ bản,
nó có nghĩa là khi tìm kiếm lý do, ngay cả sau khi bạn đã
tìm thấy một, không dừng lại: hỏi tại sao đó là trường hợp. Và sau đó hỏi
tại sao một lần nữa. Tiếp tục yêu cầu cho đến khi bạn đã khám phá ra cơ bản đúng
nguyên nhân. Phải chăng đó là chính xác những năm? Không, nhưng kêu gọi các thủ tục
"Năm Whys" nhấn mạnh sự cần thiết phải tiếp tục ngay cả sau khi một
lý do đã được tìm thấy. Hãy xem xét làm thế nào điều này có thể được áp dụng cho các
phân tích về sự sụp đổ của F-22: