Volunteer Commitment FormThis form

Volunteer Commitment Form

This form acknowledges your commitment to volunteer for the AGD/AGD Foundation Outreach Program: Nation of Smiles, One Smile at a Time, at the University of Pennsylvania School of Dental Medicine, in Philadelphia, PA on Saturday, June 23, 2012.
Your completion of this form will allow us to appropriately schedule patient arrivals and participant involvement.
All volunteers are welcome, dentists as well as staff. Must be age 18 or older. Please note: Due to state law, at this time, only dentists and auxiliary staff who are licensed in the State of Pennsylvania can provide clinical services at this event. However, there will be plenty of opportunities to serve. Dental team members also are needed. Corporate sponsors also may supply manpower.
NOTE: Dentists and auxiliary staff who are licensed in the State of Pennsylvania must provide copies of the following when submitting their volunteer form: practice license, proof of professional liability insurance, and driver’s license.
PLEASE COMPLETE A SEPARATE FORM
FOR EACH VOLUNTEER ATTENDEE!

THE AGD/AGDF WILL PROVIDE:
 A beneficial and life-enriching experience
 A fully equipped work station
 Lunch
 A custom designed t-shirt
 A certificate (suitable for framing) attesting to your volunteer work at the AGD/AGDF Philadelphia Outreach Program.

THE AGD/AGDF ASKS THAT YOU:
 Work the agreed number of hours you commit to
 Only perform dental procedures that are within your ability
 Notify the AGD/AGDF in advance if you will not be able to volunteer at your selected time
 Conduct yourself in an appropriate and ethical manner at all times
 Have fun and do good work!



Name:_______________________________________________________
Address:_________________________City__________________State_________
Office Phone:____________________ Cell Phone__________________________
E-mail address:______________________________________________________
I am (check one box):
Pennsylvania Licensed Dentist

U. of Penn. Faculty Dentist

Other
Dentist

U. Of Penn Dental Student Pennsylvania Licensed Dental
Hygienist


Pennsylvania Licensed Dental Assistant (EFDA)

Other (specify)
______________________ Pennsylvania Non-licensed Dental Assistant



Please select work shift (orientation will be held at the start of each shift):
 All Day:
7 a.m. to 4 p.m.
 AM Only: 7 a.m. to Noon  PM Only: 11: 30 a.m. to 4 p.m.
 Other (specify hours):
I would like a t-shirt size of:
 X-Small  Small  Medium  Large  X-Large  2X-Large  3X-Large
This agreement is binding in honor only.
It is not intended to be a legally binding contract between you and AGD/AGDF and may be cancelled at any time at the discretion of either party. Neither of us intends any employment relationship to be created either now or at any time in the future.
____________________________________ ___________________
Signature Date
IMPORTANT: Dentists and auxiliary staff who are licensed in the State of Pennsylvania must provide
copies of the following when submitting their volunteer form: practice license, proof of professional liability insurance, and driver’s license; documents must cover the date of the June 23, 2012 outreach event.
Fax to Jennifer Howard, Specialist, AGD Foundation, at 312.335.3426 or email to [e-mail] Questions? Call Jennifer at 888.243.3368 ext 4345.

Kết quả (Việt) 1:

Tình nguyện viên hình thức cam kếtHình thức này thừa nhận cam kết của bạn để tình nguyện viên cho chương trình tiếp cận cơ sở của AGD/AGD: đất nước của Smiles, một nụ cười tại một thời điểm, tại trường đại học Pennsylvania trường của Nha khoa y khoa, ở Philadelphia, PA ngày thứ bảy 23 tháng 6, năm 2012. Của bạn hoàn thành biểu mẫu này sẽ cho phép chúng tôi để lịch một cách thích hợp đến bệnh nhân và người tham gia tham gia. Tất cả các tình nguyện viên được chào đón, bác sĩ nha khoa cũng như các nhân viên. Phải tuổi 18 tuổi trở lên. Xin lưu ý: do luật tiểu bang, tại thời điểm này, chỉ có bác sĩ nha khoa và nhân viên hỗ trợ những người được cấp phép tại bang Pennsylvania có thể cung cấp các dịch vụ lâm sàng tại sự kiện này. Tuy nhiên, sẽ có nhiều cơ hội để phục vụ. Thành viên trong nhóm răng cũng là cần thiết. Nhà tài trợ doanh nghiệp cũng có thể cung cấp nguồn nhân lực. Lưu ý: Bác sĩ nha khoa và nhân viên hỗ trợ những người được cấp phép tại bang Pennsylvania phải cung cấp bản sao của sau khi gửi biểu mẫu tình nguyện viên của họ: giấy phép thực hành, bằng chứng về bảo hiểm trách nhiệm pháp lý chuyên nghiệp, và lái xe. XIN VUI LÒNG HOÀN TẤT MẪU ĐƠN RIÊNG BIỆT CHO MỖI NGƯỜI THAM GIA TÌNH NGUYỆN VIÊN! AGD/AGDF SẼ CUNG CẤP: A có lợi và làm phong phú thêm cuộc sống kinh nghiệm A trang bị đầy đủ công việc station  ăn trưa A tùy chỉnh thiết kế t-shirt A giấy chứng nhận (thích hợp cho khung) attesting công việc tình nguyện của bạn chương trình Outreach Philadelphia AGD/AGDF.AGD/AGDF, MÀ YÊU CẦU BẠN: làm việc số giờ bạn cam kết, đồng ý  Chỉ thực hiện các thủ thuật Nha khoa là trong khả năng của bạn thông báo cho AGD/AGDF trước nếu bạn sẽ không thể tình nguyện tại thời gian đã chọn của bạn tiến hành chính mình một cách thích hợp và đạo Đức tại mọi thời điểm  Vui chơi và làm tốt công việc! Name:_______________________________________________________Địa chỉ: ___City___State___Điện thoại văn phòng: ___ di động Phone___E-mail address:______________________________________________________Tôi (kiểm tra một hộp): Pennsylvania được cấp phép Nha sĩU. của Penn. khoa Nha sĩ Other Nha sĩU. Của Penn Nha khoa học sinh Pennsylvania cấp phép Nha khoaHygienist Pennsylvania cấp phép phụ tá Nha khoa (EFDA) Other (chỉ định)___ Pennsylvania phòng không có giấy phép Nha khoa trợ lýXin vui lòng chọn làm việc thay đổi (định hướng sẽ được tổ chức lúc bắt đầu mỗi ca):  Tất cả các ngày:7 giờ sáng đến 4 giờ chiều  LÀ chỉ: 07: 00 đến trưa  PM chỉ: 11:30 giờ sáng đến 4 giờ chiều  Khác (chỉ định giờ): Tôi muốn một t-shirt size của: X-nhỏ  nhỏ  vừa  lớn  lớn X  2 X-lớn  3 X-lớn Thỏa thuận này là bắt buộc để vinh danh chỉ. Nó không phải là dự định là một ràng buộc pháp lý hợp đồng giữa bạn và AGD/AGDF và có thể được hủy bỏ tại bất kỳ thời điểm nào theo ý của hai bên. Không phải của chúng tôi dự định bất kỳ mối quan hệ việc làm được tạo ra hoặc ngay bây giờ hoặc tại bất kỳ thời điểm nào trong tương lai.____________________________________ ___________________Chữ ký ngàyQuan trọng: Bác sĩ nha khoa và nhân viên hỗ trợ những người được cấp phép tại bang Pennsylvania phải cung cấpbản sao của sau khi gửi biểu mẫu tình nguyện viên của họ: giấy phép thực hành, bằng chứng về bảo hiểm trách nhiệm pháp lý chuyên nghiệp, và giấy phép lái xe; tài liệu phải bao gồm ngày của sự kiện tiếp cận ngày 23 tháng 1 năm 2012.Fax cho Jennifer Howard, chuyên gia, AGD tổ chức, ở 312. 335. 3426 hoặc gửi email cho câu hỏi [e-mail]? Gọi Jennifer tại 888. 243. 3368 ext 4345.

Kết quả (Việt) 2:

Cam kết tình nguyện Mẫu hình này thừa nhận cam kết của bạn để tình nguyện cho / AGD Chương trình Outreach Foundation AGD: Nation của những nụ cười, một nụ cười ở một thời gian, tại Đại học Pennsylvania School of Dental Medicine, ở Philadelphia, PA vào thứ Bảy 23 tháng 6, 2012 . hoàn thành bạn của hình thức này sẽ cho phép chúng tôi để phù hợp lịch lượt bệnh nhân và sự tham gia của người tham gia. Tất cả các tình nguyện viên được chào đón, các nha sĩ cũng như nhân viên. Phải 18 tuổi trở lên. Xin lưu ý: Do pháp luật nhà nước, tại thời điểm này, chỉ có nha sĩ và các nhân viên phụ trợ đã được cấp phép tại tiểu bang Pennsylvania có thể cung cấp các dịch vụ lâm sàng tại sự kiện này. Tuy nhiên, sẽ có rất nhiều cơ hội để phục vụ. Thành viên trong nhóm nha khoa cũng cần thiết. Doanh nghiệp tài trợ cũng có thể cung cấp nguồn nhân lực. Chú ý: Các nha sĩ và nhân viên phụ trợ đã được cấp phép tại tiểu bang Pennsylvania phải cung cấp bản sao sau khi gửi mẫu của họ tình nguyện. Giấy phép hành nghề, chứng từ bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp, và bằng lái xe XIN ĐIỀN A RIÊNG MẪU CHO MỖI TÌNH NGUYỆN tham dự! THE AGD / AGDF SẼ CUNG CẤP:  Một kinh nghiệm có lợi và cuộc sống phong phú  Một trang bị đầy đủ bàn làm việc  trưa  Một tùy chỉnh thiết kế t-shirt  Giấy chứng nhận (thích hợp cho khung) xác nhận sự việc tình nguyện tại . Chương trình Philadelphia Outreach AGD / AGDF THE AGD / AGDF yêu cầu bạn:  Làm việc số lượng thống nhất giờ bạn cam kết  Chỉ thực hiện các thủ tục nha khoa được trong khả năng của bạn  Thông báo cho các AGD / AGDF trước nếu bạn sẽ không thể tình nguyện thời gian được lựa chọn của bạn  Thực hiện chính mình một cách hợp lý và đạo đức ở tất cả các lần  Có vui vẻ và làm tốt Điện thoại: ____________________ di Phone__________________________ địa chỉ E-mail: ______________________________________________________ Tôi (đánh dấu vào một ô): Dentist Pennsylvania Licensed U. của Penn. Khoa Dentist Other Dentist U. Nha khoa của Penn Sinh viên Pennsylvania Licensed Dental vệ sinh Pennsylvania Licensed Dental Assistant (EFDA) Other (chỉ định) ______________________ Pennsylvania không được cấp phép Dental Assistant Vui lòng chọn ca làm việc (định hướng sẽ được tổ chức vào đầu mỗi ca):  All Day : 07:00-4:00 AM  Chỉ: 7 giờ sáng đến trưa  PM Chỉ: 11: 30 giờ sáng đến 4 giờ chiều  Khác (ghi rõ giờ): Tôi muốn một kích thước t-shirt của:  X-Small   Small Medium   lớn X-Large  2X-Large  3X-Large Thỏa thuận này được ràng buộc trong danh dự mà thôi. Nó không phải là dự định được một hợp đồng ràng buộc về mặt pháp lý giữa bạn và AGD / AGDF và có thể được hủy bỏ bất cứ lúc nào theo quyết định của một trong hai bên. Không ai trong chúng tôi có ý định bất kỳ mối quan hệ việc làm được tạo ra ở hiện tại hoặc bất cứ lúc nào trong tương lai. ____________________________________ ___________________ Chữ ký Ngày QUAN TRỌNG: Các nha sĩ và nhân viên phụ trợ đã được cấp phép tại tiểu bang Pennsylvania phải cung cấp bản sao sau khi nộp mẫu đơn tình nguyện của họ: Giấy phép hành nghề, chứng từ bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp, và giấy phép lái xe; tài liệu phải bao gồm các ngày 23 tháng 6 năm 2012 tiếp cận sự kiện. Fax Jennifer Howard, chuyên gia, AGD Foundation, tại 312.335.3426 hoặc email tới [e-mail] câu hỏi? Gọi Jennifer tại 888.243.3368 ext 4345.