After the 1994 TSS reform, healthca

After the 1994 TSS reform, healthcare expenditures were shifted from the central government to sub-national governments. The officials of sub-national governments have been pursuing GDP-centered economic growth for the pur- pose of being promoted, at the cost of public healthcare investment. Based on the relevant government regulations, the healthcare expenditure responsibility is jointly assumed by central, provincial, prefectural, and county levels of gov- ernments.3 In fact, the expenditures of central government on healthcare have
been minimized. It is provincial and sub-provincial level governments that shoulder the task. Specifically, sub-national governments have assumed 97% of healthcare expenditures in recent years while the central government shares only 3%. However, the major part of sub-national government revenues has been used to initiate large-scale infrastructure construction and investment projects in addition to funding administrative expenses. The remaining public funds available for healthcare are minimal. In contrast with the average 9% growth rate of nominal GDP annually, total healthcare expenditures as a per- centage of nominal GDP decreases— from about more than 1% in 1981 to less than 1% in 2006.4 Furthermore, the share of healthcare expenditures in total government expenditures also decreased from more than 5% in 1981 to less than 5% in 2006 (see Figure 3).

Figure 2. Compositions of total healthcare expenditures, 1978-2006


Due to the reduction in government expenditures for healthcare and the in- creasing marketization of medical services, the overall performance of health-


3 For example, The State Council Document No. 3, ―The Decision on Public Health Reform and Development‖, issued in January 1997, requires that public spending on health care at both the central government and sub-national governments increase at a higher rate of growth than general budgetary expenditures.
4 See http://www.china.com.cn/chinese/2006/Jan/1087140.htm


care is unsurprisingly deteriorating. Reduced government healthcare expendi- tures directly restrain the healthcare capital accumulation, which could result in deteriorating healthcare outcomes such as stagnating IMR reduction in the 1990s and 2000s. In a health fairness assessment conducted by the WHO in 2002, China was ranked 144th among the 191 countries in the world. Besides
overall poor performance, the disparities in healthcare expenditures are also widening. Government healthcare expenditures have shifted from rural areas to urban areas in order to train professional medical staff, purchase capital- intensive medical facilities, and finance advanced medical research. The gap between urban and rural areas on healthcare expenditures is ever increasing in terms of healthcare expenditures per capita (see Figure 4). Hillier and Shen (1996) estimate that the gap of healthcare expenditures per capita between urban and rural areas increased four folds in 1981 and six folds in the 1990s.

Figure 3. Shares of total health expenditures in total government expenditures and nominal GDP, 1981-2006



Through many years’ trials, China has now endeavored to realize a com- prehensive healthcare system. In urban areas, it is combined from socially accumulated funds and personal accounts with minimum compulsory medical insurance, employer’s compensatory medical insurance, and individual com- mercial medical insurance. In rural areas, a new rural cooperative medical sys- tem has been carried out with joint funding from rural residents, sub-national governments, and the central government.

Although the 1978 economic reforms have brought remarkable economic growth in China, the healthcare delivery has not seen much improvement. The IMR reduction has stagnated after 1980, as shown in Figure 1. Meanwhile, the


life expectancy has remained roughly the same from 68 in 1982 to 69 in 1993 (Hsiao & Liu, 1996). Furthermore, as Bloom and Gu (1997) and Liu et al. (1999) reported, almost every single healthcare indicator is better for urban residents than for rural residents after the economic reforms. For example, infant mortality in urban areas has been consistently dropping albeit at a slow- er rate compared to the speed before 1978 while the IMR in rural areas has been constantly increasing since the 1990s.

Figure 4. Total health expenditures per capita in urban and rural areas

Notes: (1) The total health expenditures include government budgetary expenditures on health, extra-budgetary expenditures on health and personal health expenditures; (2) the measurement unit is yuan per person.

3. LITERATURE REVIEW

Infant mortality and life expectancy are frequently chosen as measure- ments of the level of overall health in current literatures. In contrast with life expectancy’s being influenced more by personal health investment, accumula- tion of positive or negative factors during one’s life and individual living ha- bits, infant mortality is impacted more by income level, public spending, and local medical facilities. Accordingly, to quantify the impact of income and public healthcare expenditures, this study focuses on infant mortality only.

Infant mortality can be a result of both direct and indirect causes. The for- mer is mainly medical including immediate causes (such as immaturity, birth injury, genetic disease, and congenital anomaly) and chronic causes (such as malnutrition, prenatal care, availability of all vaccines, and infection). The indirect causes of infant mortality consist of social, economic and environ- mental factors that cause infants to be more exposable and sensitive to direct causes. These factors include, but are not limited to, income level, income


distribution, public healthcare expenditures, healthcare human capital, health- care physical capital, women’s labor force participation, urbanization, ethno- linguistic fractionalization, quality of governance, public sanitation and other issues dealing with infrastructure such as access to safe water and electricity, and so forth. Among them, public healthcare expenditures are direct input, whereas healthcare human capital (such as the number of doctors or nurses per one thousand persons) and physical capital (such as the number of hospital beds per one thousand persons) are healthcare direct output. The overall ef- fects of fiscal decentralization on the healthcare outcome include direct effects such as cost saving in production and delivery of healthcare services as well as indirect effects such as increased healthcare expenditures or improved health- care capital.

Although historically IMRs fluctuate with wars, famines, epidemics and social turmoil, as the general welfare of a society improves its IMR declines. Therefore, rich countries tend to have a lower IMR than poor ones.

Flegg (1982) conducts a cross-underdeveloped-country study over the pe- riod of 1968-1972 and uses OLS estimations controlling for income inequality, female fertility rate, female illiteracy rate, and healthcare human capital (measured by the number of doctors per 1,000 persons and the number of nurses per 1,000 persons). The result shows that the impact of per capita real GDP on IMR is not statistically significant, which suggests that income level (measured by per capita real GDP) is not a direct determinant of infant mortal- ity and may affect infant mortality only indirectly through such factors as healthcare human capital. In fact, using the WHO’s cross-country data in 2004, Anand and Barnighausen (2004) have confirmed the significantly positive relationship between healthcare human capital and infant mortality reduction.

Previous studies also find that public healthcare expenditures have a posi- tive impact on infant mortality. For example, Corman, Grossman, and Joyce (1987) use the 1977 cross-county neonatal mortality rates in the U.S. and find that poverty-related public health expenditure programs play an important role in reducing neonatal mortality. The World Bank (1995) also documents the significant effect of public health expenditure on infant mortality reduction in backward areas of the Philippines. Using demographic and health survey data from over 60 low-income countries between 1990 and 1999, Wang (2003) finds that infant mortality in rural areas is substantially higher than in urban areas. A recent study by Bokhari, Gai, and Gottret (2007) estimates the elastic- ity of under-five-year-old child mortality with respect to both income and government health expenditures using instrumental variable techniques and finds that mortality is affected by government health expenditure but not by economic growth.


On the other hand, some studies have produced opposing results. For ex- ample, Filmer and Pritchett (1999) use the United Nations Children's Fund (UNICEF) and World Bank cross-country data with IV estimation and find that the effects of public health expenditures on infant mortality are both sta- tistically and economically insignificant. Musgrove (1996) summarizes that among the determinants of infant mortality, the income variable is always sig- nificant while healthcare expenditure share in GDP, healthcare expenditures in total government expenditures, and the government expenditure share in GDP are all insignificant. Using a cross-sectional sample containing 117 countries in 1993 and a model correcting for heteroscedasticity, Zakir and Wunnava (1999) find that government healthcare expenditure and its share of GNP do not play a role in determining infant mortality. Berger and Messer (2002) also argue that the reverse relationship between healthcare expenditures and IMR reduction by previous studies does not hold based on their analysis of 1960- 1992 data across 20 Organization for Economic Co-operation and Develop- ment (OECD) countries using OLS estimation. On the contrary, they find that an increase in public healthcare expenditures is associated with an increase

Kết quả (Việt) 2:

Sau khi cải cách 1994 TSS, chi phí chăm sóc sức khỏe được dịch chuyển từ chính quyền trung ương đến chính quyền địa phương. Các quan chức của chính quyền địa phương đã và đang theo đuổi tăng trưởng kinh tế GDP trung tâm cho các tư thế pur- được thăng, với chi phí đầu tư chăm sóc sức khỏe công cộng. Căn cứ vào các quy định của chính phủ có liên quan, trách nhiệm chi tiêu y tế được phối hợp giả định của Trung ương, tỉnh, tỉnh, và hạt phủ ernments.3 Trong thực tế, các khoản chi tiêu của chính phủ trung ương về y tế đã
được giảm thiểu. Đó chính là chính quyền cấp tỉnh và dưới tỉnh vai rằng nhiệm vụ. Cụ thể, chính quyền địa phương đã giả định 97% chi phí y tế trong những năm gần đây trong khi các cổ phiếu chính phủ trung ương chỉ có 3%. Tuy nhiên, phần lớn doanh thu của chính quyền địa phương đã được sử dụng để bắt đầu dự án xây dựng và đầu tư hạ tầng quy mô lớn ngoài tài trợ cho các chi phí hành chính. Các công quỹ còn lại có sẵn cho y tế là tối thiểu. Ngược lại với tốc độ tăng trưởng trung bình 9% của GDP danh nghĩa hàng năm, tổng chi phí chăm sóc sức khỏe là một centage trăm của GDP danh nghĩa decreases- từ khoảng hơn 1% vào năm 1981 xuống còn dưới 1% ở 2.006,4 Hơn nữa, tỷ lệ chi phí chăm sóc y tế trong tổng chi tiêu chính phủ cũng giảm từ hơn 5% vào năm 1981 xuống dưới 5% vào năm 2006 (xem hình 3). Hình 2. Thành phần của tổng chi tiêu y tế, 1978-2006 Do việc giảm chi tiêu chính phủ cho y tế và các trong- nhăn thị trường hóa của các dịch vụ y tế, hiệu suất tổng thể của sức khoẻ 3 Ví dụ, Hội đồng Nhà nước có văn bản số 3, -Các Quyết định về cải cách y tế công cộng và Development‖, ban hành vào tháng Giêng năm 1997, đòi hỏi rằng chi tiêu công cho y tế ở cả chính quyền trung ương và chính quyền địa phương tăng với tốc độ cao hơn tốc độ tăng trưởng hơn so với chi ngân sách nói chung. 4 Xem http://www.china.com.cn/chinese/2006/Jan/1087140.htm chăm sóc được gì ngạc nhiên xấu đi. Chăm sóc y tế của chính phủ giảm các cấu expendi- trực tiếp kiềm chế sự tích tụ vốn chăm sóc sức khỏe, mà có thể dẫn đến suy giảm kết quả chăm sóc sức khỏe như tình trạng trì trệ giảm IMR trong năm 1990 và 2000. Trong một đánh giá công bằng y tế của WHO được tiến hành vào năm 2002, Trung Quốc đã được xếp hạng 144 trong số 191 quốc gia trên thế giới. Bên cạnh hiệu suất tổng thể nghèo, sự chênh lệch về chi phí chăm sóc sức khỏe cũng được mở rộng. Chi phí chăm sóc y tế của chính phủ đã chuyển từ nông thôn ra thành thị để đào tạo nhân viên y tế chuyên nghiệp, mua dụng vốn cơ sở y tế chuyên sâu, và tài chính nghiên cứu y học tiên tiến. Khoảng cách giữa thành thị và nông thôn trên chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng về chi phí y tế bình quân đầu người (xem hình 4). Hillier và Shen (1996) ước tính rằng khoảng cách về chi tiêu y tế bình quân đầu người giữa thành thị và nông thôn tăng gấp bốn gấp năm 1981 và sáu nếp gấp trong năm 1990. Hình 3. Cổ phiếu của tổng chi phí y tế trong tổng chi tiêu chính phủ và GDP danh nghĩa, 1981- 2006 Thông qua thử nghiệm nhiều năm, Trung Quốc hiện đã cố gắng để nhận ra một hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn diện đồng. Tại các khu vực đô thị, nó được kết hợp từ quỹ tích lũy xã hội và các tài khoản cá nhân với bảo hiểm tối thiểu bắt buộc y tế, bảo hiểm y tế bồi thường của chủ nhân, và bảo hiểm y tế mercial đồng cá nhân. Tại các khu vực nông thôn, một hợp tác xã nông thôn thống y tế tem mới đã được thực hiện với sự tài trợ doanh từ các cư dân nông thôn, chính quyền địa phương, và chính phủ trung ương. Mặc dù các cải cách kinh tế năm 1978 đã mang lại tăng trưởng kinh tế đáng chú ý ở Trung Quốc, giao hàng chăm sóc sức khỏe có không thấy cải thiện nhiều. Việc giảm IMR đã bị đình trệ sau năm 1980, như thể hiện trong hình 1. Trong khi đó, tuổi thọ vẫn gần như nhau từ 68 năm 1982 lên 69 trong năm 1993 (Hsiao & Liu, 1996). Hơn nữa, như Bloom và Gu (1997) và Liu et al. (1999) báo cáo, hầu hết các chỉ số y tế duy nhất là tốt hơn cho người dân thành thị hơn cho người dân nông thôn sau khi các cải cách kinh tế. Ví dụ, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở các khu vực đô thị đã được thống nhất giảm mặc dù với tốc er slow- so với tốc độ trước năm 1978 trong khi IMR ở nông thôn đã và đang không ngừng gia tăng kể từ thập niên 1990. Hình 4. Tổng chi phí y tế bình quân đầu người ở thành thị và khu vực nông thôn Ghi chú: (1) Tổng số chi y tế bao gồm chính phủ chi ngân sách cho y tế, chi tiêu ngoài ngân sách trên chi phí y tế và sức khỏe cá nhân; (2) các đơn vị đo lường là nhân dân tệ cho mỗi người. 3. VĂN HỌC ĐÁNH GIÁ tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh và tuổi thọ thường được chọn là phép đo về mức độ sức khỏe tổng thể trong nền văn học hiện nay. Ngược lại với tuổi thọ của bị ảnh hưởng nhiều bởi sự đầu tư sức khỏe cá nhân, phân accumula- yếu tố tích cực hay tiêu cực trong một bit của cuộc sống và cá nhân sống ha-, tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng nhiều bởi mức thu nhập, chi tiêu công, và các cơ sở y tế địa phương. Theo đó, để định lượng các tác động của chi phí thu nhập và chăm sóc sức khỏe công cộng, nghiên cứu này tập trung vào tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh chỉ. Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh có thể là một kết quả của cả hai nguyên nhân trực tiếp và gián tiếp. Các mer cho- chủ yếu là y tế bao gồm nguyên nhân trực tiếp (như non nớt, chấn thương khi sinh, bệnh di truyền, và dị tật bẩm sinh) và nguyên nhân mãn tính (như suy dinh dưỡng, chăm sóc trước khi sinh, sẵn có của tất cả các loại vắc-xin, và nhiễm trùng). Các nguyên nhân gián tiếp của trẻ sơ sinh tử vong bao gồm các yếu tố tinh thần xã hội, kinh tế và môi trường gây ra trẻ được exposable hơn và nhạy cảm với những nguyên nhân trực tiếp. Những yếu tố này bao gồm, nhưng không giới hạn, mức thu nhập, thu nhập phân phối, chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng, vốn nhân lực y tế, chăm sóc sức khỏe vốn vật chất, tham gia lực lượng lao động của phụ nữ, đô thị hóa, ngôn ngữ dân tộc học fractionalization, chất lượng quản trị, vệ sinh công cộng và khác vấn đề đối phó với cơ sở hạ tầng như tiếp cận với nước sạch và an toàn điện, và vân vân. Trong số đó, chi phí chăm sóc sức khỏe công cộng là đầu vào trực tiếp, trong khi nguồn nhân lực y tế (chẳng hạn như số lượng bác sĩ hoặc y tá cho mỗi một nghìn người) và vốn vật chất (chẳng hạn như số giường bệnh trên một nghìn người) là chăm sóc sức khỏe trực tiếp đầu ra. Các ef fects tổng thể của phân cấp tài chính về kết quả chăm sóc sức khỏe bao gồm tác động trực tiếp như tiết kiệm chi phí trong sản xuất và cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng như tác động gián tiếp như tăng chi phí chăm sóc sức khỏe hoặc vốn chăm sóc sức khỏe được cải thiện. Mặc dù lịch sử IMRs dao động với các cuộc chiến tranh, nạn đói, dịch bệnh và tình trạng hỗn loạn xã hội, như phúc lợi chung trong một xã hội cải thiện IMR giảm của nó. Do đó, các nước giàu có xu hướng để có một IMR thấp hơn so với những người nghèo. Flegg (1982) tiến hành một nghiên cứu cắt ngang kém phát triển quốc gia trong giai pe- của 1968-1972 và sử dụng OLS ước kiểm soát đối với bất bình đẳng thu nhập, tỷ suất sinh nữ, nữ mù chữ tỷ lệ, và nguồn nhân lực y tế (đo bằng số lượng bác sỹ trên 1.000 người và số lượng điều dưỡng trên 1.000 người). Kết quả cho thấy rằng tác động của GDP thực tế bình quân đầu người trên IMR là không có ý nghĩa về mặt thống kê, cho thấy mức thu nhập (được đo bằng GDP thực tế bình quân đầu người) không phải là một yếu tố quyết định trực tiếp của tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh và trẻ sơ sinh tử vong có thể ảnh hưởng một cách gián tiếp thông qua các ví dụ yếu tố như nguồn nhân lực y tế. Trong thực tế, sử dụng dữ liệu xuyên quốc gia của WHO năm 2004, Anand và Barnighausen (2004) đã khẳng định mối quan hệ tích cực đáng kể giữa nguồn nhân lực y tế và giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh. Các nghiên cứu trước cũng tìm thấy rằng chi phí chăm sóc y tế công cộng có một tác động động tích cực trên trẻ sơ sinh tỷ lệ tử vong. Ví dụ, Corman, Grossman, và Joyce (1987) sử dụng các tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh xuyên quận năm 1977 tại Mỹ và thấy rằng các chương trình chi tiêu y tế công cộng liên quan đến nghèo đóng một vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh. Ngân hàng Thế giới (1995) cũng ghi nhận những tác động đáng kể chi tiêu y tế công cộng về giảm tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở khu vực lạc hậu của Philippines. Sử dụng dữ liệu nhân khẩu học và điều tra y tế đến từ hơn 60 quốc gia có thu nhập thấp từ năm 1990 đến năm 1999, Wang (2003) thấy rằng tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở khu vực nông thôn là cao hơn đáng kể so với các khu vực đô thị. Một nghiên cứu gần đây của Bokhari, Gai, và Gottret (2007) ước tính ity elastic- tử vong trẻ em dưới năm tuổi đối với cả chi phí y tế và thu nhập của chính phủ bằng cách sử dụng kỹ thuật biến số công cụ có và thấy rằng tỷ lệ tử vong là bị ảnh hưởng bởi sức khỏe của chính phủ chi tiêu mà không phải do tăng trưởng kinh tế. Mặt khác, một số nghiên cứu đã sản xuất phản đối kết quả. Ví dụ, Filmer và Pritchett (1999) sử dụng Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) và Ngân hàng Thế giới dữ liệu xuyên quốc gia với ước lượng IV và thấy rằng những tác động của chi phí y tế công cộng trên tử vong trẻ sơ sinh đều như đập tistically và không đáng kể về kinh tế . Musgrove (1996) tổng kết rằng trong số các yếu tố quyết định tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh, các biến thu nhập luôn luôn là kể của Sigma trong khi thị phần chi phí chăm sóc y tế trong GDP, chi tiêu y tế trong tổng chi tiêu chính phủ, và các phần chi tiêu của chính phủ trong GDP đều không đáng kể. Sử dụng một mẫu cắt ngang chứa 117 quốc gia vào năm 1993 và một mô hình điều chỉnh cho các biến ngẫu nhiên, Zakir và Wunnava (1999) thấy rằng chi phí chăm sóc y tế của chính phủ và chia sẻ của GNP không đóng một vai trò trong việc xác định tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh. Berger và Messer (2002) cũng cho rằng mối quan hệ ngược giữa chi tiêu chăm sóc sức khỏe và giảm IMR bởi các nghiên cứu trước đó không giữ dựa trên phân tích của họ về 1960- 1992 dữ liệu trên 20 Tổ chức Hợp tác Kinh tế và Phát ment (OECD) các nước sử dụng OLS dự toán. Ngược lại, họ thấy một sự gia tăng trong chi phí y tế công cộng có liên quan với sự gia tăng