Prevention of Venous Thromboembolis

Prevention of Venous Thromboembolism in Total Knee and Hip Replacement
David Warwick


Circulation. 2012;125:2151-2155
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.055731
Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231
Copyright © 2012 American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539





The online version of this article, along with updated information and services, is located on the
World Wide Web at:
http://circ.ahajournals.org/content/125/17/2151


An erratum has been published regarding this article. Please see the attached page for:
http://circ.ahajournals.org/content/126/10/e159.full.pdf


















Permissions: Requests for permissions to reproduce figures, tables, or portions of articles originally published in Circulation can be obtained via RightsLink, a service of the Copyright Clearance Center, not the Editorial Office. Once the online version of the published article for which permission is being requested is located, click Request Permissions in the middle column of the Web page under Services. Further information about this process is available in the Permissions and Rights Question and Answer document.

Reprints: Information about reprints can be found online at:
http://www.lww.com/reprints

Subscriptions: Information about subscribing to Circulation is online at:
http://circ.ahajournals.org//subscriptions/

CLINICIAN UPDATE







Prevention of Venous Thromboembolism in Total Knee and
Hip Replacement

David Warwick, MD, FRCS, FRCS(Orth)




ase presentation: A 69-year-old woman had a cemented hip re- placement 15 years previously, which initially fared well but then gradually failed because of aseptic loosening. She developed pain in her hip and was scheduled for a revision total hip re- placement. A formal venous thrombo- embolism (VTE) risk assessment was undertaken before surgery according to the Hospital’s policy for all ortho- pedic admissions. The risk assessment identified 2 conflicting issues. First, the patient had a particularly high risk of VTE, having had an above-knee deep vein thrombosis after her primary hip replacement and now required a major surgery, namely a revision hip arthroplasty. Second, she had a greater than usual risk of bleeding after sur- gery because of her obesity and the need for a large soft-tissue exposure, long-term aspirin, and supplementary bone graft from her iliac crest. The surgeon was faced with a common orthopedic problem, providing effec- tive VTE prophylaxis without causing an equally important problem of surgi-
cal bleeding.

Introduction
Hip and knee replacement operations
are now commonly performed, around

1 million annually in the United States and about the same number in Europe. These procedures are among the most successful and life-changing interven- tions available.
However, the release of thrombo- plastins from dissected soft tissue and especially reamed bone, as well as venous stasis both during surgery and during relative postoperative im- mobility, provoke a high rate of thromboembolism.
Several measures reduce the risk of VTE, but orthopedic surgeons are in- tuitively and properly concerned about the potential hemorrhagic side effect of pharmacological prophylaxis, which is associated with prolonged recovery, wound failure, and even periprosthetic infection.1 After all, following the Hip- pocratic principle of primum non noc- ere, the most thrombosceptic surgeons have even argued that whereas a thom- bosis is an act of God, bleeding is caused by a surgeon. Who is to say that a symptomatic leg thrombosis is any more important than a symptomatic wound bleed or that a fatal embolism is more important than a fatal cerebral or retroperitoneal bleed? Studies of all-cause mortality in orthopedics have shown no clear change in mortality

rates with or without prophylaxis.2 The symptomatic nonfatal VTE rate of around 3% to 4% without prophylaxis may be no different from the increased rate of bleeding induced by pharmaco- logical prophylaxis. A balanced ap- proach, individualized for each patient, is therefore required to secure the safest outcome.

Available Options and Evidence
There are many consensus statements
and meta-analyses, a few of which we cite.3–10

General
It is likely that early mobilization, careful surgical technique, and ade- quate rehydration will all reduce the risk of VTE after joint arthroplasty.

Mechanical
Graduated compression stockings are of some benefit but must be well fitted. Mechanical foot or calf compressors are effective as well in total hip arthro- plasty and total knee arthroplasty, al- though probably not quite as effective as the best pharmacological methods. They have the drawbacks of impracti- cality and lack of compliance, espe-


From the Department of Orthopaedic Surgery, University of Southampton, Southampton, United Kingdom.
Correspondence to David Warwick, MD, Orthopaedic Surgery, University of Southampton, Southampton, United Kingdom SO16 6UY. E-mail [e-mail]
(Circulation. 2012;125:2151-2155.)
© 2012 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.055731

Downloaded from http://circ.ahajour2n1a5ls1.org/ by guest on November 23, 2014





Table 1. Drawbacks of Warfarin and Aspirin, Advantages of New Oral Agents

Drawbacks of Warfarin
Needs regular monitoring, which is expensive and time consuming
If started too close to surgery or at too high a dose, there will be a risk of bleeding
If started judiciously, later and at a lower dose, there will be an interval of several days during which the patient will be unprotected during his or her most thrombogenic phase
Interaction with many drugs and alcohol
Probably not as effective as LMWH Drawbacks of Aspirin
Only weak antithrombotic effect so limited efficacy
Evidence base controversial
GI bleeding, wound bleeding
Controversial professional support. Not recommended by NICE or ACCP, but recommended by first
AAOS guidelines. Caution advised in 2011 AAOS guidelines. Not licensed for thromboprophylaxis
Advantages of new oral agents
At least as effective as enoxaparin
Comparable bleeding profile
No drug interactions
No monitoring
Can be used for out-of-hospital prophylaxis
Less prone to HIT than LMWH Disadvantages of new oral agents
Poor reversibility
Caution in certain groups (eg, renal impairment)
Only recently available, no long-term experience (vs LMWH) LMWH indicates low–molecular-weight heparin; NICE, National Institute for Health and Clinical Excellence;
ACCP, American College of Chest Physicians; AAOS, American Academy of Orthopaedic Surgeons; and HIT,
heparin induced thrombocytopaenia.

arthroplasty and total knee arthro- plasty. In Europe, the direct thrombin inhibitor dabigatran and the anti Xa agent apixaban are now also approved for hip and knee arthroplasty.11,12 The data suggest that the thromboprophy- lactic efficacy and bleeding risk of these new agents is at least equivalent to the clinical trial comparator, enoxa- parin. There are no direct comparisons between these new oral agents to test relative differences in efficacy or bleeding. These drugs have the impor- tant advantage over injectable agents of oral administration, which allows practical administration for a longer duration, especially after hospital dis- charge. They have the further advan- tage over existing oral agents relative to efficacy (aspirin), as well as avoid- ance of monitoring and potential drug interactions (warfarin). They are likely to change the way that prophylaxis is administered in orthopedic patients, in particular meeting the previously un- met need for pragmatic out-of-hospital prophylaxis.
The various pharmacological op- tions are summarized in Table 2. There may be discrepancies between the of- ficial manufacturer’s product informa- tion, based on clinical trial programs,
and the pragmatic and considered pro-
cially once the patient starts to mobi-
lize. They also tend to be quite expensive. They have the advantage of freedom from hemorrhagic side ef- fects, which appeals to the surgeon’s intuition.

Neuraxial Anesthesia
Neuraxial anesthesia reduces VTE in
arthroplasty and also reduces overall mortality.9 However, the anesthetist will need to consider whether the in- sertion of a spinal or epidural catheter may be compromised by the risk of a neuraxial bleed when an anticoagulant is given concomitantly. Meticulous timing and adherence to published an- esthetic guidelines is essential.

Older Oral Agents
Aspirin and warfarin (Coumadin) are
widely used in North America, al- though warfarin is now generally re-

garded as obsolete in Europe. Aspirin
is controversial (Table 1).

Injectable Agents
Low–molecular-weight heparin has
become the standard on the basis of
2 decades of clinical experience and a large number of well conducted stud- ies. There is good evidence that, used carefully, low–molecular-weight hepa- rin is effective and does not carry an unacceptable bleeding risk. Fondapa- rinux (pentasaccharide) is also very effective in reducing VTE but carries, as do all pharmacological agents, a risk of bleeding side effects.10

New Oral Agents
The past 3 years have seen the advent
of new oral agents, anti Xa or direct thrombin inhibitors. The anti Xa agent rivaroxaban is available in the United States for VTE prophylaxis in total hip

tocols advised by professional guide- lines. These discrepancies are an un- derlying theme of this article.

When to Start, When to Finish
The thrombotic process starts as soon
as the arthroplasty starts, and so throm- boprophylaxis must be started as close to surgery as possible.13 Pharmacolog- ical prophylaxis can be started before surgery, but if too close there will b

Kết quả (Việt) 1:

Công tác phòng chống của tĩnh mạch Thromboembolism trong tất cả các đầu gối và Hip ReplacementDavid WarwickLưu thông. năm 2012; 125:2151-2155Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.055731Lưu thông được công bố bởi Hiệp hội tim Mỹ, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231Bản quyền © 2012 Mỹ Trung tâm Hiệp hội, Inc Tất cả các quyền.In ISSN: 0009-7322. Trực tuyến ISSN: 1524-4539Các phiên bản trực tuyến của bài viết này, cùng với thông tin Cập Nhật và dịch vụ, nằm trên cácWorld Wide Web tại:http://Circ.ahajournals.org/Content/125/17/2151Một chư in sai đã được xuất bản liên quan đến bài viết này. Xin vui lòng xem trang đính kèm để:http://Circ.ahajournals.org/Content/126/10/e159.Full.PDFQuyền: Yêu cầu cho phép sao chép các số liệu, bảng, hoặc một phần của bài viết được xuất bản trong lưu thông có thể được thu được thông qua RightsLink, một dịch vụ của Trung tâm giải phóng mặt bằng bản quyền, không có văn phòng biên tập. Khi các phiên bản trực tuyến của bài báo xuất bản mà giấy phép được yêu cầu được đặt, hãy nhấp vào yêu cầu quyền trong cột trung của trang Web trong dịch vụ. Thông tin thêm về quá trình này có sẵn trong các quyền và quyền câu hỏi và câu trả lời tài liệu.Sao: Thông tin về sao có thể được tìm thấy trực tuyến tại:http://www.lww.com/reprintsĐăng ký: Các thông tin về cách đăng ký vào lưu thông là trực tuyến tại:http://Circ.ahajournals.org//Subscriptions/ LÂM SÀNG CẬP NHẬTCông tác phòng chống của tĩnh mạch Thromboembolism trong tất cả các đầu gối vàHip ReplacementDavid Warwick, MD, FRCS, FRCS(Orth) ASE trình bày: một người phụ nữ 69 tuổi có một hip nguyên liệu siêu re-vị trí 15 năm trước đây, mà ban đầu ở tình trạng tốt nhưng sau đó dần dần không thành công vì aseptic nới lỏng. Cô phát triển đau vào hông của mình và đã được lập biểu cho một sửa đổi tất cả hip re-vị trí. Một đánh giá rủi ro chính thức tĩnh mạch thrombo-thuyên (VTE) được thực hiện trước khi phẫu thuật theo chính sách của bệnh viện cho tất cả ortho pedic nhập học. Đánh giá rủi ro xác định 2 vấn đề xung đột. Trước tiên, bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao của VTE, đã có trên một đầu gối sâu huyết khối tĩnh mạch sau khi cô thay thế hông chính và bây giờ yêu cầu một phẫu thuật lớn, cụ thể là một arthroplasty Phiên bản hip. Thứ hai, cô đã có một lớn hơn bình thường nguy cơ chảy máu sau khi sur-gery vì béo phì của mình và sự cần thiết cho một mô mềm tiếp xúc lớn, dài hạn aspirin, và bổ sung xương ghép từ mào chậu của cô. Bác sĩ phẫu thuật đã phải đối mặt với một vấn đề chỉnh hình phổ biến, cung cấp effec-hoạt động cùng VTE sản mà không gây ra một vấn đề quan trọng không kém của surgi-Cal chảy máu.Giới thiệuHoạt động thay thế hông và đầu gốiđược bây giờ thường được thực hiện, khoảng 1 triệu mỗi năm tại Hoa Kỳ và về cùng một số ở châu Âu. Các thủ tục này là một trong những thành công và cuộc sống thay đổi interven-tions có sẵn.Tuy nhiên, việc phát hành của thrombo-plastins từ chia cắt mô mềm và xương đặc biệt là reamed, cũng như các tĩnh mạch ứ trong khi phẫu thuật và trong thời gian tương đối sau phẫu thuật im-di động, kích động một tỷ lệ cao thromboembolism.Một số biện pháp giảm nguy cơ VTE, nhưng bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình được tại - tuitively và đúng cách có liên quan về tiềm năng xuất huyết tác dụng phụ của phòng ngừa dược, được kết hợp với phục hồi kéo dài, vết thương thất bại, và thậm chí periprosthetic infection.1 sau khi tất cả, theo nguyên tắc Hip-pocratic của primum phòng không noc - ere, bác sĩ phẫu thuật thrombosceptic hầu hết có thậm chí cho rằng trong khi thom bosis là một đạo luật của Thiên Chúa , chảy máu được gây ra bởi một bác sĩ phẫu thuật. Ai là nói rằng một huyết khối có triệu chứng chân là bất kỳ chi tiết quan trọng hơn một triệu chứng vết thương chảy máu hoặc một thuyên gây tử vong là quan trọng hơn một chảy máu não hoặc sau phúc mạc gây tử vong? Các nghiên cứu của tất cả-nguyên nhân tử vong trong chỉnh hình có hiển thị không có thay đổi rõ ràng trong tỷ lệ tử vong tỷ giá có hoặc không có prophylaxis.2 có triệu chứng nonfatal VTE tỷ lệ khoảng 3% đến 4% mà không có dự phòng có thể là không có khác nhau từ mức tăng của chảy máu gây ra bởi nấm - phòng ngừa hợp lý. Một ap-proach cân bằng, cá nhân cho mỗi bệnh nhân, do đó là cần thiết để đảm bảo kết quả an toàn nhất.Tùy chọn khả dụng và bằng chứngCó rất nhiều sự đồng thuận phát biểuvà meta-phân tích, một vài trong số đó chúng tôi cite.3–10Tổng quátNó có khả năng huy động đầu đó, cẩn thận các kỹ thuật phẫu thuật, và ade-quate thức sẽ tất cả giảm nguy cơ VTE sau khớp arthroplasty.Cơ khíTốt nghiệp nén vớ của một số lợi ích nhưng phải được trang bị tốt. Cơ khí máy nén chân hoặc bê có hiệu quả là tốt ở tất cả hip arthro-plasty và tất cả đầu gối arthroplasty, al-mặc dù có lẽ không khá hiệu quả như các phương pháp dược tốt nhất. Họ có những hạn chế của impracti-cality và thiếu tuân thủ, espe- Từ các bộ phận của phẫu thuật chỉnh hình, đại học Southampton, Southampton, Vương Quốc Anh.Thư từ để David Warwick, MD, phẫu thuật chỉnh hình, đại học Southampton, Southampton, Vương Quốc Anh SO16 6UY. Thư điện tử [e-mail](Lưu thông. 2012; 125:2151-2155.)© 2012 Mỹ Trung tâm Hiệp hội, IncLưu thông có sẵn tại http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.055731Truy cập từ http://circ.ahajour2n1a5ls1.org/ bởi đánh ngày 23 tháng 11 năm 2014 Bảng 1. Hạn chế của Warfarin và Aspirin, các lợi thế của các đại lý mới uốngHạn chế của WarfarinCần thường xuyên theo dõi, đó là đắt tiền và tốn thời gianNếu bắt đầu quá gần để phẫu thuật hoặc tại một liều quá cao, sẽ có một nguy cơ chảy máuNếu bắt đầu khôn ngoan, sau đó và ở một liều thấp hơn, sẽ có một khoảng thời gian của một vài ngày trong thời gian đó bệnh nhân sẽ được không được bảo vệ trong thời gian của mình hầu hết giai đoạn thrombogenicTương tác với nhiều loại thuốc và rượuCó lẽ không hiệu quả như LMWH hạn chế của AspirinChỉ có yếu antithrombotic có hiệu lực rất hạn chế hiệu quảCơ sở bằng chứng gây tranh cãiGI chảy máu, vết thương chảy máuHỗ trợ chuyên nghiệp gây tranh cãi. Không đề nghị bởi NICE hoặc lập, nhưng được khuyến khích bởi đầu tiênHướng dẫn AAOS. Thận trọng nên vào năm 2011 AAOS hướng dẫn. Không được cấp phép cho thromboprophylaxisLợi thế của các đại lý mới uốngÍt hiệu quả như enoxaparinSo sánh các hồ sơ chảy máuKhông có sự tương tác thuốcKhông có giám sátCó thể được sử dụng cho ra bệnh viện phòng ngừaÍt dễ bị HIT hơn LMWH bất lợi của các đại lý mới uốngNgười nghèo reversibilityThận trọng trong một số nhóm (ví dụ:, thận suy) Kinh nghiệm chỉ mới có sẵn, không lâu dài (vs LMWH) LMWH cho thấy thấp-phân tử-trọng lượng heparin; Tốt đẹp, quốc gia viện sức khỏe và lâm sàng xuất sắc;LẬP, bác sĩ Mỹ trường cao đẳng của ngực; AAOS, Mỹ học viện bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình; và nhấn,heparin gây ra thrombocytopaenia. arthroplasty and total knee arthro- plasty. In Europe, the direct thrombin inhibitor dabigatran and the anti Xa agent apixaban are now also approved for hip and knee arthroplasty.11,12 The data suggest that the thromboprophy- lactic efficacy and bleeding risk of these new agents is at least equivalent to the clinical trial comparator, enoxa- parin. There are no direct comparisons between these new oral agents to test relative differences in efficacy or bleeding. These drugs have the impor- tant advantage over injectable agents of oral administration, which allows practical administration for a longer duration, especially after hospital dis- charge. They have the further advan- tage over existing oral agents relative to efficacy (aspirin), as well as avoid- ance of monitoring and potential drug interactions (warfarin). They are likely to change the way that prophylaxis is administered in orthopedic patients, in particular meeting the previously un- met need for pragmatic out-of-hospital prophylaxis.The various pharmacological op- tions are summarized in Table 2. There may be discrepancies between the of- ficial manufacturer’s product informa- tion, based on clinical trial programs,and the pragmatic and considered pro- cially once the patient starts to mobi-lize. They also tend to be quite expensive. They have the advantage of freedom from hemorrhagic side ef- fects, which appeals to the surgeon’s intuition.Neuraxial AnesthesiaNeuraxial anesthesia reduces VTE inarthroplasty and also reduces overall mortality.9 However, the anesthetist will need to consider whether the in- sertion of a spinal or epidural catheter may be compromised by the risk of a neuraxial bleed when an anticoagulant is given concomitantly. Meticulous timing and adherence to published an- esthetic guidelines is essential.Older Oral AgentsAspirin and warfarin (Coumadin) arewidely used in North America, al- though warfarin is now generally re- garded as obsolete in Europe. Aspirinis controversial (Table 1).Injectable AgentsLow–molecular-weight heparin hasbecome the standard on the basis of 2 decades of clinical experience and a large number of well conducted stud- ies. There is good evidence that, used carefully, low–molecular-weight hepa- rin is effective and does not carry an unacceptable bleeding risk. Fondapa- rinux (pentasaccharide) is also very effective in reducing VTE but carries, as do all pharmacological agents, a risk of bleeding side effects.10New Oral AgentsThe past 3 years have seen the adventof new oral agents, anti Xa or direct thrombin inhibitors. The anti Xa agent rivaroxaban is available in the United States for VTE prophylaxis in total hip tocols advised by professional guide- lines. These discrepancies are an un- derlying theme of this article.When to Start, When to FinishThe thrombotic process starts as soonas the arthroplasty starts, and so throm- boprophylaxis must be started as close to surgery as possible.13 Pharmacolog- ical prophylaxis can be started before surgery, but if too close there will b

Kết quả (Việt) 2:

Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch trong toàn bộ khớp gối và Hip thay thế
David Warwick lưu hành. 2012; 125: 2151-2155 doi: 10,1161 / CIRCULATIONAHA.111.055731 lưu hành được công bố bởi Hiệp hội Tim mạch Mỹ, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75.231. Copyright © 2012 American Heart Association, Inc. Tất cả quyền được bảo lưu Print ISSN: 0009-7322 . ISSN Online: 1524-4539 Các phiên bản trực tuyến của bài viết này, cùng với thông tin và dịch vụ cập nhật, nằm ​​trên World Wide Web tại: http://circ.ahajournals.org/content/125/17/2151 Một lỗi thuộc đã được công bố liên quan đến bài viết này. Vui lòng xem trang đính kèm: http://circ.ahajournals.org/content/126/10/e159.full.pdf Quyền: Các yêu cầu cho phép để tái sản xuất số liệu, bảng biểu, hoặc các phần của bài báo xuất bản trong lưu thông có thể thu được qua RightsLink, một dịch vụ của Trung tâm Copyright Clearance, không phải là văn phòng biên tập. Một khi các phiên bản trực tuyến của các bài báo được công bố cho phép mà đã được yêu cầu vị trí, kích Request Permissions trong cột giữa trang Web dưới Services. Thông tin thêm về quá trình này là có sẵn trong các Cấp phép và Câu hỏi và trả lời các quyền tài liệu. Tái bản: Thông tin về các bản in lại có thể được tìm thấy trực tuyến tại: http://www.lww.com/reprints Subscriptions: Thông tin về đăng ký để lưu hành là trực tuyến tại: http://circ.ahajournals.org//subscriptions/ bác sĩ CẬP NHẬT Phòng chống huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch trong toàn bộ khớp gối và Hip thay thế David Warwick, MD, FRCS, FRCS (Orth) ase trình bày: Một phụ nữ 69 tuổi đã có một hip bê tông vị trí lại 15 năm trước đây, ban đầu ở tình trạng tốt, nhưng sau đó dần dần thất bại vì nới lỏng vô trùng. Cô phát triển đau ở hông và được lên kế hoạch cho một phiên bản tổng sắp xếp hip lại. Một tĩnh mạch tắc mạch thrombo- (VTE) đánh giá rủi ro chính thức được thực hiện trước khi phẫu thuật theo chính sách của bệnh viện cho tất cả các tuyển Pedic ortho. Các đánh giá rủi ro xác định 2 vấn đề xung đột. Đầu tiên, bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao của VTE, đã có một trên gối huyết khối tĩnh mạch sâu sau khi thay thế hip chính của mình và bây giờ cần một phẫu thuật lớn, cụ thể là một phiên bản khớp hông. Thứ hai, cô đã có một nguy cơ lớn hơn bình thường chảy máu sau khi phẫu thuật vì bệnh béo phì của cô và sự cần thiết cho một tiếp xúc lớn mô mềm, aspirin dài hạn, bổ sung và ghép xương mào chậu từ cô. Các bác sĩ phẫu thuật đã phải đối mặt với một vấn đề chỉnh hình phổ biến, cung cấp dự phòng effec chính kịp VTE mà không gây ra một vấn đề quan trọng không kém của surgi- cal chảy máu. Giới thiệu Hip và thay khớp gối hoạt động hiện nay thường thực hiện, khoảng 1 triệu hàng năm ở Hoa Kỳ, và về các cùng một số ở châu Âu. Các thủ tục này là một trong những các can thiệp thành công và thay đổi cuộc sống nhất. Tuy nhiên, việc phát hành thrombo- plastins từ mô mổ xẻ mềm và xương đặc biệt là reamed, cũng như ứ tĩnh mạch trong suốt quá trình phẫu thuật và trong thời gian tương đối nhanh nhẹn trọng sau phẫu thuật, khiêu khích một tỷ lệ cao của huyết khối. Một số biện pháp giảm nguy cơ VTE, nhưng bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình được In- tuitively và quan tâm đúng mức về tác động tiềm năng bên xuất huyết điều trị dự phòng bằng thuốc, trong đó có liên quan đến phục hồi kéo dài, suy vết thương, và thậm chí infection.1 periprosthetic Sau khi tất cả, theo nguyên tắc pocratic hông của primum không noc- ere, các bác sĩ phẫu thuật thrombosceptic nhất thậm chí còn lập luận rằng trong khi một bosis thom- là một hành động của Thiên Chúa, chảy máu là do một bác sĩ phẫu thuật. Ai có thể nói rằng một chân huyết khối có triệu chứng nào quan trọng hơn một vết thương chảy máu có triệu chứng hay một nghẽn mạch gây tử vong là quan trọng hơn sau phúc mạc não hoặc tử vong chảy máu? Các nghiên cứu về tất cả các nguyên nhân tử vong trong chỉnh hình đã cho thấy không có sự thay đổi rõ ràng trong tử vong giá có hoặc không có prophylaxis.2 Tỷ VTE không tử vong có triệu chứng khoảng 3% đến 4% mà không cần điều trị dự phòng có thể là không có khác nhau từ tốc độ tăng chảy máu gây ra bởi pharmaco- dự phòng hợp lý. Một cách tiếp cận cân bằng, riêng biệt cho từng bệnh nhân, do đó để đảm bảo cho kết quả an toàn nhất. Tùy chọn có sẵn và bằng chứng có nhiều tuyên bố đồng thuận và phân tích meta, một vài trong số đó chúng tôi cite.3-10 chung Có khả năng là đầu huy động, kỹ thuật phẫu thuật cẩn thận, và ade- quate bù nước tất cả sẽ làm giảm nguy cơ thuyên tắc huyết khối sau khi phẫu thuật khớp doanh. Cơ Tốt nghiệp vớ nén là một số lợi ích, nhưng phải được trang bị tốt. Máy nén chân hoặc bắp chân Cơ là hiệu quả cũng như trong tổng hip arthro- plasty và tổng khớp đầu gối, mặc dù có lẽ không hoàn toàn hiệu quả như các phương pháp dược lý tốt nhất. Họ có những hạn chế của cality impracti- và thiếu tuân thủ, đặc Từ Sở Phẫu thuật chỉnh hình, Đại học Southampton, Southampton, Vương quốc Anh. Correspondence để David Warwick, MD, phẫu thuật chỉnh hình, Đại học Southampton, Southampton, Vương quốc Anh SO16 6UY. E-mail [e-mail] (Circulation 2012; 125:.. 2151-2155) © 2012 Hiệp hội Tim mạch Mỹ, Inc. Circulation có sẵn tại http://circ.ahajournals.org DOI: 10,1161 / CIRCULATIONAHA.111.055731 Tải về từ http://circ.ahajour2n1a5ls1.org/ bởi khách vào ngày 23 Tháng 11 2014 Bảng 1. Những tác hại của Warfarin và Aspirin, lợi thế của New Oral Đại lý tác hại của Warfarin nhu cầu giám sát thường xuyên, đó là tốn kém và mất thời gian Nếu bắt đầu quá gần để phẫu thuật hoặc với liều quá cao, sẽ có một nguy cơ chảy máu Nếu bắt đầu một cách thận trọng, sau đó và ở liều thấp hơn, sẽ có một khoảng thời gian vài ngày trong đó bệnh nhân sẽ không được bảo vệ trong giai đoạn thrombogenic nhất của mình hoặc tương tác với nhiều ma túy và rượu Có lẽ không hiệu quả như LMWH Những tác hại của Aspirin Chỉ có tác dụng chống huyết khối yếu nên hiệu quả hạn chế cơ sở bằng chứng gây tranh cãi xuất huyết tiêu hóa, vết thương chảy máu hỗ trợ chuyên nghiệp gây tranh cãi. Không đề xuất bởi Nice hoặc ACCP, nhưng khuyến khích bằng cách đầu tiên hướng dẫn AAOS. Nên thận trọng trong năm 2011 AAOS hướng dẫn. Không cấp phép cho dự phòng huyết khối Ưu điểm của loại thuốc uống mới Ít nhất có hiệu quả như enoxaparin hồ sơ cá nhân chảy máu tương đương Không có tương tác thuốc Không giám sát có thể được sử dụng cho out-of-bệnh viện điều trị dự phòng ít dễ bị HIT hơn LMWH Nhược điểm của loại thuốc uống mới đảo ngược Poor Phạt cảnh cáo trong một số nhóm (ví dụ, suy thận) Chỉ có sẵn gần đây, kinh nghiệm không có thời gian dài (vs LMWH) LMWH chỉ ra trọng lượng phân tử thấp heparin; NICE, Viện Quốc gia về Sức khỏe và sắc lâm sàng; ACCP, American College of Physicians ngực; AAOS, American Academy chỉnh hình của bác sĩ phẫu thuật; và HIT, heparin gây giảm tiểu cầu. khớp và tổng plasty arthro- đầu gối. Tại châu Âu, các chất ức chế thrombin dabigatran trực tiếp và chống Xá đại lý apixaban bây giờ cũng đã được phê duyệt cho hông và đầu gối arthroplasty.11,12 Các dữ liệu cho thấy rằng hiệu quả lactic thromboprophy- và chảy máu nguy cơ của các đại lý mới là ít nhất là tương đương với lâm sàng so sánh thử nghiệm, Parin enoxa-. Không có so sánh trực tiếp giữa các loại thuốc uống mới để kiểm tra sự khác biệt tương đối hiệu quả hoặc chảy máu. Những loại thuốc này có lợi thế quan trọng hơn đại lý tiêm uống, cho phép quản trị thiết thực cho một thời gian dài hơn, đặc biệt là sau khi bệnh viện phụ trách tật. Họ có Tage advan xa hơn qua các đại lý hiện có liên quan đến răng miệng hiệu quả (aspirin), cũng như avoid- ance giám sát và tương tác thuốc tiềm năng (warfarin). Họ có khả năng thay đổi cách điều trị dự phòng được dùng ở những bệnh nhân chỉnh hình, trong cuộc họp đặc biệt cần gặp trước đây un- cho thực dụng out-of-bệnh viện điều trị dự phòng. Các hình tions op- dược được tóm tắt trong Bảng 2. Có thể có sự khác biệt giữa sản phẩm của nhà sản xuất ficial của of- informa- tion, dựa trên các chương trình thử nghiệm lâm sàng, và thực dụng và coi trình biệt khi bệnh nhân bắt đầu mobi- lize. Họ cũng có xu hướng khá đắt. Họ có lợi thế của tự do từ bên xuất huyết ef fects, mà kháng cáo cho trực giác của bác sĩ phẫu thuật. Neuraxial Anesthesia Neuraxial gây mê giảm VTE trong khớp và cũng làm giảm tổng thể mortality.9 Tuy nhiên, bác sĩ gây mê sẽ cần phải xem xét liệu các sertion trong- của một ống tủy sống hay ngoài màng cứng có thể bị tổn hại bởi các nguy cơ chảy máu neuraxial khi một thuốc chống đông máu được đưa ra đồng thời. Thời gian tỉ mỉ và tuân thủ các nguyên tắc thẩm mỹ An- xuất bản là rất cần thiết. Đại lý Oral Cũ hơn Aspirin và warfarin (Coumadin) được sử dụng rộng rãi ở Bắc Mỹ, mặc dù warfarin tại là thường tái garded là lỗi thời ở châu Âu. Aspirin là gây tranh cãi (Bảng 1). Đại lý tiêm Low-heparin trọng lượng phân tử đã trở thành tiêu chuẩn trên cơ sở 2 thập kỷ kinh nghiệm lâm sàng và một số lượng lớn các nghiên cứu lượng tệ cũng được tiến hành. Có bằng chứng cho hay rằng, sử dụng cẩn thận, rin thấp trọng lượng phân tử hepa- là hiệu quả và không mang một nguy cơ chảy máu không thể chấp nhận. Rinux Fondapa- (pentasaccharide) cũng rất hiệu quả trong việc giảm VTE nhưng mang, cũng như tất cả các đại lý dược, một nguy cơ chảy máu bên effects.10 Đại lý Oral mới 3 năm qua đã chứng kiến sự ra đời của các loại thuốc uống mới, chống Xá hoặc trực tiếp Các chất ức chế thrombin. Các đại lý chống Xa rivaroxaban có sẵn tại Hoa Kỳ để dự phòng thuyên tắc huyết khối trong tổng hip tocols tư vấn bởi một bản hướng dẫn chuyên nghiệp. Những khác biệt này là một chủ đề derlying un- của bài viết này. Khi vào Start, Khi để Kết thúc quá trình huyết khối sẽ bắt đầu ngay khi các khớp bắt đầu, và boprophylaxis vậy throm- phải được bắt đầu càng gần đến phẫu thuật như possible.13 Pharmacolog- dự phòng ical có thể được bắt đầu trước khi phẫu thuật, nhưng nếu quá gần nhau thì sẽ b