INDICATIONS Th e low-lying lesions

INDICATIONS Th e low-lying lesions of the rectum and rectosigmoid may
be resected and bowel continuity established anterior to the sacrum in a
variety of ways. Although the end-to-end anastomosis (Plate 80) can be
used, side-to-end anastomosis is advantageous in cases with considerable
discrepancy in size between the resected bowel and the rectal stump, particularly
in obese patients. When the lesion is so low that abdominoperineal
resection, with sacrifi ce of the rectum, ordinarily would be indicated, and
in the presence of distant metastases, or when the patient refuses to give
permission for a permanent colostomy, bowel continuity can be established
by a very low side-to-end anastomosis. Th is approach may occasionally be
needed in colostomy (Hartmann’s) closure, and a similar ileorectal anastomosis
can be used in closing an ileostomy (e.g., aft er total colectomy for
pseudomembranous colitis).
Th e principles of cancer surgery should be observed, including en bloc
excision of the lymphatic drainage area and early ligation of the inferior mesenteric
vessels near the point of origin (figures 1 and 2). Th e blood supply
to the sigmoid will be sustained through the marginal artery of Drummond
via the middle colic artery arising from the superior mesenteric artery. Th e
malignant lesion of the rectosigmoid should be at least 8 cm above the anus
unless the anterior resection is carried out for palliation alone. At least 5 cm
and preferably more of the bowel should be resected below the malignant
tumor to assure removal of all adjacent lymph nodes. Th e continuity can
be reestablished aft er the descending colon, the splenic fl exure, and the left
portion of the transverse colon are mobilized (figure 3).
Th e entire right colon can be freed from its lateral peritoneal attachments
and rotated to its embryologic position on the left side of the abdomen,
if more mobility is desired.
Th e advantages of the side-to-end anastomosis include assurance of a
larger and more secure anastomosis than may be possible by the end-toend
method.
PREOPERATIVE PREPARATION Aft er the lesion has been proved to be
malignant by microscopic examination, and polyps or secondary lesions
ruled out by appropriate colonoscopic and barium studies of the colon, the
patient is shift ed to a clear liquid diet for a day or so before surgery. A preliminary
computed tomography scan with IV contrast may reveal distal spread
and locate the courses of the ureters. For cancers below the peritoneal refl ection,
an endorectal ultrasound study will aid in the staging of the extent of
disease. Appropriate tumors should be evaluated for radiation therapy and
chemotherapy prior to operation. Th e rectum is irrigated with saline or a
povidine-iodine solution. Th e tube is left in place for rectal decompression.
An indwelling urethral catheter ensures a collapsed bladder, providing better
exposure of deep pelvic structures. Systemic antibiotics are given.
ANESTHESIA General endotracheal anesthesia is satisfactory. Spinal anesthesia
may be used.
POSITION Th e patient is placed near the left side of the table and so immobilized
that the Trendelenburg position can be assumed during the fi nal
anastomosis without diffi culty.
OPERATIVE PREPARATION Th e skin is prepared from the symphysis up
to the epigastrium. If a stapled anastomosis is planned, Allen stirrups are
used to create a modifi ed lithotomy position allowing concurrent preparation
and draping for later access to the rectum. Th e perineum and rectum
are prepared and included in the draping if stapling is planned.
INCISION AND EXPOSURE A midline incision is made, starting just
above the symphysis and extending down to the umbilicus and around it on
the left side. Th e height to which the incision is carried in the epigastrium
depends on the location of the splenic fl exure. Because it will be necessary
to detach the splenic fl exure, easy exposure of this area must be provided.
Undue tension of the left half of the colon and splenic fl exure will tear the
splenic capsule, causing blood loss and risking splenectomy.
Aft er the abdomen is opened, a self-retaining retractor is inserted, and
the liver is palpated for evidence of metastasis. Palpation should be carried
out well over the top of both lobes of the liver as well as on the undersurface.
Likewise, lymph nodes along the course of the inferior mesenteric artery
and at the bifurcation of the aorta are inspected for evidence of involvement.
Th e position and fi xation of the tumor are ascertained by palpation.
In the presence of metastasis to the liver or seeding throughout the general
peritoneal cavity, a sleeve type of segmental resection is indicated. When a
palliative resection is carried out, wide dissection of the inferior mesenteric
blood supply up to the point of origin in the region of the ligament of Treitz
is not necessary.
DETAILS OF PROCEDURE Aft er it has been decided that the lesion is
resectable, that an anterior resection is warranted, and that adequate bowel
can be resected distal to the tumor, the small intestines are walled off and
the transverse colon and splenic fl exure are mobilized (figure 4).
While the omentum is held upward, sharp dissection is used to divide
the attachment of the omentum to the transverse colon. A few blood vessels
may need to be ligated during this procedure. Opening into the lesser
sac above the transverse colon ensures an easier and safer separation of the
omentum from the splenic fl exure of the colon, particularly in the obese
patient. Again, great care must be exercised as the splenocolic ligament is
divided in order to avoid tearing the splenic capsule. Clamps should be
applied in this area so that the contents of the splenocolic ligament can be
carefully divided and ligated (figure 5). CONTINUES

Kết quả (Việt) 1:

Chỉ dẫn Th e thấp tổn thương trực tràng và rectosigmoid có thểđược resected và ruột liên tục được thành lập trước xương cùng trong mộtnhiều cách khác nhau. Mặc dù anastomosis end-to-end (tấm 80) có thểanastomosis được sử dụng, bên-to-end là thuận lợi trong các trường hợp với đáng kểsự khác biệt trong kích thước giữa ruột resected và các gốc trực tràng, đặc biệt làở những bệnh nhân béo phì. Khi tổn thương là như vậy là thấp mà abdominoperinealsự giải phẩu, với sacrifi ce trực tràng, thường nào được chỉ định, vàtrong sự hiện diện của xa di căn, hoặc khi bệnh nhân từ chối cung cấp chosự cho phép cho một colostomy vĩnh viễn, ruột liên tục có thể được thành lậpbởi một anastomosis phụ để kết thúc rất thấp. Th là phương pháp tiếp cận có thể thỉnh thoảngcần thiết trong colostomy (Hartmann) đóng cửa, và một ileorectal tương tự như anastomosiscó thể được sử dụng trong đóng một ileostomy (ví dụ như, phía sau er tất cả colectomy chođại tràng pseudomembranous).Th e nguyên tắc của phẫu thuật ung thư nên được quan sát, bao gồm cả trên bloccắt bỏ khu vực thoát bạch huyết và đầu ligation của pháo mạc treo cấp trêntàu gần điểm nguồn gốc (hình 1 và 2). Cung cấp máu e thđể các xích-ma sẽ được duy trì thông qua các động mạch biên của Drummondthông qua các động mạch đau bụng giữa phát sinh từ động mạch mạc treo cấp trên. Th eCác tổn thương ác tính của rectosigmoid nên là ít nhất là 8 cm trên hậu môntrừ khi sự giải phẩu trước được thực hiện cho palliation một mình. Ít nhất 5 cmvà tốt hơn nhiều hơn ruột nên được resected dưới đây các ác tínhkhối u để đảm bảo loại bỏ tất cả các hạch bạch huyết lân cận. Th e liên tục có thểtái lập phía sau er colon giảm dần, exure lách fl, và bên tráiphần của đại tràng ngang là huy động (hình 3).Th e toàn bộ phải ruột kết có thể được giải phóng từ các tập tin đính kèm phúc mạc bênvà xoay để vị trí embryologic của nó ở phía bên trái của bụng,Nếu tính di động hơn là mong muốn.Th e lợi thế của anastomosis bên-to-end bao gồm bảo đảm của mộtlớn hơn và an toàn hơn anastomosis hơn có thể được có thể do cuối-toendphương pháp.PREOPERATIVE chuẩn bị phía sau er tổn thương đã được chứng minh làác tính bằng vi kiểm tra, và khối u hoặc tổn thương thứ cấploại trừ bởi nghiên cứu thích hợp của colonoscopic và Bari đại tràng, cácbệnh nhân thay đổi ed một chế độ ăn uống chất lỏng rõ ràng cho một ngày hoặc lâu hơn trước khi phẫu thuật. Một sơ bộtính chụp cắt lớp quét với độ tương phản IV có thể tiết lộ lây lan xavà xác định vị trí các khóa học của các ureters. Cho bệnh ung thư dưới đây ection phúc mạc refl,một nghiên cứu thiết bị siêu âm endorectal sẽ hỗ trợ trong các dàn trong phạm vi củabệnh. Các khối u thích hợp nên được đánh giá cho bức xạ trị liệu vàhóa trị trước khi hoạt động. Th e trực tràng tưới bằng nước muối hoặc mộtgiải pháp povidine-iốt. Th e ống còn lại tại chỗ cho giải nén trực tràng.Một ống thông niệu đạo Thánh đảm bảo một bàng quang bị sụp đổ, cung cấp tốt hơntiếp xúc của cấu trúc sâu vùng chậu. Hệ thống thuốc kháng sinh được đưa ra.Gây mê tổng endotracheal gây mê là thỏa đáng. Cột sống gây mêcó thể được sử dụng.Vị trí Th e bệnh nhân được đặt gần bên trái của bảng và vì vậy hỏngvị trí Trendelenburg có thể được giả định trong fi nalanastomosis mà không khó culty.Công tác chuẩn bị Th e da chuẩn bị từ symphysis lênđể epigastrium. Nếu một anastomosis stapled được lên kế hoạch, Allen stirrupsđược sử dụng để tạo ra một bổ ed lithotomy vị trí cho phép đồng thời chuẩn bịvà đứng để sau đó truy cập vào trực tràng. Th e đáy chậu và trực tràngchuẩn bị và bao gồm trong các đứng nếu đóng ghim kế hoạch.Tiếp xúc và vết rạch A đường giữa vết rạch được thực hiện, bắt đầu từ chỉở trên symphysis và mở rộng xuống rốn và xung quanh thành phố nó trênở phía bên trái. Th e chiều cao mà các vết rạch được thực hiện trong epigastriumphụ thuộc vào vị trí của lách fl exure. Bởi vì nó sẽ là cần thiếtđể tách exure lách fl, dễ dàng tiếp xúc của khu vực này phải được cung cấp.Thái quá căng thẳng của một nửa còn lại của đại tràng và lách fl exure sẽ xé các««lách capsule, gây ra mất máu và mạo hiểm cắt lách.Phía sau er bụng được mở ra, vò tự duy trì được đưa vào, vàgan palpated cho bằng chứng về di căn. Sự xem mạch nên được thực hiệnra tốt trên đầu trang của cả hai thùy của gan cũng như trên undersurface.Tương tự như vậy, các hạch bạch huyết cùng khóa học của động mạch mạc treo kémvà tại phân nhánh của động mạch chủ được kiểm tra cho các bằng chứng về sự tham gia.Th e vị trí và fi xation của khối u được xác định bởi sự xem mạch.Sự hiện diện của các di căn gan hoặc seeding trong suốt Đại tướngphúc mạc khoang, một loại áo của phân đoạn cắt bỏ được chỉ định. Khi mộtgiảm nhẹ sự giải phẩu được thực hiện ra, rộng mổ xẻ của pháo mạc treo cấp trêncung cấp máu đến các điểm nguồn gốc trong khu vực của các dây chằng của Treitzlà không cần thiết.Thông tin chi tiết của thủ tục phía sau er nó đã được quyết định rằng các tổn thươngresectable, rằng một sự giải phẩu trước được bảo hành, và rằng ruột đầy đủcó thể được resected xa đến khối u, ruột nhỏ được tường vàđại tràng ngang và lách fl exure là huy động (hình 4).Trong khi mạc nối nhỏ hơn được tổ chức trở lên, sắc nét mổ xẻ được sử dụng để phân chiaphần đính kèm của mạc nối vào đại tràng ngang. Một vài các mạch máucó thể cần phải được ligated trong thủ tục này. Mở cửa vào thấp hơntúi trên đại tràng ngang đảm bảo một dễ dàng hơn và an toàn hơn ly thân của cácmạc nối nhỏ hơn từ exure fl lách của đại tràng, đặc biệt là ở các béo phìbệnh nhân. Một lần nữa, tuyệt vời chăm sóc phải được thực hiện như các dây chằng splenocolic làchia để tránh rách các viên nang lách. Kẹp nênáp dụng trong lĩnh vực này để nội dung của các dây chằng splenocolic có thểcẩn thận chia và ligated (hình 5). TIẾP TỤC

Kết quả (Việt) 2:

CHỈ Th e tổn thương trũng thấp của trực tràng và rectosigmoid có thể
được cắt bỏ ruột và liên tục thiết lập trước đến xương cùng trong một
số cách. Mặc dù các miệng nối end-to-end (Plate 80) có thể được
sử dụng, miệng nối side-to-end là thuận lợi trong những trường hợp đáng kể
sự khác biệt về kích thước giữa ruột cắt bỏ và các gốc trực tràng, đặc biệt
ở những bệnh nhân béo phì. Khi tổn thương rất thấp do đó abdominoperineal
cắt bỏ, với sacrifi ce của trực tràng, thường sẽ được chỉ định, và
trong sự hiện diện của di căn xa, hoặc khi bệnh nhân từ chối cung cấp cho
phép mở thông ruột vĩnh viễn, ruột liên tục có thể được thành lập
bởi một side-to-end miệng nối rất thấp. Th là cách tiếp cận đôi khi có thể được
cần thiết trong việc mở thông ruột đóng cửa (Hartmann), và một miệng nối ileorectal tương tự
có thể được sử dụng trong việc đóng cửa một mở thông ruột hồi (ví dụ như, phía sau er tổng colectomy cho
viêm đại tràng giả mạc).
Nguyên tắc e Th phẫu thuật ung thư nên được quan sát, bao gồm en khối
cắt bỏ các khu vực thoát bạch huyết và thắt đầu của mạc treo tràng dưới
tàu gần điểm xuất xứ (con số 1 và 2). Th e cung máu
cho sigmoid sẽ được duy trì thông qua các động mạch biên của Drummond
qua các động mạch bị đau bụng giữa phát sinh từ động mạch mạc treo tràng trên. Th e
tổn thương ác tính của rectosigmoid nên có ít nhất 8 cm phía trên hậu môn
trừ khi cắt bỏ trước được thực hiện cho thuốc giảm đau một mình. Ít nhất 5 cm
và tốt hơn của ruột nên được cắt bỏ dưới ác tính
của khối u để đảm bảo loại bỏ tất cả các hạch bạch huyết lân cận. Th e liên tục có thể
được tái lập er phía sau đại tràng giảm dần, các fl exure lách, và bên trái
phần của đại tràng ngang được huy động (hình 3).
Th e toàn bộ đại tràng phải có thể được giải phóng từ file đính kèm phúc mạc bên mình
và xoay để phôi thai của mình vị trí ở phía bên trái của bụng,
nếu tính di động hơn là mong muốn.
lợi thế e Th của miệng nối side-to-end bao gồm sự đảm bảo của một
miệng nối lớn hơn và an toàn hơn có thể được có thể vào cuối-toend
phương pháp.
trước phẫu thuật CHUẨN BỊ Aft er các tổn thương đã được chứng minh là
ác tính bằng soi, và các bướu thịt hoặc các tổn thương thứ cấp
loại trừ bởi các nghiên cứu colonoscopic và bari thích hợp của đại tràng, các
bệnh nhân có sự thay đổi ed để một chế độ ăn lỏng rõ ràng cho một ngày hoặc lâu hơn trước khi phẫu thuật. Một sơ bộ
tính toán cắt lớp quét với độ tương phản IV có thể cho thấy sự lây lan xa
và xác định vị trí các khóa học của niệu quản. Đối với bệnh ung thư dưới refl ục phúc mạc,
một nghiên cứu siêu âm endorectal sẽ hỗ trợ trong việc dàn dựng các mức độ
bệnh. Khối u thích hợp nên được đánh giá để xạ trị và
hóa trị trước khi hoạt động. Th e trực tràng được tưới bằng nước muối hoặc một
giải pháp povidine-iodine. Ống Th e được để lại tại chỗ cho giải nén trực tràng.
Một ống thông niệu đạo trong lòng đảm bảo một bàng quang bị sập, cung cấp tốt hơn
tiếp xúc của các cấu trúc vùng chậu sâu. Dùng kháng sinh cho các trường.
Gây tê gây mê nội khí quản là thỏa đáng. Gây tê tủy sống
có thể được sử dụng.
VỊ TRÍ Th e bệnh nhân được đặt gần bên trái của bảng và như vậy cố định
rằng vị trí Trendelenburg có thể được giả định trong fi nal
khâu nối mà không gặp khó diffi.
CHUẨN BỊ TÁC Th e da được chế biến từ các màng lên
tới vùng thượng vị. Nếu một miệng nối ghim được lên kế hoạch, Allen đai được
sử dụng để tạo ra một vị trí sạn ở trong bọng đái modifi ed cho phép lập đồng thời
và xếp nếp để truy cập sau vào trực tràng. Th e tầng sinh môn và trực tràng
được chuẩn bị và đưa vào xếp nếp nếu kẹp được lên kế hoạch.
Rạch và XÚC Một vết mổ đường giữa được thực hiện, bắt đầu chỉ
trên các màng và kéo dài xuống đến rốn và xung quanh nó về
phía bên trái. E chiều cao Th mà vết mổ được thực hiện ở vùng thượng vị
phụ thuộc vào vị trí của fl exure lách. Bởi vì nó sẽ là cần thiết
để tách các fl exure lách, tiếp xúc dễ dàng các khu vực này phải được cung cấp.
Căng thẳng chưa đến thời hạn nửa trái của ruột và lách fl exure sẽ xé
nang lách, gây mất máu và mạo hiểm cắt lách.
Aft er sự bụng được mở ra, một gân rút lại tự giữ lại được đưa vào, và
gan sờ bụng thấy bằng chứng của di căn. Sờ nắn nên được thực
hiện tốt hơn trên cùng của cả hai thùy của gan cũng như trên mặt dưới.
Tương tự như vậy, các hạch bạch huyết cùng các khóa học của động mạch mạc treo tràng dưới
và tại các nhánh của động mạch chủ được kiểm tra cho bằng chứng về sự tham gia.
Th e vị trí và fi xation của khối u được xác định bằng sờ nắn.
Trong sự hiện diện của di căn đến gan hoặc gieo khắp chung
khoang phúc mạc, một loại tay áo cắt bỏ đoạn tính được chỉ định. Khi
cắt giảm nhẹ được thực hiện, bóc tách rộng của mạc treo tràng dưới
cung cấp máu lên đến điểm xuất xứ trong các khu vực của dây chằng của Treitz
là không cần thiết.
CHI TIẾT VỀ THỦ TỤC Aft er nó đã được quyết định rằng các tổn thương là
có thể cắt bỏ, mà một cắt bỏ trước được bảo hành, và ruột đầy đủ
có thể được cắt bỏ xa đến khối u, ruột nhỏ được ngăn cách và
đại tràng ngang và lách fl exure được huy động (hình 4).
Trong khi các mạc nối được tổ chức trở lên, bóc tách sắc nét được sử dụng để phân chia
các tập tin đính kèm của mạc nối đến đại tràng ngang. Một vài mạch máu
có thể cần phải được ligated trong thủ tục này. Khai mạc vào ít
sac trên đại tràng ngang đảm bảo một tách dễ dàng hơn và an toàn hơn
mạc nối từ fl exure lách của đại tràng, đặc biệt là ở những người béo phì
bệnh nhân. Một lần nữa, chăm sóc tuyệt vời phải được thực hiện như các dây chằng splenocolic được
chia để tránh làm tổn thương các nang lách. Kẹp nên được
áp dụng trong lĩnh vực này để các nội dung của các dây chằng splenocolic có thể được
chia và ligated (hình 5) một cách cẩn thận. TIẾP TỤC