Case 21 A 19-year-old G1P0 Hispanic

Case 21
A 19-year-old G1P0 Hispanic woman presents at 41 weeks' gestation for induction of labor. Her pregnancy was complicated by Al gestational diabetes. Her estimated fetal weight was 9 lb (4 kg) by Leopold maneuver. The patient has a favorable cervix and adequate patient pelvis, and thus induction was begun with oxytocin (Pitocin). The patient progressed with a protracted labor course. An epidural anesthesia was placed after the patient reached 4 cm dilation. The nurse commented that the oxytocin was at 40 mU/min for greater than 8 hours even before the patient completed the first stage of labor. Oxytocin was continued at the same rate throughout the second stage of labor which lasted 2.5 hours.
An infant weighing 10 lb 3 oz (4.54 kg) was delivered via spontaneous vaginal vertex delivery over a third-degree midline laceration. The laceration was repaired while awaiting placental detachment. The placenta was delivered spontaneously and was intact. Immediately after the placental delivery, significant vaginal bleeding was noted. Attempts at uterine massage and intravenous dilute Pitocin administration were employed without success. The patient received methylergonine (Methergine) and prostagladin F2a (Hemabate) that were also utilized to no avail. Estimated blood loss was nearly 2000 mL at this point. She is complaining dizziness/light-headedness and is found to have a pulse of 128 beats/min and BP of 86/42 mm Hg.
• What is the most likely diagnosis?
• What is your next step?
• What techniques may be utilized?

ANSWERS TO CASE 21:
Summary: This is 19-year-old woman G1P0 at 41 weeks' gestation status post a spontaneous vaginal vertex delivery complicated by postpartum hemorrhage. Medical management for this condition has failed.
- Most likely diagnosis: Postpartum hemorrhage most likely secondary to uterine atony.
- Next step: Operative management.
- Techniques utilized: Arterial embolization, hypogastric artery ligation, B-lynch stitch, G stitch, packing of uterus, Logothetopulos pack (umbrella pack), SOS Bakri balloon tamponade (Cook Medical Inc., Bloomington. IN),

ANALYSIS

Objectives

I. Describe the symptoms and sign: of postpartum hemorrhage.
2. List the management of the medical and surgical options for management of postpartum hemorrhage.
3. Be familiar with the teachniques available for surgical management.

Considerations

This is a 19-year-old GIP0 Hispanic woman presenting at 41 weeks' gestation
with a pregnancy complicated by gestational diabetes. Suspicion of a macrosomic
infant was encountered at intake of the patient. The patient progress along a protracted first stage approached the upper limits of normal. Throughout her labor
course oxytocin augmentation was continued at the upper level of normal as well. The delivered infant was indeed macrosomic. Bleeding persisted after the delivery of the placenta and after initial routine postdelivery protocols (oxytocin and uterine massage). Uterine atony was immediately suspected as it is the number one cause of postpartum hemorrhage. Of low suspicion were retained placental parts. This could be initially ruled out by inspection of delivered placenta
and (if necessary) manual exploration of the uterus.
Given the patient's vital signs (mean arterial pressure of 50 mmHg) and symptoms, the patient is in advanced trauma life support (ATLS)-Classified class 3 hypovolemic shock. The administration of fluids and IV access are imperative. Blood should be typed/crosse if possible and ready for transfusion.
The patient needs to be monitored closely for the development of disseminated intravascular coagulation (DIC). Once the etiology of the hermorrhage is confirmed to be atony, mutiple different medications can be given, including prostaglandins (prostaglandin E1 (PGE1) analogue [misoprostol per rectum] and f2a [hemabate] and semisynthetic ergot alkaloids [methylergonine]. Because of the patient's clinical condition and the fact that medical management has failed, surgical intervention is necessary. Given the young age and future fertility desires of the patient, a more conservative surgical course must be considered. Options available include B-lynch stitch, G-stitch, various methods of compression via endometrial tamponad, and ligature of the uterine vasculature. These efforts must be considered in this patient as long as she is stable, before hyserectomy is deemed necessary.

Kết quả (Việt) 1:

Trường hợp 21
một phụ nữ Tây Ban Nha G1P0 19-year-old trình bày 41 tuần tuổi thai cho cảm ứng của lao động. Mang thai của cô trở nên rắc rối bởi Al tiểu đường thai nghén. Trọng lượng ước tính thai nhi của cô là 9 lb (4 kg) bởi Leopold cơ động. Bệnh nhân có một thuận lợi cổ tử cung và xương chậu bệnh nhân đầy đủ, và do đó cảm ứng được bắt đầu với oxytocin (Pitocin). Bệnh nhân tiến triển với một khóa học kéo dài lao động. Một gây mê epidural được đặt sau khi bệnh nhân đến 4 cm giãn nở. Y tá nhận xét rằng oxytocin là lúc 40 mU/phút để làm phẳng lớn hơn 8 giờ thậm chí trước khi bệnh nhân hoàn thành giai đoạn đầu tiên của lao động. Oxytocin được tiếp tục ở mức tương tự trong suốt giai đoạn thứ hai của lao động kéo dài 2,5 giờ.
Một trẻ sơ sinh trọng lượng 10 lb 3 oz (4.54 kg) được gửi qua tự phát âm đạo đỉnh giao hàng trên một rách độ ba đường giữa. Rách được sửa chữa trong khi chờ đợi đội nhau thai. Nhau thai đã được chuyển giao một cách tự nhiên và là nguyên vẹn. Ngay lập tức sau khi giao hàng nhau thai, chảy máu âm đạo đáng kể đã được ghi nhận. Những nỗ lực xoa bóp tử cung và tĩnh mạch loãng Pitocin quản trị được sử dụng không thành công. Bệnh nhân đã nhận được methylergonine (Methergine) và prostagladin xử (Hemabate) mà cũng đã được sử dụng để avail không có. Thiệt hại ước tính máu là gần 2000 mL tại thời điểm này. Cô là khiếu nại chóng mặt/light-headedness và được tìm thấy để có một xung nhịp/phút 128 và BP 86/42 mm Hg.
• Chẩn đoán có nhiều khả năng là gì?
• bước tiếp theo của bạn là gì?
• kỹ thuật những gì có thể được sử dụng?

Câu trả lời cho trường hợp 21:
tóm tắt: đây là 19-year-old người phụ nữ G1P0 tại 41 tuần mang thai tình trạng đăng một giao hàng tự phát âm đạo đỉnh phức tạp bởi bệnh sốt xuất huyết sau sinh. Các quản lý y tế cho tình trạng này đã thất bại.
-rất có thể chẩn đoán: Sau sinh xuất huyết có nhiều khả năng thứ cấp để tử cung atony.
-bước tiếp theo: tác quản lý.
-Kỹ thuật sử dụng: embolization động mạch, hạ vị động mạch ligation, B-lynch khâu, G khâu, đóng gói của tử cung, Logothetopulos pack (ô pack), SOS Bakri bóng tamponade (Cook y tế Inc, Bloomington. IN),

phân tích

mục tiêu

I. Mô tả các triệu chứng và dấu hiệu: của xuất huyết sau sinh.
2. Danh sách quản lý y tế và phẫu thuật lựa chọn cho các quản lý của xuất huyết sau sinh.
3. Quen thuộc với teachniques có sẵn cho phẫu thuật quản lý.

cân nhắc

đây là 19-year-old Tây Ban Nha GIP0 người phụ nữ, trình bày 41 tuần tuổi thai
với một thai kỳ phức tạp của tiểu đường thai nghén. Nghi ngờ của một macrosomic
trẻ sơ sinh xảy ra tại lượng của bệnh nhân. Sự tiến bộ bệnh nhân cùng một giai đoạn kéo dài đầu tiên tiếp cận các giới hạn trên của bình thường. Trong suốt lao động của mình
Gôn oxytocin augmentation tiếp tục ở cấp trên của bình thường là tốt. Gửi trẻ sơ sinh đã thực sự macrosomic. Chảy máu tiếp tục tồn tại sau khi giao hàng của nhau thai và sau khi ban đầu giao thức postdelivery thường xuyên (oxytocin và mát-xa tử cung). Tử cung atony nghi ngờ ngay lập tức vì nó là số một trong những nguyên nhân của bệnh sốt xuất huyết sau sinh. Của thấp nghi ngờ đã là giữ lại phần nhau thai. Điều này có thể được ban đầu đã cai trị bởi các thanh tra của chuyển giao nhau thai
và (nếu cần thiết) hướng dẫn sử dụng thăm dò của tử cung.
Đưa ra dấu hiệu quan trọng (có nghĩa là động mạch áp lực của 50 mmHg) và triệu chứng của bệnh nhân, bệnh nhân là hỗ trợ cuộc sống nâng cao chấn thương (ATLS)-phân loại lớp 3 hypovolemic sốc. Chính quyền của chất lỏng và truy cập IV là bắt buộc. Máu phải là gõ/crosse nếu có thể và đã sẵn sàng cho truyền.
Bệnh nhân cần phải được theo dõi chặt chẽ cho sự phát triển của đông máu mạch phổ biến (DIC). Một khi các nguyên nhân của hermorrhage được xác nhận là atony, mutiple loại thuốc khác nhau có thể được đưa ra, bao gồm cả prostaglandin (prostaglandin E1 tương tự (PGE1) [misoprostol mỗi trực tràng] và xử [hemabate] và semisynthetic ergot ancaloit [methylergonine]. Vì tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và thực tế là quản lý y tế đã thất bại, can thiệp phẫu thuật là cần thiết. Cho trẻ tuổi và khả năng sinh sản trong tương lai mong muốn của bệnh nhân, một khóa học phẫu thuật bảo thủ hơn phải được xem xét. Tùy chọn có sẵn bao gồm B-lynch khâu, G-khâu, các phương pháp khác nhau của nén thông qua nội mạc tử cung tamponad, và ligature của các mạch máu tử cung. Những nỗ lực này phải được xem xét trong bệnh nhân này miễn là nó là ổn định, trước khi hyserectomy được coi là cần thiết