The Appeal Number is:1-3399706121RE

The Appeal Number is:
1-3399706121
RE: Enrollee: K. Phan
Medicare Number: XXX-XX-6236M
Dear K. PHAN:
This letter is about our decision in your appeal to ORANGE COUNTY HEALTH AUTHORITY (OneCare). You asked OneCare to pre-approve 30 additional taxi rides.
Our Decision
We agree with OneCare. We decided that OneCare does not have to pre-approve these services. To learn more about how we made our decision, read the following pages of this letter.
If you do not agree with us
You may have rights to a Hearing with an Administrative Law Judge (ALJ). This is called an ALJ Hearing. A Hearing is a meeting with you and the ALJ so that you can talk about your appeal.
You can ask for an ALJ Hearing if the amount of money in your appeal meets the Hearing limit. For hearings requested on or after January 1, 2015, the hearing limit is $150.
To ask for an ALJ Hearing, fill out the “ALJ Hearing Request Form” with this letter and send it to us. You must send the ALJ Hearing Request Form to us within 60 days of the date of this letter. Please read the brochure called, “Medicare Appeals and Your Rights” to learn more about Medicare appeals and your appeal rights.
cc: H5433: ORANGE COUNTY HEALTH AUTHORITY, c/o Diana Roldan San Francisco CMS Regional Office
Medicare
Managed Care & PACE
Reconsideration Project
Reviewing
Medicare Appeals
MAXIMUS Federal Services
Medicare Part C QIC
3750 Monroe Ave, Suite 702
Pittsford, New York 14534
Tel: [phone]
Fax: [phone] www.medicareappeal.com

Who We Are
We are MAXIMUS
Federal Services. We are experts on appeals.
Medicare hired us to review the file and decide if the health plan made the correct decision. We work for
Medicare. We do not work for the health plan.
Cathleen MacInnes
Project Director
Medicare Managed Care &
PACE Reconsideration
Project
Do you need help?
Call 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) for help or more information about what you can do in this case. TTY users should call 1-877-486-
2048.
How we made our decision
1. We read all the papers in the file.
2. We checked Medicare rules.
3. We checked the contract with OneCare.
To make our decision we read all the papers in the file very carefully. We used the Medicare rules. We looked to see if OneCare correctly followed Medicare rules and regulations.
Medicare rules say that the health plan must give the member a subscriber agreement. It is a contract between the health plan and the member. It is usually called the “Evidence of Coverage” (EOC) or “Member Agreement.” We read this contract carefully to see what OneCare is supposed to cover.
Medicare rules
The rules say that health plans must pay for a medical service or item if regular Medicare would pay for it in this case. You can find this rule at 42 CFR §422.101.
The rules say that ambulance services are only covered when the patient's clinical condition is such that other methods of transport are contraindicated. You can find this rule at 42 CFR §410.40.
If you want to read these Medicare rules, you can go to this web site www.medicareappeal.com. The health plan contract

The health plan contract says that OneCare covers items and services in accordance with Medicare rules. The health plan contract says that 30 one-way taxi trips each calendar year for medical and pharmacy related visits within a 10-mile radius of OneCare’s service area in Orange County are covered under the supplemental transportation benefit. You can find this information on page 71 of the 2015 Evidence of Coverage (EOC).
Explanation of decision
We decided that OneCare does not have to pre-approve 30 additional taxi rides.
You asked OneCare to pre-approve these services. You say that you need to have five more physical therapy appointments for the lumbar and also need transportation for the future appointment with your primary care provider. You cannot afford public transportation and your legs are weak. OneCare denied your request. OneCare says an extension of 30 additional taxi rides is not approved because you have used your covered services of 30 one-way taxi trips each calendar year.

Kết quả (Việt) 1:

Số kháng cáo là:1-3399706121RE: Kí: K. PhanMedicare số: XXX-XX - 6236MThân mến K. PHAN:Bức thư này là về chúng tôi quyết định kháng cáo cho ORANGE COUNTY HEALTH AUTHORITY (OneCare). Bạn yêu cầu OneCare trước chấp nhận 30 bổ sung taxi rides.Quyết định của chúng tôiChúng tôi đồng ý với chương trình OneCare. Chúng tôi quyết định rằng OneCare không phải trước khi chấp nhận các dịch vụ này. Để tìm hiểu thêm về làm thế nào chúng tôi thực hiện quyết định của chúng tôi, đọc các trang sau đây của thư này.Nếu bạn không đồng ý với chúng tôiBạn có thể có quyền đối với một buổi điều trần với một thẩm phán luật hành chính (ALJ). Điều này được gọi là một buổi điều trần ALJ. Một buổi điều trần là một cuộc họp với bạn và ALJ để bạn có thể nói về kháng cáo của bạn.Bạn có thể yêu cầu một buổi điều trần ALJ nếu số tiền trong kháng cáo của bạn đáp ứng giới hạn điều trần. Đối với các buổi điều trần yêu cầu vào hoặc sau ngày 1 tháng 1 năm 2015, giới hạn xét xử là $150.Để yêu cầu một buổi điều trần ALJ, điền vào "ALJ nghe yêu cầu mẫu" với lá thư này và gửi nó cho chúng tôi. Bạn phải gửi biểu mẫu yêu cầu điều trần của ALJ cho chúng tôi trong vòng 60 ngày kể từ ngày của thư này. Xin vui lòng đọc những cuốn sách nhỏ gọi là, "Medicare kháng cáo và của bạn quyền" để tìm hiểu thêm về kháng cáo Medicare và quyền kháng cáo của quý vị.cc: H5433: cơ quan y tế Quận Cam, c/o Diana Roldan San Francisco CMS văn phòng khu vựcMedicareChăm sóc quản lý & tốc độ Dự án xem xét lạiXem xétKháng cáo MedicareDịch vụ liên bang MAXIMUSMedicare phần C QIC3750 Monroe Ave, mật 702Pittsford, New York 14534Điện thoại: [phone]Fax: [phone] www.medicareappeal.comChúng tôi là aiChúng tôi là MAXIMUSDịch vụ liên bang. Chúng tôi là những chuyên gia về kháng cáo.Medicare đã thuê chúng tôi để xem lại các tập tin và quyết định nếu chương trình sức khỏe thực hiện quyết định đúng. Chúng tôi làm việc choMedicare. Chúng tôi không làm việc cho chương trình sức khỏe.Cathleen MacInnesGiám đốc dự ánMedicare quản lý chăm sóc &Tốc độ xem xét lạiDự ánBạn có cần giúp đỡ?Gọi số 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) để giúp đỡ hoặc biết thêm thông tin về những gì bạn có thể làm trong trường hợp này. Người dùng TTY nên gọi 1-877-486 -2048.Làm thế nào chúng tôi thực hiện quyết định của chúng tôi1. chúng tôi đọc tất cả các giấy tờ trong tập tin.2. chúng tôi kiểm tra quy tắc Medicare.3. chúng tôi kiểm tra hợp đồng với chương trình OneCare.Để thực hiện quyết định của chúng tôi đọc tất cả các giấy tờ trong tập tin rất cẩn thận. Chúng tôi sử dụng các quy tắc Medicare. Chúng tôi nhìn thấy nếu OneCare một cách chính xác theo Medicare quy tắc và quy định.Quy tắc Medicare nói rằng chương trình sức khỏe phải cung cấp cho các thành viên trong một thỏa thuận thuê bao. Nó là một hợp đồng giữa các chương trình sức khỏe và các thành viên. Nó thường được gọi là "Chứng từ bảo hiểm" (EOC) hoặc "Tài khoản của thỏa thuận." Chúng ta đọc hợp đồng này một cách cẩn thận để xem những gì chương trình OneCare là nghĩa vụ phải bao gồm.Medicare quy tắcCác quy tắc nói rằng chương trình y tế phải trả tiền cho một dịch vụ y tế hoặc mục nếu thường xuyên Medicare sẽ trả tiền cho nó trong trường hợp này. Bạn có thể tìm thấy các quy tắc này lúc 42 CFR §422.101.Các quy tắc nói rằng dịch vụ xe cứu thương được chỉ được bảo hiểm khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân là như vậy mà các phương pháp vận chuyển được chỉ định. Bạn có thể tìm thấy các quy tắc này lúc 42 CFR §410.40.Nếu bạn muốn đọc những quy tắc Medicare, bạn có thể đi đến www.medicareappeal.com trang web này. Hợp đồng kế hoạch y tếHợp đồng kế hoạch y tế nói rằng OneCare bao gồm mục và các dịch vụ phù hợp với quy tắc Medicare. Hợp đồng kế hoạch y tế nói rằng 30 chiều xe taxi chuyến đi mỗi năm dương lịch cho y tế và dược phẩm liên quan đến thăm trong bán kính 10 dặm của khu vực dịch vụ OneCare của trong quận cam được bảo hiểm theo lợi ích bổ sung giao thông vận tải. Bạn có thể tìm thấy thông tin này trên trang 71 của các năm 2015 bằng chứng của bảo hiểm (EOC).Giải thích về quyết địnhChúng tôi quyết định rằng OneCare không phải trước khi chấp nhận 30 bổ sung taxi rides.Bạn yêu cầu OneCare trước chấp nhận các dịch vụ này. Bạn nói rằng bạn cần phải có năm thêm vật lý trị liệu cuộc hẹn cho thắt lưng và cũng cần giao thông vận tải cho cuộc hẹn trong tương lai với bác sĩ Chăm sóc chính. Bạn không có khả năng giao thông công cộng và chân của bạn là yếu. OneCare từ chối yêu cầu của bạn. OneCare nói một phần mở rộng của 30 bổ sung taxi rides không được chấp thuận bởi vì bạn đã sử dụng dịch vụ của bạn được bảo hiểm trong chuyến đi taxi 1 chiều 30 mỗi năm dương lịch.

Kết quả (Việt) 2:

The Number phúc thẩm là:
1-3399706121
RE: Người đăng ký: K. Phan
Medicare Số: XXX-XX-6236M
Thưa K. PHAN:
Bức thư này là về quyết định của chúng ta trong kháng cáo của bạn để QUẬN CAM HEALTH QUYỀN (OneCare). Bạn hỏi OneCare để pre-Phê duyệt 30 xe taxi bổ sung.
Quyết định của chúng tôi
Chúng tôi đồng ý với OneCare. Chúng tôi quyết định rằng OneCare không phải pre-phê chuẩn các dịch vụ này. Để tìm hiểu thêm về cách chúng tôi đưa ra quyết định của chúng tôi, đọc các trang sau của lá thư này.
Nếu bạn không đồng ý với chúng tôi
Bạn có thể có quyền đối với thính với Thẩm Phán Luật Hành Chánh (ALJ). Điều này được gọi là một thính ALJ. Một thính là một cuộc họp với quý vị và các ALJ để bạn có thể nói chuyện về sức hấp dẫn của bạn.
Bạn có thể yêu cầu một thính ALJ nếu số tiền trong kháng cáo của bạn đáp ứng giới hạn thính. Đối với các phiên điều trần yêu cầu vào hoặc sau ngày 01 tháng một năm 2015, giới hạn trần là $ 150.
Để yêu cầu một thính ALJ, điền vào "ALJ Mẫu Yêu cầu Điều trần" với lá thư này và gửi cho chúng tôi. Bạn phải gửi Phiếu yêu cầu thính ALJ cho chúng tôi trong vòng 60 ngày kể từ ngày được lá thư này. Hãy đọc những cuốn sách được gọi là "Medicare phúc thẩm và quyền của bạn" để tìm hiểu thêm về lời kêu gọi Medicare và quyền kháng cáo của bạn.
Cc: H5433: ORANGE COUNTY HEALTH QUYỀN, c / o Văn phòng Diana Roldan San Francisco CMS Regional
Medicare
Chăm sóc & PACE Quản lý
dự án xem xét lại
Rà soát
Medicare Appeals
MAXIMUS Federal Dịch vụ
Medicare Part C QIC
3750 Monroe Ave, Suite 702
Pittsford, New York 14.534
Tel: [phone]
Fax: [phone] www.medicareappeal.com Chúng tôi là ai Chúng tôi là MAXIMUS Dịch vụ liên bang. Chúng tôi là những chuyên gia về khiếu nại. Medicare thuê chúng tôi xem lại những tập tin và quyết định xem các chương trình y tế thực hiện các quyết định đúng đắn. Chúng tôi làm việc cho Medicare. Chúng tôi không làm việc cho các chương trình y tế. Cathleen MacInnes Giám đốc dự án Medicare Quản lý Chăm sóc & xét lại PACE Dự án Bạn có cần giúp đỡ? Hãy gọi số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) để được giúp đỡ hoặc biết thêm thông tin về những gì bạn có thể làm trong trường hợp này. Người dùng TTY nên gọi 1-877-486- 2048. Làm thế nào chúng tôi đưa ra quyết định của chúng tôi 1. Chúng tôi đọc tất cả các giấy tờ trong hồ sơ. 2. Chúng tôi đã kiểm tra quy tắc Medicare. 3. Chúng tôi đã kiểm tra các hợp đồng với OneCare. Để đưa ra quyết định của chúng tôi, chúng tôi đọc tất cả các giấy tờ trong hồ sơ rất cẩn thận. Chúng tôi sử dụng các quy tắc Medicare. Chúng tôi nhìn thấy nếu OneCare đúng theo quy tắc và quy định của Medicare. Quy tắc Medicare nói rằng các chương trình y tế phải cung cấp cho các thành viên một thỏa thuận thuê bao. Nó là một hợp đồng giữa các chương trình y tế và các thành viên. Nó thường được gọi là "Chứng Từ Bảo Hiểm" (EOC) hoặc "Thỏa thuận thành viên." Chúng ta đọc Hợp đồng này một cách cẩn thận để xem những gì OneCare là vụ để trang trải. Medicare quy tắc Các quy tắc nói rằng hãng bảo hiểm phải trả tiền cho một dịch vụ y tế hoặc mục nếu thường xuyên Medicare sẽ trả tiền cho nó trong trường hợp này. Bạn có thể tìm thấy nguyên tắc này tại 42 CFR §422.101. Các quy tắc nói rằng dịch vụ xe cứu thương chỉ được bảo hiểm khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân là như vậy mà phương pháp vận tải khác bị chống chỉ định. Bạn có thể tìm thấy nguyên tắc này tại 42 CFR §410.40. Nếu bạn muốn đọc các quy tắc Medicare, bạn có thể vào trang web này www.medicareappeal.com. Các hợp đồng bảo hiểm y tế các hợp đồng bảo hiểm y tế nói rằng OneCare bao gồm các mặt hàng và dịch vụ phù hợp với các quy định của Medicare. Các hợp đồng bảo hiểm y tế cho biết 30 một chiều taxi chuyến đi mỗi năm dương lịch cho lần y tế và dược có liên quan trong phạm vi bán kính 10 dặm của khu vực dịch vụ của OneCare tại Quận Cam được bảo hiểm theo các lợi ích giao thông vận tải bổ sung. Bạn có thể tìm thấy thông tin này trên trang 71 của 2015 Chứng Từ Bảo Hiểm (EOC). Giải thích về quyết định Chúng tôi quyết định rằng OneCare không phải pre-Phê duyệt 30 xe taxi bổ sung. Bạn hỏi OneCare để sẵn phê duyệt các dịch vụ này. Bạn nói rằng bạn cần phải có nhiều năm hẹn vật lý trị liệu cho thắt lưng và cũng cần vận chuyển cho các cuộc hẹn trong tương lai với nhà cung cấp chăm sóc chính. Bạn không có đủ khả năng vận tải công cộng và chân của bạn yếu. OneCare từ chối yêu cầu của bạn. OneCare nói một phần mở rộng của 30 xe taxi thêm không được chấp thuận vì bạn đã sử dụng dịch vụ bảo hiểm của bạn 30 một chiều taxi chuyến đi mỗi năm dương lịch.