Have you been hospitalized for this condition? Yes No If yes, when? _____ / _____ / ________ MM DD YYYY If pregnant, please tell us your estimated due date: _____ / _____ / ________
Có bạn được nhập viện vì tình trạng này? Có không nếu có, khi nào? ___ / ___ / ___ MM DD YYYYNếu có thai, xin vui lòng cho chúng tôi biết bạn ước tính ngày đáo hạn: ___ / ___ / ___
Bạn đã nhập viện vì tình trạng này? Có Không Nếu có, khi nào? _____ / _____ / ________ MM DD YYYY Nếu có thai, xin vui lòng cho chúng tôi biết ngày do ước tính của bạn: _____ / _____ / ________