AUTHORIZATION TO TREAT A MINOR AND

AUTHORIZATION TO TREAT A MINOR AND HIPAA RELEASE
I, (We) the undersigned parent(s), or legal guardian of: _________________________________________ (Student’s
Name), a minor (hereafter "Exchange Student"), do hereby authorize and consent to the following:
Authorization to Treat a Minor or Dependent
I do hereby state that I have legal custody of the aforementioned Minor. I grant my authorization and consent for International
Student Exchange (ISE), its officers, staff, Regional Managers, Area Representatives and Host Families (hereafter
"Designated Adults") to administer general first aid treatment for any minor injuries or illnesses experienced by the Exchange
Student. If the injury or illness is life threatening or in need of professional medical treatment, I authorize the Designated
Adults to summon any and all professional emergency personnel to attend, transport, and treat the minor and to issue consent
for any medical or psychological treatment, and to be rendered under the general supervision of, any licensed physician,
surgeon, dentist, hospital, psychologist, psychiatrist, nurse practitioner or other medical professional or institution duly
licensed to practice in the state in which such treatment is to occur. I agree to assume financial responsibility for all expenses
of such care.
I also understand that certain vaccinations may be required for the Exchange Student to participate in certain schools and that
the vaccination requirements vary across each state in the United States. If the documentation of these vaccinations has not
been included in the student application submitted to ISE, I authorize the Designated Adults to have the required vaccines
administered to the Exchange Student. I agree to assume financial responsibility for all expenses related to the administration
of these vaccines.
It is understood that this authorization is given in advance of any such medical treatment, but is given to provide authority
and power on the part of the Designated Adult in the exercise of his or her best judgment upon the advice of any such medical
or emergency personnel.
HIPAA - Compliant Authorization for Release of Health Information
I hereby authorize the protected health information for Exchange Student to be released as specified in this HIPAA compliant
Authorization.
1. Description of Information To Be Disclosed: I authorize the release of any and all records and information pertaining to
the Individual's medical care, treatment, and physical and psychological condition.
2. Entities Authorized to Disclose: I authorize any hospital, clinic or other medical facility, physician, nurse, physical or
occupational therapist, chiropractor, psychiatrist, psychologist, medical practitioner, pharmacy, emergency medical service,
basic life support service, advanced life support service, insurance company, the Medical Information Bureau or any other
person or entity licensed to create and/or maintain protected health information for the Individual to disclose the Individual's
health information as described above.
3. Information Disclosed To: I authorize the Individual's information to be disclosed to:
Company - International Student Exchange ("ISE") 119 Cooper Street, Babylon, NY 11702 Any of ISE's Student Facilitators,
Program Managers, or Corporate Officers.
The information will be used to assist the student, Designated Adults, and his/her natural family manage patient care. I
authorize any third-party record retrieval agent to retrieve the protected health information as described above for use by
Agent and other authorized recipients.
4. Expiration Date: This authorization expires three years after the date I sign it.
5. Right to Revoke: I understand that I have the right to revoke this authorization at any time by notifying Agent and the
medical record custodian in writing. The revocation would not be effective for any actions taken in reliance upon this
authorization prior to the receipt of revocation.
6. Re-disclosure: I recognize that protected health information disclosed to Agent or other authorized recipients may no longer
be protected by HIPAA or other federal laws.
7. Eligibility for Benefits: Treatment, payment, enrollment in a health plan, or eligibility for health insurance benefits may
not be conditioned on my signing this authorization.
8. Facsimiles: A copy or facsimile of this authorization is as valid as the original.
9. My Right to a Copy: I hereby understand that I have a right to a copy of this fully-executed authorization which I can obtain
from ISE’s representative in my home country
I have read and understood this authorization and authorize the disclosure of the protected health information as described
above.

Kết quả (Việt) 1:

AUTHORIZATION TO TREAT A MINOR AND HIPAA RELEASEI, (We) the undersigned parent(s), or legal guardian of: _________________________________________ (Student’sName), a minor (hereafter "Exchange Student"), do hereby authorize and consent to the following:Authorization to Treat a Minor or DependentI do hereby state that I have legal custody of the aforementioned Minor. I grant my authorization and consent for InternationalStudent Exchange (ISE), its officers, staff, Regional Managers, Area Representatives and Host Families (hereafter"Designated Adults") to administer general first aid treatment for any minor injuries or illnesses experienced by the ExchangeStudent. If the injury or illness is life threatening or in need of professional medical treatment, I authorize the DesignatedAdults to summon any and all professional emergency personnel to attend, transport, and treat the minor and to issue consentfor any medical or psychological treatment, and to be rendered under the general supervision of, any licensed physician,surgeon, dentist, hospital, psychologist, psychiatrist, nurse practitioner or other medical professional or institution dulylicensed to practice in the state in which such treatment is to occur. I agree to assume financial responsibility for all expensesof such care.I also understand that certain vaccinations may be required for the Exchange Student to participate in certain schools and thattiêm phòng vắc xin yêu cầu khác nhau trên mỗi tiểu bang ở Hoa Kỳ. Nếu các tài liệu của các tiêm chủng đã khôngđược bao gồm trong ứng dụng học sinh nộp cho ISE, tôi cho phép người lớn khu vực cho phép để có các vắc-xin yêu cầuquản lý để trao đổi sinh viên. Tôi đồng ý với giả định trách nhiệm tài chính cho tất cả các chi phí liên quan đến chính quyềncác vắc xin.Nó được hiểu rằng ủy quyền này được đưa ra trước bất kỳ điều trị y tế như vậy, nhưng được đưa ra để cung cấp thẩm quyềnvà quyền lực trên một phần của khu vực cho phép người lớn trong việc thực hiện bản án tốt nhất của mình khi những lời khuyên của bất kỳ y tế như vậyhoặc khẩn cấp nhân sự.HIPAA - tuân thủ giấy phép cho phát hành các thông tin y tếTôi bằng văn bản này cho phép các thông tin được bảo vệ sức khỏe cho trao đổi sinh viên sẽ được phát hành theo quy định trong này HIPAA tuân thủỦy quyền.1. Mô tả của thông tin để tiết lộ: tôi cho phép việc phát hành của bất kỳ và tất cả hồ sơ và thông tin liên quan đếncác cá nhân chăm sóc y tế, điều trị, và điều kiện thể chất và tâm lý.2. thực thể ủy quyền để Disclose: tôi cho phép bất kỳ bệnh viện, Phòng khám hoặc các cơ sở y tế, bác sĩ, y tá, vật lý hoặctrị liệu nghề nghiệp, chiropractor, nhà tâm thần học, nhà tâm lý học, chuyên viên y tế, dược, Dịch vụ y tế khẩn cấp,Dịch vụ hỗ trợ cơ bản cuộc sống, cuộc sống nâng cao hỗ trợ dịch vụ, công ty bảo hiểm, Cục thông tin y tế hoặc bất kỳ khácngười hoặc thực thể được cấp phép để tạo và/hoặc duy trì bảo vệ thông tin y tế cho các cá nhân để tiết lộ của cá nhânthông tin y tế như mô tả ở trên.3. thông tin gửi cho: tôi cho phép các cá nhân thông tin để được tiết lộ cho:Công ty - sinh viên quốc tế trao đổi ("ISE") 119 Cooper Street, Babylon, NY 11702 bất kỳ ISE của sinh viên Facilitators,Chương trình quản lý, hoặc viên chức hãng.Các thông tin sẽ được sử dụng để hỗ trợ sinh viên, khu vực cho phép người lớn, và anh/cô ấy gia đình tự nhiên quản lý chăm sóc bệnh nhân. Tôicho phép bất kỳ đại lý bên thứ ba kỷ lục truy truy xuất thông tin được bảo vệ sức khỏe như mô tả ở trên để sử dụng bởiĐại lý và khác cho phép người nhận.4. ngày hết hạn: Ủy quyền này hết hạn ba năm kể từ ngày tôi đăng nó.5. quyền thu hồi: tôi hiểu rằng tôi có quyền thu hồi này uỷ quyền bất kỳ lúc nào bằng cách thông báo cho đại lý và cácy tế giám sát ghi lại bằng văn bản. Thu hồi nào không có hiệu quả cho bất kỳ hành động thực hiện trong sự phụ thuộc khi điều nàyuỷ quyền trước khi nhận việc thu hồi.6. re-tiết lộ: tôi nhận ra rằng thông tin được bảo vệ sức khỏe tiết lộ cho đại lý hoặc khác cho phép người nhận có thể không cònđược bảo vệ bởi HIPAA hoặc các luật pháp liên bang.7. điều kiện cho lợi ích: điều trị, thanh toán, đăng ký ở một chương trình sức khỏe, hoặc đủ điều kiện cho bảo hiểm y tế lợi ích có thểkhông được có điều kiện trên của tôi ký ủy quyền này.8. Facsimiles: A copy or facsimile of this authorization is as valid as the original.9. My Right to a Copy: I hereby understand that I have a right to a copy of this fully-executed authorization which I can obtainfrom ISE’s representative in my home countryI have read and understood this authorization and authorize the disclosure of the protected health information as describedabove.