4. Diagnosis of IC in the ICUGiven

4. Diagnosis of IC in the ICU
Given that early antifungal initiation may improve
outcomes, the delay of 24–48 hours from
blood culture drawing to positive signal for yeasts
using modern automated blood culture systems[61,62]
highlights the urgent requirement for
more sensitive and rapid diagnostic techniques.
Although rapid molecular techniques can identify
certain Candida spp. from blood culture specimens
that have signalled positive,[63,64] these do
not expedite the delays from blood culture draw
to positive signal.
Non-culture-based assays, which directly detect
circulating fungal antigens or nucleic acid,
offer the potential for the rapid and sensitive
diagnosis of IC. In particular, the fungal cell walllinked
glucose polymer (1-3)-b-D-glucan (BDG)
appears promising,[65-70] although a positive
result does not distinguish between Candida spp.
and a wide range of other fungal pathogens.
Further clinical validation of this technique is
required, and concerns of false-positive results in
bacteraemic ICU patients and those exposed to
Management of Invasive Candidiasis in the ICU 825
ª 2010 Adis Data Information BV. All rights reserved. Drugs 2010; 70 (7)
certain antibacterials, surgical gauze and other
potential sources of glucan remain to be resolved.[69,71-73]
Mannan represents the other potentially
useful antigen for the diagnosis of IC,[74]
although limited evaluations suggest a lower
sensitivity than a BDG assay.[69] The place of
these antigen detection assays as diagnostic or
serial screening techniques remains to be defined.
The detection of Candida spp. DNA by polymerase
chain reaction is another potentially sensitive
and rapid technique, but methodologies
have not been standardized and only limited
evaluations have been performed on clinical specimens.
Promising results from prospective studies
in ICU patients using multiplex assays for
the detection of relevant Candida spp. DNA have
recently been reported.[75,76] These highlight that
traditional blood culture- and newer non-culturebased
techniques are likely to have complementary
roles for the diagnosis of IC.
5. Management of Proven IC
5.1 Antifungal Agents
The recent availability of several newer antifungal
agents has expanded the therapeutic options,
although the available randomized clinical
trials – involving mostly candidaemic patients
(table I) – have not clearly demonstrated superiority
for any one agent for the treatment of
IC.[87] The different spectra of activity, adverse
effect profiles, drug interactions and costs of different
antifungal agents are all relevant in influencing
therapeutic decisions.[87]
Fluconazole justifiably remains one of the
most commonly used antifungal agents in the
ICU setting,[88,89] given its low toxicity, low
cost and proven efficacy for the treatment of
IC compared with amphotericin B deoxycholate.[77,78]
However, its spectrum does not
include Candida krusei and a significant proportion
of C. glabrata isolates; approximately 10% of
these display reduced fluconazole susceptibility
(minimum inhibitory concentration [MIC]
16–32 mg/L) and up to 10% are resistant (MIC
‡64 mg/L).[18] Although isolates with MICs
of 16–32 mg/L may respond to higher doses of
fluconazole (e.g. 12 mg/kg/day), in practice, fluconazole
under-dosing is common.[53] Finally,
adjustment for renal failure and a number of drug
interactions – predominantly mediated though
cytochrome P450 (CYP) 3A4 – need to be considered
with fluconazole.
The extended-spectrum triazole agent voriconazole
has also proven efficacious for the treatment
of candidaemia among non-neutropenic
patients: compared with a regimen of amphotericin
B deoxycholate followed by fluconazole,
voriconazole was noninferior and significantly
better tolerated.[80] However, in practice, voriconazole
offers limited advantages over fluconazole
for the primary treatment for IC in the ICU
setting; although its spectrum includes C. krusei,
fluconazole-resistant isolates of C. glabrata commonly
manifest cross-resistance to voriconazole
and other extended-spectrum triazoles.[18] Furthermore,
intravenous voriconazole is contraindicated
in moderate-to-severe renal impairment
(i.e. creatinine clearance

Kết quả (Việt) 1:

4. Diagnosis of IC in the ICUGiven that early antifungal initiation may improveoutcomes, the delay of 24–48 hours fromblood culture drawing to positive signal for yeastsusing modern automated blood culture systems[61,62]highlights the urgent requirement formore sensitive and rapid diagnostic techniques.Although rapid molecular techniques can identifycertain Candida spp. from blood culture specimensthat have signalled positive,[63,64] these donot expedite the delays from blood culture drawto positive signal.Non-culture-based assays, which directly detectcirculating fungal antigens or nucleic acid,offer the potential for the rapid and sensitivediagnosis of IC. In particular, the fungal cell walllinkedglucose polymer (1-3)-b-D-glucan (BDG)appears promising,[65-70] although a positiveresult does not distinguish between Candida spp.and a wide range of other fungal pathogens.Further clinical validation of this technique isrequired, and concerns of false-positive results inbacteraemic ICU patients and those exposed toManagement of Invasive Candidiasis in the ICU 825ª 2010 Adis Data Information BV. All rights reserved. Drugs 2010; 70 (7)certain antibacterials, surgical gauze and otherpotential sources of glucan remain to be resolved.[69,71-73]Mannan represents the other potentiallyuseful antigen for the diagnosis of IC,[74]although limited evaluations suggest a lowersensitivity than a BDG assay.[69] The place ofthese antigen detection assays as diagnostic orserial screening techniques remains to be defined.The detection of Candida spp. DNA by polymerasechain reaction is another potentially sensitiveand rapid technique, but methodologieshave not been standardized and only limitedevaluations have been performed on clinical specimens.Promising results from prospective studiesin ICU patients using multiplex assays forthe detection of relevant Candida spp. DNA haverecently been reported.[75,76] These highlight thattraditional blood culture- and newer non-culturebasedtechniques are likely to have complementaryroles for the diagnosis of IC.5. Management of Proven IC5.1 Antifungal AgentsThe recent availability of several newer antifungalagents has expanded the therapeutic options,although the available randomized clinicaltrials – involving mostly candidaemic patients(table I) – have not clearly demonstrated superiorityfor any one agent for the treatment ofIC.[87] The different spectra of activity, adverseeffect profiles, drug interactions and costs of differentantifungal agents are all relevant in influencingtherapeutic decisions.[87]Fluconazole justifiably remains one of themost commonly used antifungal agents in theICU setting,[88,89] given its low toxicity, lowcost and proven efficacy for the treatment ofIC compared with amphotericin B deoxycholate.[77,78]However, its spectrum does notinclude Candida krusei and a significant proportionof C. glabrata isolates; approximately 10% ofthese display reduced fluconazole susceptibility(minimum inhibitory concentration [MIC]16–32 mg/L) and up to 10% are resistant (MIC‡64 mg/L).[18] Although isolates with MICsof 16–32 mg/L may respond to higher doses offluconazole (e.g. 12 mg/kg/day), in practice, fluconazoleunder-dosing is common.[53] Finally,adjustment for renal failure and a number of druginteractions – predominantly mediated thoughcytochrome P450 (CYP) 3A4 – need to be consideredwith fluconazole.The extended-spectrum triazole agent voriconazolehas also proven efficacious for the treatmentof candidaemia among non-neutropenicpatients: compared with a regimen of amphotericinB deoxycholate followed by fluconazole,voriconazole was noninferior and significantlybetter tolerated.[80] However, in practice, voriconazoleoffers limited advantages over fluconazolefor the primary treatment for IC in the ICUsetting; although its spectrum includes C. krusei,fluconazole-resistant isolates of C. glabrata commonlymanifest cross-resistance to voriconazoleand other extended-spectrum triazoles.[18] Furthermore,intravenous voriconazole is contraindicatedin moderate-to-severe renal impairment(i.e. creatinine clearance <50 mL/minute) becauseof the potential toxicity from accumulation of theintravenous solvent vehicle sulphobutylether-bcyclodextrinsodium. Voriconazole also presentsmany potentially troublesome drug interactionsas both a substrate and inhibitor of CYP2C19and CYP2C9. Posaconazole, an extended-spectrumtriazole available at present only in an oralform, has not yet been evaluated as a treatmentfor IC.Lipid formulations of amphotericin B havesubstantially reduced, but not made absent, thenephrotoxicity and infusion-related reactionsseen with amphotericin B deoxycholate. Indeed, acomparative trial of liposomal amphotericin Bwith micafungin demonstrated similar efficacybut significantly greater infusion-related reactionsand renal toxicity.[82] Despite these adverseeffects and their relatively high cost, lipid formulationsof amphotericin B are useful assecond-line or salvage therapy given their excellentspectrum of activity against most Candidaspp.; however, some, most notably Candida lusitaniae,Candida guillermondii and Candida rugosa,are resistant to amphotericin B.The echinocandin class of antifungals, of whichcaspofungin, micafungin and anidulafungin are

Kết quả (Việt) 2:

4. Chẩn đoán của IC trong ICU
Cho rằng khởi đầu kháng nấm có thể cải thiện
kết quả, sự chậm trễ của 24-48 giờ từ
cấy máu vẽ để tín hiệu tích cực cho nấm men
sử dụng hệ thống nuôi cấy máu tự động hiện đại [61,62]
nêu bật những yêu cầu cấp bách đối với
nhiều nhạy cảm và các kỹ thuật chẩn đoán nhanh.
Mặc dù các kỹ thuật phân tử nhanh chóng có thể xác định
một số Candida spp. từ mẫu cấy máu
đó đã báo hiệu tích cực, [63,64] những điều này
không xúc tiến việc chậm trễ từ văn hóa máu vẽ
cho tín hiệu tích cực.
xét nghiệm Non-văn hóa dựa trên, mà trực tiếp phát hiện
lưu hành kháng nguyên nấm hoặc axit nucleic,
cung cấp tiềm năng cho các nhanh chóng và nhạy
chẩn đoán của IC. Đặc biệt, các tế bào nấm walllinked
polymer glucose (1-3) -bd-glucan (BDG)
xuất hiện đầy hứa hẹn, [65-70] mặc dù một tích cực
kết quả không phân biệt giữa Candida spp.
Và một loạt các tác nhân gây bệnh nấm khác.
Hơn nữa xác nhận lâm sàng của kỹ thuật này là
cần thiết, và mối quan tâm của các kết quả dương tính giả ở
bệnh nhân ICU bacteraemic và những người tiếp xúc với
quản lý của candida xâm lấn trong ICU 825
Thông tin Adis liệu BV ª 2010. Tất cả quyền được bảo lưu. Thuốc năm 2010; 70 (7)
kháng khuẩn nhất định, gạc phẫu thuật và các
nguồn tiềm năng của glucan vẫn cần được giải quyết. [69,71-73]
Mannan đại diện cho tiềm năng khác
kháng nguyên hữu ích cho việc chẩn đoán của IC, [74]
mặc dù đánh giá hạn chế đề xuất một thấp hơn
độ nhạy hơn một khảo nghiệm BDG. [69] Các vị trí của
các xét nghiệm phát hiện kháng nguyên như chẩn đoán hoặc
kỹ thuật sàng lọc nối tiếp vẫn được xác định.
Việc phát hiện Candida spp. DNA polymerase
chain reaction là một khả năng nhạy cảm với
kỹ thuật và nhanh chóng, nhưng các phương pháp
đã không được chuẩn hóa và chỉ hạn chế
đánh giá đã được thực hiện trên các mẫu bệnh.
Kết quả đầy hứa hẹn từ các nghiên cứu tiềm năng
ở những bệnh nhân ICU sử dụng xét nghiệm multiplex cho
các phát hiện của Candida spp có liên quan. DNA đã
gần đây được báo cáo. [75,76] Những điểm nổi bật mà
văn hoá, máu truyền thống và phi culturebased mới hơn
kỹ thuật có khả năng có bổ sung
vai trò cho việc chẩn đoán của IC.
5. Quản lý các vi mạch đã được chứng minh
5.1 chống nấm Đại lý
sẵn có gần đây của một số thuốc chống nấm mới hơn
đại lý đã mở rộng các lựa chọn điều trị,
mặc dù lâm sàng ngẫu nhiên có sẵn
thử nghiệm - liên quan đến bệnh nhân chủ yếu candidaemic
(bảng I) - đã không thể hiện rõ ưu thế
cho bất kỳ một đại lý để điều trị
IC. [87] Các quang phổ khác nhau của hoạt động, bất lợi
hồ sơ hiệu quả, tương tác thuốc và chi phí khác nhau
thuốc kháng nấm đều có liên quan trong việc ảnh hưởng
quyết định điều trị. [87]
Fluconazole chính đáng vẫn là một trong các
thuốc kháng nấm phổ biến nhất được sử dụng trong các
thiết lập ICU, [88,89] được độc tính thấp, thấp
chi phí và đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị các
IC so với amphotericin B deoxycholate [77,78].
Tuy nhiên, quang phổ của nó không
bao gồm Candida krusei và một tỷ lệ đáng kể
của C. glabrata phân lập; khoảng 10% của
các màn hình giảm tính nhạy cảm fluconazole
(nồng độ ức chế tối thiểu [MIC]
16-32 mg / L) và lên đến 10% kháng (MIC
‡ 64 mg / L). [18] Mặc dù phân lập với MIC
của 16-32 mg / L có thể đáp ứng với liều cao
fluconazole (ví dụ: 12 mg / kg / ngày), trong thực tế, fluconazole
dưới liều thường [53] Cuối cùng,.
điều chỉnh cho suy thận và một số loại thuốc
tương tác - chủ yếu qua trung gian dù
cytochrome P450 (CYP) 3A4 - cần phải được xem
xét. với fluconazole
Các mở rộng phổ tác nhân triazole voriconazole
cũng đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị
các candidaemia của những người không giảm bạch cầu
bệnh nhân: so với phác đồ của amphotericin
B deoxycholate tiếp theo fluconazole,
voriconazole là noninferior và đáng kể
dung nạp tốt hơn [80] Tuy nhiên, trong thực tế, voriconazole.
có những ưu điểm hạn chế hơn fluconazole
để điều trị chính cho IC trong ICU
thiết lập; mặc dù quang phổ của nó bao gồm C. krusei,
phân lập fluconazole kháng của C. glabrata thường
biểu hiện kháng chéo với voriconazole
và triazoles mở rộng phổ khác. [18] Hơn nữa,
voriconazole tĩnh mạch được chống chỉ định
trong trung bình đến nặng suy thận
(tức là creatinine giải phóng mặt bằng <50 mL / phút) vì
độc tính tiềm năng từ sự tích tụ của các
tĩnh mạch xe dung môi sulphobutylether-bcyclodextrin
natri. Voriconazole cũng trình bày
nhiều tương tác thuốc có khả năng phiền hà
như cả một chất nền và chất ức chế CYP2C19
và CYP2C9. Posaconazole, một mở rộng phổ
triazole có sẵn hiện nay chỉ trong một miệng
hình thức, chưa được đánh giá như là một điều trị
cho IC.
Công thức Lipid của amphotericin B đã
giảm đáng kể, nhưng không thực hiện vắng mặt, các
phản ứng độc với thận và truyền liên quan đến
xem với amphotericin B deoxycholate. Thật vậy, một
thử nghiệm so sánh của liposomal amphotericin B
với micafungin chứng minh hiệu quả tương tự
nhưng các phản ứng do truyền lớn hơn đáng kể
và độc tính trên thận. [82] Mặc dù có những bất lợi
tác động và chi phí tương đối cao, công thức lipid
của amphotericin B có ích như
hai dòng hoặc Liệu pháp cứu hộ đưa ra tuyệt vời của họ
phổ ​​của các hoạt động chống lại hầu hết Candida
spp .; Tuy nhiên, một số người, đặc biệt là Candida lusitaniae,
Candida guillermondii và Candida rugosa,
là kháng với amphotericin B.
Lớp echinocandin của thuốc kháng nấm, trong đó
caspofungin, micafungin và anidulafungin là