Practitioner: If you are completing

Practitioner: If you are completing this form on behalf of your patient, please respond to the questions below and enclose one of
the following with this request:
Copy of diagnosis summary Copy of operative report Copy of pathology report
What is the current treatment plan for this patient? ___________________________________________________________________
What is the proposed treatment plan for this patient? __________________________________________________________________
Terminating Practitioner Signature: ____________________________________ Date: _____ / _____ / ________

Kết quả (Việt) 1:

Chuyên viên: Nếu bạn đang hoàn tất mẫu đơn này thay mặt cho bệnh nhân của bạn, xin vui lòng trả lời các câu hỏi dưới đây và kèm theo một trongsau đây với yêu cầu này:Bản sao của chẩn đoán các bản sao bản tóm tắt của hợp tác xã báo cáo bản sao của báo cáo pathologyKế hoạch điều trị hiện tại của bệnh nhân này là gì? ___________________________________________________________________Kế hoạch điều trị được đề nghị cho các bệnh nhân này là gì? __________________________________________________________________Chấm dứt các chuyên viên chữ ký: ___ ngày: ___ / ___ / ___

Kết quả (Việt) 2:

Học viên: Nếu bạn đang hoàn tất mẫu đơn này thay mặt cho bệnh nhân của bạn, xin vui lòng trả lời các câu hỏi dưới đây và gửi kèm theo một trong
những điều sau đây với yêu cầu này:
Bản sao bản tóm tắt chẩn đoán Bản sao báo cáo Sao chép tác của báo cáo bệnh lý
kế hoạch điều trị hiện nay là gì cho điều này bệnh nhân? ___________________________________________________________________
Kế hoạch điều trị được đề nghị cho bệnh nhân này là gì? __________________________________________________________________
Ngừng Học viên Chữ ký: ____________________________________ ngày: _____ / _____ / ________