tạo thành kết luận (CON) và Bản án của Cần (JON), và viết báo cáo cuối cùng. Chương này phục vụ như một tài liệu tham khảo dễ dàng có sẵn đã sẵn sàng cho Hội đồng Chủ tịch và các thành viên trong một cuộc điều tra.
Tập II cung cấp sự thích ứng của các khái niệm trên và quy trình để một OSR, như một cách tiếp cận để đi sâu hơn trong tổ chức của nhà thầu và ngăn ngừa tai nạn bằng cách tiết lộ điểm yếu của tổ chức . trước khi họ dẫn đến một tai nạn
Đơn giản chỉ cần xác định, quá trình trong Cẩm nang này bao gồm:
Xác định những gì xảy ra;
Xác định tại sao It Happened và,
. Phát triển Kết luận và Bản án của nhu cầu để Ngăn chặn Re-Xuất hiện
để thực hiện điều này, chúng tôi sử dụng:
sự kiện và quan hệ nhân quả Factor, biểu đồ và phân tích.
và, áp dụng các kỹ thuật phân tích cốt của:
•
Phân tích Barrier;
•
Thay đổi phân tích,
•
Phân tích nguyên nhân, và
•
. phân tích xác
Mỗi của các phân tích bao gồm việc tích hợp các công cụ để phân tích, DOE và nhà thầu hệ thống quản lý, những yếu kém về tổ chức và hoạt động của con người. Phân tích cụ thể khác, ngoài những kỹ thuật phân tích cốt lõi có thể được áp dụng nếu cần thiết, và cũng sẽ được thảo luận trong Sổ tay này.
đang được dịch, vui lòng đợi..