Quadrant Settings 1Dr. John Shepher

Quadrant Settings 1


Dr. John Shepherd originated the popular quadranting method of phacoemulsification, in which grooves are sculpted so that the nucleus can be cracked into four quadrants. Each quadrant is then individually emulsified in a carouseling fashion which more effectively utilizes ultrasound energy in an occlusion mode as opposed to the less efficient sculpting mode (see Figure 1-50). At this stage of surgery, flow and vacuum have additional functions relative to their role in sculpting (see Figure 2-8). Flow functions to draw a quadrant to the tip, whereas vacuum can allow manipulation of a quadrant that is impaled by the tip. Both flow and vacuum contribute to followability (see Figure 2-5). Relative to the higher levels needed for sculpting, ultrasound power may typically be lowered for phacoaspiration of quadrants because of the increased efficiency of occlusion mode phaco (recall Figure 1-50); 40% maximum with linear Pulse Mode is a reasonable starting point, although realize that no standardization exists among manufacturers for phaco power. Much of this same logic will apply to chopped fragments and even flipped nuclei (Phaco Flip, Tilt and Tumble) as well as quadrants.
In Figure 2-11, the grooves have been completed and the quadrants have all been cracked posteriorly. A reasonable starting point for the vacuum limit preset would be 80 mm Hg, although you may have to increase to 150 mm Hg or higher if dense nuclear chatter disengages the quadrant during carouseling in position 3 after it had been significantly engaged by the tip (see Figures 2-5 and 2-13B). Another reason to increase vacuum would be insufficient holding power after completely impaling the quadrant (see Figure 2-6) when attempting to pull it centrally for carouseling; in particular, the first quadrant often requires a higher vacuum (grip) because of the difficulty in disengaging it from its interlocked position caused by the other three quadrants and the capsule.
There are some options for flow rate setting at this point. If the tip remains stationary in the center as shown, a higher flow rate (35 cc/min or higher) may be required to disengage and attract the first quadrant from the other three as well as from any residual epinuclear adhesions. The posterior capsule is relatively well protected from quadrant tumbling by the interlocking posterior nuclear plate formed by the remaining three quadrants which are cracked but in situ; the sharp point of the aspirated quadrant will tend to ride up and over the other quadrants as shown in Figure
2- 11-2. Alternatively, you can use a lower flow rate of approximately 25 cc/min which will likely suffice for followability when carouseling as well as produce a reasonably fast rise time when engaging the quadrant for manipulation; in this case, simply move the tip slightly to engage the quadrant by impaling the tip with light ultrasound power and then back off to position 2 to build vacuum (as in Figure 2-12-2). The engaged quadrant can then be positively controlled as it is dislodged and pulled toward the center for safer émulsification.
As vacuum (either commanded or limit) and flow are increased for quadrant manipulation from the lower levels used in sculpting, remember to increase bottle height accordingly to maintain anterior chamber depth and stability; 80 to 90 cm is typical for the settings discussed above.


With only one or two remaining quadrants, there is not as much latitude with flow rate as there was in Figure 2-11. If a high flow rate was used in Figure 2-12-1, the quadrant is likely to tumble on its way to the aspiration port. It is just as likely to tumble its sharp tip posteriorly as anteriorly with potentially dangerous results for the posterior capsule, especially when dealing with hard cataracts which offer correspondingly little epinuclear and cortical protection for the capsule. Therefore, rather than attempting to draw the fragment to the centrally placed phaco needle. the phaco tip is moved over to engage the quadrant, which can then be drawn under vacuum grip to the center of the pupil for safer carouseling phacoaspiration. By using a low flow rate and positively engaging the quadrant (first with light ultrasound and then with pump vacuum only) as shown in Figure 2-12-2, positive control is maintained and the potential for random tumbling is minimized. The vacuum level is ideally titrated to provide sufficient holding force to positively control the engaged fragment. Insufficient vacuum is present if the surgeon attempts to draw the fragment in Figure 2-12-2 centrally only to observe the phaco tip pulling out of the fragment instead of drawing the fragment with it. Excessive vacuum is present if abrupt aspiration occurs just around the tip of the phaco needle, breaking the vacuum seal and causing loss of grip and control (see Figure 3-31).
With regard to the above concept of adjusting machine parameters and surgical technique in order to protect the posterior capsule from sharp nuclear edges, I must acknowledge Dr. Robert Osher’s award-winning video from the 1997 ASCRS Film Festival. This video innovatively illustrated that sharp nuclear edges probably do not pose a threat to the posterior capsule. Nevertheless, the preceding paragraph is a useful exercise in the application of phacodynamic principles, and it may in fact be useful when dealing with difficult cases such as positive vitreous pressure or possibly abnormal posterior capsules (eg, posterior polar cataracts, pseudoexfoliation syndrome, small posterior capsular tear).
Although continuous linear ultrasound may be used for carouseling phacoaspiration of nuclear fragments, power modulations such as Pulse and HyperPulse are more efficient and should be utilized when available (Figure 1-57).



Settings for Quadrant/Fragment Emulsification: Balancing Fluidics and Ultrasound
Ultrasound power (repulsive) is titrated along with fluidic parameters (flow and vacuum, which are attractive) to nuclear density as discussed with Figures 1-51 and 2-5; this applies to any free-floating nuclear material, including whole nuclei with a Phaco Flip Method, quadrants, and chopped fragments. In order to better visualize the relationship among machine parameters during this stage. Figure 2-13 includes a graph that represents a Dual Linear Pedal (these inset graphs are patterned after illustrations from Dr. Paul Koch). This graph also forms the basis for the new video overlay on the Bausch & Lomb Millennium (see Figures 2-16A and 2-16B). Vacuum is seen to linearly increase as the pedal is further depressed in pitch from its top position of 0, while ultrasound linearly increases as the pedal is moved in a yaw (lateral) direction from its center position of 0. The light blue shaded area represents an appropriate range of optimal positions for the pedal for a given nuclear density and a given machine. In other words, pedal position within the blue area represents an appropriate balance of fluidics and ultrasound.
As nuclear density increases, more ultrasound power is needed to trim the fragment sufficiently to fit into the aspiration port because even relatively high vacuum levels cannot deform the crystalline structure sufficiently as with the softer cataracts (Figure 1-51). However, as the cataract’s density and hardness become greater, it is more likely to be repelled by the axially vibrating ultrasonic needle, especially at higher power settings. Therefore, increasing power requires a proportional increase in vacuum and/or flow; note the slope of the blue shaded area in Figure 2-13, which represents acceptable combinations of ultrasound power and vacuum level for this particular machine. Any pedal position within this blue shaded area will result in this particular fragment progressively aspirating into the phaco needle in a carouseling fashion as indicated by the curved arrow.
Naturally, the surgeon wants to use the lowest level of combined parameters that will suffice for a given level of nuclear density; using higher levels (lower on the blue slope) decreases the safety margin without adding any clinical benefit. For example, let us stipulate that the nuclear density of the fragment in Figure 2-13 requires 20% ultrasound power for sufficient emulsification to allow aspiration. The ideal pedal position would be that represented by the gray bar, which uses this minimum level of ultrasound coupled with a vacuum of 120 mm Hg. If the pedal is put in the position of the red bar (180 mm Hg, 20% ultrasound power), the fragment will still be aspirated but with a compromised safety margin due to the higher than necessary vacuum relative to the gray bar; in other words, 180 mm Hg is 50% more than the 120 mm Hg that is sufficient to balance an ultrasound power of 20%. Recall that these numbers are representative of this particular schematic machine, although the general concepts apply to all machines.





Settings for Quadrant/Fragment Emulsification: Balancing Fluidics and Ultrasound (continued)
Although the blue bar (Figure 2-13B) is within the light blue shaded area (therefore an acceptable balance of ultrasonic repulsion and fluidic attraction), it would represent an inappropriately high combination of parameters (40% ultrasound power and 180 mm Hg vacuum) for this nuclear fragment, which can be more safely phaco-aspirated with the lower parameters present at the gray bar’s position (Figure 2-13A). A pedal at the purple bar’s position (0% ultrasound, 180 mm Hg vacuum, Figure 2-13B) will cause the nuclear fragment to be gripped but not aspirated because it has less than the minimum amount of ultrasound (20%) that is required for emulsification of this particular nuclear density. However, this would be an appropriate position to grip and manipulate the fragment (eg, for centralization or further chopping) once the aspiration port had been appropriately embedded with light ultrasound power.
If the pedal is placed in the pos

Kết quả (Việt) 2:

Cài đặt Quadrant 1 Dr. John Shepherd có nguồn gốc phương pháp phổ biến của quadranting phacoemulsification, trong đó rãnh đều được chạm trổ để các hạt nhân có thể bị bẻ thành bốn phần. Mỗi góc phần tư là cá nhân thì nhũ hoá trong một thời trang carouseling mà hiệu quả hơn sử dụng năng lượng siêu âm trong một chế độ tắc như trái ngược với các chế độ điêu khắc kém hiệu quả (xem hình 1-50). Ở giai đoạn này của phẫu thuật, dòng chảy và chân không có chức năng bổ sung liên quan đến vai trò của họ trong điêu khắc (xem hình 2-8). Chức năng dòng chảy để vẽ một góc phần tư đến đỉnh, trong khi chân không có thể cho phép thao tác của một góc phần tư được đâm bằng mũi. Cả hai dòng chảy và chân không đóng góp vào followability (xem hình 2-5). So với mức cao hơn cần cho điêu khắc, cường độ siêu âm có thể thường được hạ xuống cho phacoaspiration của trục tọa vì tính hiệu quả của chế độ tăng tắc Phaco (recall Hình 1-50); 40% tối đa với chế độ tuyến tính Pulse là một điểm khởi đầu hợp lý, mặc dù nhận ra rằng không có tiêu chuẩn tồn tại giữa các nhà sản xuất cho điện Phaco. Phần lớn cùng một logic này sẽ áp dụng đối với các mảnh cắt nhỏ và các hạt nhân thậm chí lộn (Phaco Flip, Tilt và Tumble) cũng như các góc phần tư. Trong hình 2-11, các rãnh đã được hoàn thành và các trục tọa đều bị nứt phía sau. Một điểm khởi đầu hợp lý cho các giới hạn chân không định trước sẽ là 80 mm Hg, mặc dù bạn có thể phải tăng lên 150 mm Hg hoặc cao hơn nếu nói nhảm hạt nhân dày đặc disengages góc phần tư trong carouseling ở vị trí 3 sau khi nó đã được tham gia một cách đáng kể bởi các tip (xem Hình 2-5 và 2-13B). Một lý do khác để tăng chân không sẽ được điện nắm giữ sau khi hoàn toàn không đủ đâm góc tọa độ (xem hình 2-6) khi cố gắng kéo nó trực thuộc Trung ương cho carouseling; Đặc biệt, các góc phần tư đầu tiên thường đòi hỏi một chân không cao (grip) do những khó khăn trong tách rời nó ra khỏi vị trí đan cài của nó gây ra bởi ba trục tọa độ khác và viên nang. Có một số tùy chọn cho thiết lập tốc độ dòng chảy tại điểm này. Nếu đầu vẫn còn văn phòng ở trung tâm như, tốc độ dòng chảy cao hơn (35 cc / phút hoặc cao hơn) có thể được yêu cầu cởi bỏ và thu hút các góc phần tư đầu tiên từ ba khác cũng như từ bất kỳ dính epinuclear dư. Các viên nang sau là tương đối cũng được bảo vệ từ góc phần nhào lộn bởi gắn liền nhau tấm hạt nhân sau hình thành bởi ba trục tọa còn lại được nứt nhưng tại chỗ; nhọn của góc phần tư hút khí sẽ có xu hướng đi lên và trong góc phần tư khác như thể hiện trong hình 2 11-2. Ngoài ra, bạn có thể sử dụng một tốc độ dòng chảy thấp hơn khoảng 25 cc / phút mà có thể sẽ đủ cho followability khi carouseling cũng như sản xuất một thời gian tăng khá nhanh khi tham gia các góc phần tư cho các thao tác; trong trường hợp này, chỉ cần di chuyển mũi hơi để tham gia vào các góc phần tư bằng đâm đầu với sức mạnh siêu âm ánh sáng và sau đó quay trở lại với vị trí thứ 2 để xây dựng chân không (như trong hình 2-12-2). Các góc phần tư tham gia sau đó có thể được kiểm soát một cách tích cực vì nó bị long ra và kéo về phía trung tâm cho nhũ tương hóa an toàn hơn. Như chân không (hoặc là chỉ huy hoặc hạn chế) và lưu lượng đang tăng lên đối với các thao tác quadrant từ các cấp thấp hơn được sử dụng trong điêu khắc, nhớ để tăng chiều cao chai phù hợp để duy trì trước sâu khoang và ổn định; 80-90 cm là điển hình cho những cài đặt ở trên. Với chỉ một hoặc hai góc phần tư còn lại, không có nhiều vĩ độ với tốc độ dòng chảy cũng như trong Hình 2-11. Nếu tốc độ dòng chảy cao được sử dụng trong hình 2-12-1, góc phần tư là khả năng nhào lộn trên đường tới cảng khát vọng. Đó là chỉ là khả năng sụt giảm đầu nhọn của nó phía sau như về phía trước với kết quả có khả năng gây nguy hiểm cho các viên nang sau, đặc biệt là khi đối phó với đục thủy tinh thể cứng trong đó cung cấp tương ứng ít epinuclear và bảo vệ vỏ não cho các viên nang. Vì vậy, thay vì cố gắng để thu hút sự phân mảnh kim Phaco đặt trực thuộc Trung ương. đầu Phaco được chuyển sang tham gia các góc phần tư, mà sau đó có thể được rút ra dưới chân không bám vào trung tâm của học sinh để an toàn hơn carouseling phacoaspiration. Bằng cách sử dụng một tốc độ dòng chảy thấp và tích cực tham gia các góc phần tư (đầu tiên với siêu âm ánh sáng và sau đó với bơm chân không chỉ) như thể hiện trong hình 2-12-2, kiểm soát tích cực được duy trì và khả năng xô mạnh vào bờ ngẫu nhiên được giảm thiểu. Mức độ chân không được lý tưởng tăng liều để cung cấp đủ lực lượng nắm giữ để kiểm soát tích cực tham gia vào các mảnh vỡ. Chân không đủ là hiện thời nếu phẫu thuật viên cố gắng để thu hút các mảnh vỡ trong hình 2-12-2 trực thuộc Trung ương chỉ quan sát tip Phaco kéo ra khỏi mảnh thay vì vẽ đoạn với nó. Chân không quá mức là hiện thời nếu khát vọng đột ngột xảy ra chỉ quanh chóp của kim Phaco, mở niêm phong chân không và gây mất độ bám và điều khiển (xem hình 3-31). Đối với các khái niệm trên đây của điều chỉnh các thông số máy và kỹ thuật phẫu thuật trong Để bảo vệ các viên nang sau từ các cạnh sắc nét hạt nhân, tôi phải thừa nhận phim đoạt giải thưởng Dr. Robert Osher từ Liên hoan phim 1997 ASCRS. Video này một các sáng tạo minh họa rằng các cạnh sắc nét hạt nhân có lẽ không đặt ra một mối đe dọa cho các viên nang sau. Tuy nhiên, các khoản trên là một bài tập rất hữu ích trong việc áp dụng các nguyên tắc phacodynamic, và nó có thể trong thực tế có thể hữu ích khi đối phó với các trường hợp khó khăn như áp suất thủy tinh thể tích cực hoặc những viên thuốc sau có thể bất thường (ví dụ như, đục thủy tinh cực sau, hội chứng pseudoexfoliation, sau nhỏ . vỏ bao giọt nước mắt) Mặc dù siêu âm tuyến tính liên tục có thể được sử dụng cho carouseling phacoaspiration các mảnh hạt nhân, điều chế điện như Pulse và HyperPulse hiệu quả hơn và nên được sử dụng khi có sẵn (Hình 1-57). Cài đặt cho Quadrant / Fragment nhũ hóa: Cân bằng Fluidics Siêu âm và điện siêu âm (đẩy) được chuẩn độ cùng với các thông số thể lỏng (dòng chảy và chân không, mà là hấp dẫn) với mật độ hạt nhân khi trao đổi với con số 1-51 và 2-5; này áp dụng cho bất kỳ vật liệu hạt nhân trôi nổi tự do, bao gồm toàn bộ hạt nhân với một Phaco Lật Method, góc phần tư, và các mảnh cắt nhỏ. Để hình dung rõ hơn về mối quan hệ giữa các thông số máy trong giai đoạn này. Hình 2-13 bao gồm một đồ thị đại diện cho một Pedal kép tuyến tính (các đồ thị hình chữ nhật được vẽ theo kiểu minh họa từ Tiến sĩ Paul Koch). Biểu đồ này cũng tạo cơ sở cho các lớp phủ video mới trên Bausch & Lomb Thiên niên kỷ (xem hình 2-16A và 2-16B). Chân không được nhìn thấy để tăng tuyến tính như bàn đạp là chán nản hơn nữa trong sân từ vị trí đứng đầu của 0, trong khi siêu âm tuyến tính tăng lên khi bàn đạp được di chuyển trong một yaw (bên) hướng từ vị trí trung tâm của nó là 0. Các khu vực màu xanh nhạt tô đậm biểu một phạm vi thích hợp của vị trí tối ưu cho bàn đạp cho một mật độ hạt nhân nhất định và một máy nhất định. Nói cách khác, vị trí bàn đạp trong khu vực màu xanh đại diện cho một sự cân bằng thích hợp của fluidics và siêu âm. Khi mật độ hạt nhân tăng lên, cường độ siêu âm nhiều hơn là cần thiết để cắt đoạn đủ để phù hợp với các cổng khát vọng bởi vì mức độ chân không, ngay cả tương đối cao không thể làm biến dạng tinh thể cấu trúc đầy đủ như với đục thủy tinh thể mềm hơn (Hình 1-51). Tuy nhiên, như mật độ và độ cứng của đục thủy tinh thể trở nên lớn hơn, nó có nhiều khả năng được đẩy lùi bởi các kim siêu âm trục dao động, đặc biệt là ở các cài đặt quyền lực cao hơn. Vì vậy, sức mạnh ngày càng tăng đòi hỏi một sự gia tăng tỷ lệ thuận trong chân không và / hoặc dòng chảy; lưu ý độ dốc của các khu vực bóng mờ màu xanh trong hình 2-13, đại diện cho các kết hợp có thể chấp nhận quyền lực siêu âm và độ chân không cho máy đặc biệt này. Bất kỳ vị trí bàn đạp trong khu vực bóng mờ màu xanh này sẽ dẫn đến mảnh đặc biệt này dần dần aspirating vào kim Phaco trong một thời trang carouseling như chỉ bởi mũi tên cong. Đương nhiên, các bác sĩ phẫu thuật muốn sử dụng mức thấp nhất các thông số kết hợp đó sẽ đủ cho một định mức độ mật độ hạt nhân; sử dụng các mức cao hơn (thấp hơn trên sườn màu xanh) giảm biên độ an toàn mà không cần thêm bất kỳ lợi ích lâm sàng. Ví dụ, chúng ta hãy định rằng mật độ hạt nhân của đoạn trong hình 2-13 đòi hỏi cường độ siêu âm 20% cho đủ nhũ tương hóa để cho phép khát vọng. Các vị trí bàn đạp lý tưởng sẽ là đại diện của các thanh màu xám, trong đó sử dụng mức tối thiểu này của siêu âm kết hợp với một chân không 120 mm Hg. Nếu bàn đạp được đặt ở vị trí của các thanh màu đỏ (180 mm Hg, 20% năng lượng siêu âm), các mảnh vỡ vẫn sẽ được hút nhưng với một biên độ an toàn bị tổn hại do sự cao hơn mức cần thiết chân không liên quan đến các thanh màu xám; nói cách khác, 180 mm Hg là hơn 50% so với 120 mm Hg đó là đủ để cân bằng một sức mạnh siêu âm là 20%. Nhớ lại rằng những con số này là đại diện của máy sơ đồ đặc biệt này, mặc dù các khái niệm chung áp dụng cho tất cả các máy. Cài đặt cho Quadrant / Fragment nhũ hóa: Cân bằng Fluidics và siêu âm (tiếp theo) Mặc dù các thanh màu xanh (hình 2-13B) là trong ánh sáng màu xanh khu vực bóng mờ (do đó bảo sự cân bằng lực đẩy của siêu âm và thu hút chất dịch), nó sẽ đại diện cho một sự kết hợp không thích hợp cao của các thông số (độ siêu âm 40% và 180 mm Hg chân không) cho mảnh hạt nhân này, mà có thể là một cách an toàn hơn Phaco-hút với thông số thấp hơn hiện tại vị trí các thanh màu xám (hình 2-13A). Một bàn đạp ở vị trí thanh tím (0% siêu âm, 180 mm Hg chân không, hình 2-13B) sẽ gây ra các mảnh hạt nhân để được nắm chặt nhưng không hút bởi vì nó có ít hơn số tiền tối thiểu của sóng siêu âm (20%) được yêu cầu cho nhũ tương hóa của mật độ hạt nhân đặc biệt này. Tuy nhiên, điều này sẽ là một vị trí thích hợp để nắm và thao tác các đoạn (ví dụ, để tập trung hoặc chặt hơn nữa) một thời là cảng khát vọng đã được thích hợp nhúng với cường độ siêu âm ánh sáng. Nếu bàn đạp được đặt trong pos