MEDICATION ORDERFor use during scho

MEDICATION ORDER
For use during school hours and school trips.
2015-2016
Parental Consent to Administer Drugs /
Release of Liability
Medication Policy
• All medication must be kept in the school clinic.
• No medication will be dispensed without an initialed and signed
Medication Order form.
• Prescribed medication must be by a physician licensed to
practice medicine in the State of Texas.
• All medication must be appropriately labeled in the original
container by the pharmacy or physician, no zip lock baggies.
• Inhalers must be kept in the school clinic unless parent and
nurse approval is on file (6th – 12th grade).
• Stamped signatures cannot be accepted.
• OTC (over the counter) medications are only for 1st-12th grade
students.
I/We, the undersigned parent/s of my child, hereby instruct and expressly authorize The Village School, its
employees, agents, representatives and contractors to administer the described drugs (opposite of this page) to such
child according to the dosage designated.
Each of the undersigned also expressly RELEASES, INDEMNIFIES, and HOLDS The VILLAGE SCHOOL, its
employees, agents, and representatives HARMLESS of and from all liability, claims, demands, expenses, attorney fees,
and other costs incurred which arise or are incurred in connection with the administration of the drugs described. This
authorization may not be revoked or amended without written notice of such change actually delivered to an officer of
The Village School. All notices hereunder shall be in writing and may be effected by personal delivery in writing or by
certified mail, return receipt requested, addressed to The Village School at 13077 Westella, Houston, Texas, 77077 and
to the parents of the subject child at the address set forth below their respective signature.
Each of the undersigned parents represent to The Village School that they are authorized to make and execute
this Authorization and Release of Liability and that the authorization of another person is required to completely
authorize The Village School, its agents, employees, and representatives to administer such drugs to the above-named
child. The undersigned parents also understand that the Village School is relying on this document in undertaking to
administer the drugs to their child.
I/We also give permission for the information on this health form to be shared with school personnel on a need to
know basis in order to provide appropriate services to my child. I agree to notify the school of any changes in my child’s
health status. In the event of an emergency, I give permission for treatment of my child by school personnel or a
physician. The school will notify the parents as soon as possible.
Signature of Parent/Guardian:_______________________________________Date:_____________
(no pencil please)
STUDENT NAME:
GRADE:
ALLERGIES:
Epipen/AuriQ at School Yes No
Inhaler at School Yes No
Parent must INITIAL inside the box.
Check marks are not accepted.
The following school stocked medication is given as directed for a child’s age:
Acetaminophen (Tylenol)
Ibuprofen (Advil, Motrin) for fever/pain
Benadryl Liquid (for severe allergic reaction)
Tums for upset stomach (12 yrs. & older)
PRESCRIPTION MEDICATIONS/OTC REQUEST BY PARENT
Medication Name: Dose:
Route: Start Date:
Frequency: Discontinue Date:
Diagnosis:
Parent Name: Date:
Physician’s Name & Signature: Date:

13077 Westella, Houston, Texas 77077 281-496-7900 281-496-7799 fax



Kết quả (Việt) 1:

ĐẶT HÀNG THUỐCĐể sử dụng trong giờ học và chuyến đi trường học.2015-2016Sự đồng ý của cha mẹ để quản lý thuốc /Phát hành của trách nhiệm pháp lýThuốc chính sách• Tất cả thuốc phải được giữ trong phòng khám đa khoa học.• Không có thuốc sẽ được phân phát mà không có một initialed và đã kýMẫu đơn đặt hàng thuốc.• Quy định thuốc phải bởi một bác sĩ cấp giấy phéphành nghề y tại bang Texas.• Tất cả thuốc phải được gắn nhãn một cách thích hợp trong bản gốcthùng chứa bằng dược hoặc bác sĩ, các số zip không có khóa baggies.• Thuốc hít phải được giữ trong các bệnh viện trường trừ khi phụ huynh vày tá phê duyệt là hồ sơ (6-12 lớp).• Đóng dấu chữ ký không được chấp nhận.• OTC (trong số lượt truy cập) thuốc chỉ dành cho lớp lớp 1-12sinh viên.Tôi/chúng tôi, tên dưới phụ huynh/s của con trai tôi, bằng văn bản hướng dẫn và rõ ràng ủy quyền cho The Village School, của nónhân viên, đại lý, đại diện và nhà thầu để quản lý các loại thuốc được mô tả (đối diện của trang này) cho như vậytrẻ em theo liều lượng khu vực cho phép.Mỗi tên dưới cũng rõ ràng bản phát hành, INDEMNIFIES, và giữ The VILLAGE SCHOOL, của nónhân viên, đại lý và đại diện HARMLESS của và từ tất cả các trách nhiệm pháp lý, khiếu nại, nhu cầu, chi phí, lệ phí luật sư,và các chi phí phát sinh mà phát sinh hoặc phát sinh liên quan đến sự quản lý của các loại thuốc được mô tả. Điều nàyỦy quyền có thể không được thu hồi hoặc sửa đổi mà không có văn bản thông báo thay đổi thực sự giao cho một sĩ quan củaTrường làng. Tất cả các thông báo dưới đây sẽ bằng văn bản và có thể được thực hiện bằng cách cung cấp cá nhân bằng văn bản hoặc bằngchứng thư, trả lại nhận được yêu cầu, gửi đến The Village School tại 13077 Westella, Houston, Texas, 77077 vàđể cha mẹ của trẻ em đối tượng tại địa chỉ nêu dưới đây của chữ ký tương ứng.Mỗi tên dưới phụ huynh đại diện cho The Village học mà họ đang có thẩm quyền để thực hiện và thực hiệnỦy quyền này và phát hành trách nhiệm pháp lý và có sự cho phép của người khác là cần thiết để hoàn toànỦy quyền cho The Village School, đại lý, nhân viên và đại diện để quản lý các loại thuốc như vậy cho các ở trên têntrẻ em. Các bậc cha mẹ tên dưới cũng hiểu rằng trường làng là dựa trên tài liệu này trong các cam kết đểquản lý các loại thuốc cho trẻ em của họ.Tôi/chúng tôi cũng cho phép thông tin về hình thức sức khỏe được chia sẻ với nhân viên của trường ngày một nhu cầu đểbiết cơ sở để cung cấp dịch vụ thích hợp cho trẻ em của tôi. Tôi đồng ý để thông báo cho các trường học của bất kỳ thay đổi nào trong của con tôitình trạng sức khỏe. Trong trường hợp khẩn cấp, tôi cho phép điều trị của con trai tôi bởi nhân viên của trường hoặc mộtbác sĩ. Nhà trường sẽ thông báo cho các bậc cha mẹ càng sớm càng tốt.Chữ ký của phụ huynh / người giám hộ: ___Date: ___(không có bút chì xin vui lòng)TÊN HỌC SINH:LỚP:DỊ ỨNG:EpiPen/AuriQ tại trường có khôngInhaler tại trường có khôngPhụ huynh phải đầu tiên bên trong hộp.Dấu không được chấp nhận.Trường thả thuốc sau đây được đưa ra theo chỉ dẫn cho một đứa trẻ tuổi:Acetaminophen (Tylenol)Ibuprofen (Advil, Motrin) cho sốt/đauBenadryl chất lỏng (đối với các phản ứng dị ứng nghiêm trọng)Tums cho đau bụng (12 yrs & lớn)THEO TOA THUỐC/OTC YÊU CẦU CỦA PHỤ HUYNHTên thuốc: liều:Đường: Ngày bắt đầu:Tần số: Chấm dứt ngày:Chẩn đoán:Phụ huynh tên: ngày:Bác sĩ của tên và chữ ký: ngày:13077 Westella, Houston, Texas 77077 281-496-7900 281-496-7799 fax