CASH FUNDSPROSPECTIVE APPLICANT’S I

CASH FUNDS
PROSPECTIVE APPLICANT’S INITIAL INFORMATION SUMMARY
Page 1 of 3

Date: August 27, 2014
To: Transaction Representative - for Pre Compliance Review

Kindly provide the following information for initial review:
Applicant: Individual □ Corporation □

Complete either A or B - then C & D & E & F.

If the Prospective Applicant is neither an Individual nor a Corporation - but some other entity - please seek advice.

A

Individual
Name
Nationality
Passport Number
Country of Issue
Date of Issue
Date of Expiration
Is Copy Passport attached Yes/No
Date of Birth
Place of Birth
Identity Number/Social Security No/Etc

Residential Address

Telephone No.
Mobile Telephone No.
E-mail Address
Business Activity
Business Address

Business Registration No.
Telephone
E-mail Address

B

Corporation
Name
Business Activity
Business Address

Corporation/Business Registration No.
Country of Incorporation
Registered Office Address
Telephone
E-mail Address

PROSPECTIVE APPLICANT’S INITIAL INFORMATION SUMMARY
Page 2 of 3

B

Corporation continued
Corporation Representative
Name
Position
Nationality
Passport Number
Country of Issue
Date of Issue
Date of Expiration
Is Copy Passport attached Yes/No
Date of Birth
Place of Birth
Identity Number/Social Security No/Etc

Residential Address

Telephone No.
Mobile Telephone No.
E-mail Address

C

Banking Information
Name of Bank
Bank Address

Account Name
Account No.
Account Signatory/ies:
If more than One Signatory -
set out details of signing powers registered with the Bank on the Account
Bank Officer Name
Telephone No.
E-Mail Address

D

Funds
Currency/Amount of Funds available
Is CURRENT Proof of Funds attached Yes/No
Are Funds free and clear of any liens or encumbrances including Third Party interests Yes/No
Are Funds freely transferable - if required & agreed Yes/No



PROSPECTIVE APPLICANT’S INITIAL INFORMATION SUMMARY
Page 3 of 3

D

Funds continued
Are you willing to instruct the Bank to Reserve/Block the Funds/Create an Administrative Hold
Is the Bank willing to accept your instructions to Reserve/ Block the Funds/Create an Administrative Hold

E

Origin of Funds
Please set out briefly and clearly the source and origin of the funds





F

Language(s)
What Language(s) do you speak?



DECLARATION:

I/We hereby swear under penalty of perjury that the information provided is both true and accurate.

I/We, the person(s) issuing this Initial Information Summary, am/are the Signatory/Signatories on the above referenced Bank Account and confirm that all funds are good, clean and cleared funds of non criminal origin, and the origin of funds is in compliance with Anti-Money Laundering Policies as set out by the appropriate authorities and I/we attach a current Proof of Funds and a copy of my/our Passports for information purposes.

I/We confirm that I am/we are prepared to complete and issue the appropriate Trader/Trade Platform Application and Compliance Documentation for agreed transactional purposes if and when requested.

Signed this __________ Day of ___________, 2014

Either:

For and on behalf of (FULL Name of Individual(s))
Signature(s) (Wet BLUE INK Signature)


Name(s)
Passport No(s)
Issuing Country/ies

Or



For and on behalf of (FULL Name of Corporation)
Signature(s) (Wet BLUE INK Signature)


Name(s)
Position(s)
Passport No(s)
Issuing Country/ies

Kết quả (Việt) 1:

Tiền mặt tiền
tóm tắt thông tin ban đầu của ứng viên tiềm năng
trang 1 của 3

ngày: 27 tháng 8 năm 2014
để: giao dịch đại diện - xét duyệt tuân thủ trước

vui lòng cung cấp các thông tin sau đây để xem xét ban đầu:
nộp đơn: cá nhân □ tổng công ty □

hoàn tất cả hai A hoặc B - sau đó C & D & E & F.

Nếu người nộp đơn tiềm năng là không một cá nhân, cũng không một công ty - nhưng một số tổ chức khác - xin vui lòng tìm lời khuyên.

A

cá nhân
tên
quốc tịch
số hộ chiếu
Country vấn đề
ngày vấn đề
ngày hết hạn
là bản sao hộ chiếu gắn vào Yes/No
ngày sinh
nơi sinh
nhận dạng số/xã hội an ninh No/Etc

địa chỉ định cư

điện thoại số
Điện thoại di động số
Địa chỉ e-mail
hoạt động kinh doanh
địa chỉ doanh nghiệp

doanh nghiệp đăng ký số
Điện thoại
địa chỉ E-mail

B

Tổng công ty
tên
hoạt động kinh doanh
địa chỉ doanh nghiệp

kinh doanh/công ty đăng ký số
Quốc gia kết hợp
đăng ký địa chỉ văn phòng
điện thoại
địa chỉ E-mail

tóm tắt thông tin ban đầu của ứng viên tiềm năng
trang 2 của 3

B

Tổng công ty tiếp tục
Công ty cổ phần đại diện
tên
vị trí
quốc tịch
số hộ chiếu
Country vấn đề
ngày vấn đề
ngày hết hạn
là bản sao hộ chiếu gắn vào Yes/No
ngày sinh
nơi sinh
nhận dạng số/xã hội an ninh No/Etc

địa chỉ định cư

điện thoại số
Điện thoại di động số
Địa chỉ e-mail

C

ngân hàng thông tin
tên ngân hàng
ngân hàng địa chỉ

tên tài khoản
tài khoản số
Tài khoản ký/IE:
nếu nhiều hơn một do -
đặt ra các chi tiết của ký quyền hạn đăng ký với ngân hàng trên tài khoản
cán bộ ngân hàng tên
điện thoại số
địa chỉ E-Mail

D

Quỹ
thu/số tiền có sẵn
là hiện tại bằng chứng của Quỹ gắn vào Yes/No
quỹ được miễn phí và rõ ràng của bất kỳ liens hoặc encumbrances bao gồm cả lợi ích bên thứ ba Yes/No
Là quỹ chuyển nhượng tự do - nếu yêu cầu đồng ý & Yes/No


tóm tắt thông tin ban đầu của ứng viên tiềm năng
trang 3 / 3

D

quỹ tiếp tục
là bạn sẵn sàng để hướng dẫn ngân hàng dự trữ/khối quỹ/tạo một tổ chức hành chính
là ngân hàng sẵn sàng chấp nhận hướng dẫn của bạn để dự trữ / khối quỹ/tạo một tổ chức hành chính

E

nguồn gốc của quỹ
Xin vui lòng đặt ra một thời gian ngắn và rõ ràng các nguồn và nguồn gốc của các khoản tiền


F

ngoân ngöõ
ngoân ngöõ những gì làm bạn nói?


Tuyên bố:

tôi/chúng tôi xin thề dưới hình phạt khai man rằng thông tin cung cấp là chính xác và đúng sự thật.

tôi/chúng tôi, người phát hành này tóm tắt thông tin ban đầu, là/là ký/chữ ký trên ở trên tham chiếu tài khoản ngân hàng và xác nhận rằng tất cả tiền là tốt, sạch sẽ và xóa quỹ xứ hình sự phòng không, và nguồn gốc của Quỹ là phù hợp với chính sách chống rửa như được trình bày bởi các cơ quan chức thích hợp và tôi/chúng tôi đính kèm một bằng chứng hiện tại quỹ và một bản sao của hộ chiếu của tôi/chúng tôi cho các mục đích thông tin.

Tôi/chúng tôi xác nhận rằng tôi / chúng tôi đang chuẩn bị để hoàn thành và phát hành các nhà kinh doanh/thương mại nền tảng ứng dụng thích hợp và tuân thủ tài liệu cho các mục đích giao dịch thoả thuận nếu và khi được yêu cầu.

ký này ___ ngày ___, 2014

một trong hai:

cho và thay mặt cho (đầy đủ tên của Individual(s))
Signature(s) (ẩm ướt mực màu xanh chữ ký)


(các) tên
hộ chiếu No(s)
cấp quốc gia/ies

hoặc



Cho và thay mặt cho (đầy đủ tên của công ty)
Signature(s) (ẩm ướt mực màu xanh chữ ký)


(các) tên
Position(s)
hộ chiếu No(s)
cấp quốc gia/ies

Kết quả (Việt) 2:

QUỸ TIỀN
TRIỂN VỌNG ĐƠN ĐẦU THÔNG TIN TÓM TẮT
Trang 1 trong 3 ngày: 27 tháng 8 năm 2014 để: giao dịch đại diện - Pre đánh giá tính tuân Vui lòng cung cấp các thông tin sau để xem xét ban đầu: nộp đơn: □ Tổng công ty cá nhân □ Hoàn thành A hoặc B - sau đó C & D & E & F. Nếu Người nộp đơn tương lai không phải là một cá nhân hay một công ty - nhưng một số tổ chức khác - hãy tìm lời khuyên. Một cá nhân Tên Quốc tịch Hộ chiếu Số Nơi cấp Ngày cấp Ngày hết hạn là sao chép hộ chiếu kèm theo Có / Không ngày Sinh Nơi sinh Số Nhận Dạng / an sinh xã hội / Etc Cư Địa chỉ Điện thoại số điện thoại di động số E-mail Địa chỉ kinh doanh Hoạt động kinh doanh Địa chỉ đăng ký kinh doanh số điện thoại E-mail Địa chỉ B Tổng công ty Tên kinh doanh Hoạt động kinh doanh Địa chỉ công ty / đăng ký kinh doanh số Quốc gia Thành lập Văn phòng đăng ký Địa chỉ Điện thoại E-mail Địa chỉ TRIỂN VỌNG ĐƠN ĐẦU THÔNG TIN TÓM TẮT Trang 2 của 3 B Tổng công ty tiếp tục đại diện Tổng công ty Tên Chức vụ Quốc tịch Hộ chiếu Số Nơi cấp Ngày cấp Ngày hết hạn là sao chép hộ chiếu đính kèm Có / Không Ngày Sinh Nơi sinh Số Nhận Dạng / an sinh xã hội / Etc Cư Địa chỉ Điện thoại số điện thoại di động số E-mail Địa chỉ C Ngân hàng Thông tin Tên của Ngân hàng Ngân hàng Địa chỉ tài khoản Tên tài khoản số tài khoản ký kết / tệ: Nếu có nhiều hơn một bên ký kết - tập hợp ra chi tiết về quyền hạn ký đã đăng ký với Ngân hàng vào tài khoản đốc Ngân hàng Tên điện thoại số E-Mail Địa chỉ D Quỹ tiền tệ / Số tiền của quỹ có sẵn là hiện tại Chứng minh tài chính kèm theo Có / Không là Quỹ miễn phí và rõ ràng của bất kỳ thế chấp hoặc trở ngại bao gồm cả lợi ích của bên thứ ba Có / Không là quỹ chuyển nhượng tự do - nếu được yêu cầu và đồng ý Có / Không TRIỂN VỌNG ĐƠN ĐẦU THÔNG TIN TÓM TẮT Trang 3 của 3 D Quỹ tiếp tục Bạn có sẵn sàng hướng dẫn các Ngân hàng để dự trữ / Khối Quỹ / Tạo một Giữ hành chính là các Ngân hàng sẵn sàng chấp nhận hướng dẫn của bạn để dự trữ / Khối Quỹ / Tạo một Giữ hành chính điện tử xứ của Quỹ Hãy đặt ra một thời gian ngắn và rõ ràng nguồn gốc và xuất xứ của các quỹ F Ngôn ngữ (s) Ngôn ngữ (s) để bạn nói chuyện? KÊ KHAI: Tôi / Chúng tôi xin cam đoan theo hình phạt về tội khai man rằng các thông tin được cung cấp là cả đúng và chính xác. Tôi / Chúng tôi, những người (s) phát hành ban đầu Tóm tắt thông tin này, sáng / được các bên ký / ký tên vào tài khoản ngân hàng trên tham chiếu và xác nhận rằng tất cả các quỹ là tốt, sạch sẽ và xóa các quỹ không có nguồn gốc tội phạm, và nguồn gốc của quỹ là phù hợp với chính sách chống rửa tiền được quy định bởi các cơ quan chức năng và tôi / chúng tôi đính kèm một bằng chứng hiện tại của quỹ và một bản sao của tôi / Hộ chiếu của chúng tôi cho các mục đích thông tin. Tôi / Chúng tôi xác nhận rằng tôi / chúng tôi đang chuẩn bị để hoàn thành và ban hành phù hợp Trader / Nền tảng ứng dụng Thương mại và Tài liệu phù hợp cho mục đích giao dịch thỏa thuận nếu và khi được yêu cầu. Ký này __________ Ngày ___________, 2014 Hoặc : Thay mặt của (FULL Tên của cá nhân (s)) Chữ ký (s) (ướt XANH MỰC Chữ ký) Tên (s) Hộ chiếu (s) phát hành Quốc gia / các Bên Hoặc Thay mặt của (FULL Tên của Tổng công ty) Chữ ký (s) (ướt XANH MỰC Chữ ký) Tên (s) Chức vụ (s) Hộ chiếu (s) phát hành Country / tệ