www.medscape.com Thrombus Gradin

www.medscape.com







Thrombus Grading for Coronary Interventions

The Role of Contemporary Classifications
On Topaz; Allyne Topaz; Kristine Owen

Interv Cardiol. 2011;3(6):705-712.

Abstract and Introduction

Abstract

A thrombus is an important component of the active and unstable atherosclerotic coronary plaque. A thrombus exhibits unique physical properties and commonly displays profound abnormal vascular behavior. The presence of a thrombus has been recognized as a strong predictor of significant risk for complications and poor outcome in percutaneous interventions and imposes technical challenges regarding its removal from the vasculature. Thus, angiographic detection of a thrombus serves as a procedure hallmark, which requires careful consideration for selection of an appropriate treatment approach. The grading of an underlying thrombus content and its burden on coronary flow can be assessed by various classifications. The aim of this article is to describe the pathophysiologic components of thrombus formation and to delineate the role of corresponding contemporary classifications that can be used for its assessment. Incorporating thrombus classification into the decision-making process in percutaneous coronary revascularization can enhance the yield of procedures and ensure high-quality interventions.

Introduction

Determining the appropriate management for patients with acute and chronic ischemic coronary syndromes requires careful assessment of the risk of mortality and adverse ischemic events.[1] The morphology of the targeted plaque and its composites needs to be taken into consideration once a decision has been made to proceed with percutaneous coronary intervention (PCI). Thrombus are an integral component of atherosclerotic coronary plaques, which are frequently encountered in patients with unstable angina and acute myocardial infarction (AMI).[2,3] There is a consensus that the presence of intracoronary thrombus constitutes a challenging target for revascularization because of its unique physical properties and pathologic vascular characteristics. Due to the crucial impact of thrombus on the performance and the outcome of PCI, the quest for an optional treatment for thrombotic lesions continues.[4] To date, thrombus remains a strong predictor of PCI-induced major adverse coronary events, development of acute and late stent thrombosis and increased rate of in-hospital complications, as well as AMI and death at 6 months.[5–7] Harjai et al. investigated the incidence of intracoronary thrombus after primary PCI for AMI and analyzed its impact on the presence of residual thrombus post-intervention for acute coronary syndromes.[8] They found that residual thrombus is relatively uncommon; however, in those patients with Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) 2 or TIMI 3 flow post-PCI the presence of intracoronary thrombus is associated with worse cardiovascular outcomes.

The response of thrombus to standard management by pharmacotherapy and interventional equipment varies, and at times, is unpredictable. Plausibly, the classification of thrombus according to its burden is warranted because it focuses on one of the most important components, of the active, unstable atherosclerotic plaques. Thrombus classification can also enhance the yield of procedures and ensure high-quality interventions.[9] Intriguingly, despite the understanding of the structural complexity of thrombus[10] and its significant impact on PCI outcome,[11,12] the literature reveals a paucity of publications regarding PCI for ischemic coronary syndromes reporting the presence of angiographic thrombus or grade of its burden.[13] Therefore, the aim of this article is to delineate the pathophysiologic aspects of thrombus formation and to detail the contemporary classifications of thrombus grading.

Pathophysiologic Aspects of Thrombus Formation

The fundamental pathologic processes accounting for thrombus formation begin when disrupted, highly thrombogenic subendothelial matrix and plaque are exposed to circulating platelets and white blood cells. This activates the coagulation cascade and platelet adhesion and aggregation ensue, leading to the creation of thrombus. Concomitant release of tissue factor from the arterial injury site activates the extrinsic coagulation cascade and promotes fibrin formation. The activated platelets release powerful vasoconstrictive compounds and aggregation agents such as serotonin, adenosine diphosphate, thromboxane A2, oxygen-derived free radicals, endothelin and platelet-activating factor.[14] As thrombus accumulates (Figure 1) flow dynamics at the thrombotic lesion and distally to this site are significantly impaired. Clinically, the accompanying vasoconstriction further impairs myocardial perfusion and enhances development of ischemic coronary events.[15] From a technical point of view, during PCIs operators frequently encounter considerable friability of the thrombus at the targeted lesion. However, at times the opposite reaction is observed, with the thrombus resisting removal attempts via extraction techniques. Such structural instability and/or rigidity occurs while the thrombus loosely or firmly adheres to the underlying atherosclerotic plaque and vessel wall. This seemingly contradictory characteristics of thrombus – either marked friability or a resistive response – stems from cumulative effects that are generated by an assortment of components within the thrombus. Structurally, the thrombus is supported by framework made of fibrin fibers.[16] Two distinct types of branching fibrin fibers are organized in a 3D network. The dense, thin fibers resist deforming mechanical forces (i.e., balloons or stents) and are poorly dissolved by thrombolytic agents. On the other hand, thick fibrin fibers are more susceptible to the effects of external mechanical forces and are readily dissolved by thrombolytic therapy.[17] Platelets, red blood cells, procoagulant compounds and vasoconstrictors are anchored to the matrix of the crisscrossing fibers. Abnormalities in platelet function can persist and predict ensuing adverse clinical events following PCI.[18] In patients presenting with acute coronary syndromes, the platelets that adhere to the thrombus exert a significant increase in contractile force. This leads to increased platelet aggregation and the entire thrombotic structure exhibits increased elastic modulus.[19] The platelets sustain and amplify the coagulant response at the plaque site and further release procoagulant platelet-derived microparticles. Prominent factors accounting for the formation of a high-grade thrombus burden include hyperglycemia and an increased white blood cell count.[20] Both factors additionally portend the lack of ST-segment resolution and are associated with worse PCI outcome.[21] A direct relationship between high thrombus content and large vessel size has been suspected for a long time, however, it has not been uniformly confirmed.





Figure 1.

Histopathology of a cross-section of a heavy burden occlusive coronary thrombus.
T: Thrombus.
Image courtesy of Shannon Mackey-Bojack, Jesse Edwards Registry of Cardiovascular Disease, Nasseff Heart Center, United Hospitals, University of Minnesota School of Medicine, St Paul, MN, USA.



The 'Angry Thrombus' Phenomenon

The 'angry thrombus' is an angiographic clinical term that describes a unique pathologic and aggressive thrombus-accumulation, which complicates PCI in thrombus containing lesions.[4] Considered by experienced interventionalists as an ominous sign of impending complication, this type of aggressive clot formation can occur at any stage of coronary or peripheral interventions. Once an 'angry thrombus' is formed it rapidly aggregates at the target lesion and beyond, frequently protruding (proximally and distally) deeply into the treated vessel.[22] Noteworthy, an 'angry thrombus' can easily reach a size of TIMI thrombus grade 3–5. It imposes considerable danger of clot fragmentation followed by downstream embolization and occlusion of smaller arteries. Left untreated, the 'angry thrombus' rapidly causes cessation of antegrade flow, distal embolization and marked decrease in myocardial perfusion. This process frequently leads to AMI accompanied by severe hemodynamic instability. Commonly, the 'angry thrombus' resists the standard pharmacologic regimen, balloon angioplasty and stenting.[23] The correct and best method for the management of this adverse thrombotic process initially requires an accurate assessment of the thrombus location and size. Angiographic identification of a rapid increase in the thrombus volume should be followed by expeditious clot removal. In most cases an aggressive, angry thrombus does not responds readily to aspiration catheters and requires mechanical thrombectomy and enhanced pharmacotherapy to promptly achieve restoration of antegrade flow and myocardial perfusion.[22]

Coronary Thrombus Grading Systems

Thrombus grading scales are essential tools used for qualification and quantification of the thrombus burden. They provide a platform for clinical assessment and subsequently effect management decisions prior to and during interventions. The widely used TIMI thrombus grading scale was originally created by the TIMI study group investigators.[24] The introduction of this universal classification reflected a growing recognition among cardiologists that the yield of thrombolytic therapy for evolving AMI was defined by different size and burden of intracoronary thrombi. Altogether, the TIMI classification relies on the angiographic assessment of the presence of thrombus and its relative size, utilizing a simple score ranging from grade 0 (no thrombus), to grade 5 (very large thrombus content that completely occludes vessel flow; ).


Box 1. The TIMI thrombus scale.




•Grade 0: no angiographic evidence of thrombus


•Grade 1: angiographic features suggestive

Kết quả (Việt) 1:

www.Medscape.com Thrombus chấm điểm cho các biện pháp can thiệp động mạch vànhVai trò của các phân loại hiện đạiTrên Topaz; Allyne Topaz; Kristine OwenInterv Cardiol. 2011; 3 (6): 705-712. Trừu tượng và giới thiệuTóm tắtThrombus một là một thành phần quan trọng của các hoạt động và không ổn định atherosclerotic mạch vành mảng bám. Thrombus một cuộc triển lãm đặc tính vật lý độc đáo và thường hiển thị sâu sắc đến hành vi bất thường mạch máu. Sự hiện diện của một thrombus đã được công nhận là một dự báo mạnh mẽ của các rủi ro đáng kể cho các biến chứng và các kết quả nghèo trong chữa can thiệp và áp đặt các thách thức kỹ thuật về gỡ bỏ nó từ các mạch máu. Vì thế, angiographic phát hiện của một thrombus phục vụ như một tiêu chuẩn thủ tục, yêu cầu xem xét cẩn thận để lựa chọn của một cách tiếp cận điều trị thích hợp. Phân loại của một nội dung thrombus tiềm ẩn và gánh nặng của nó trên mạch vành flow có thể được đánh giá bởi các phân loại khác nhau. Mục đích của bài viết này là để mô tả các thành phần pathophysiologic thrombus hình thành và để phân định vai trò của phân loại hiện đại tương ứng có thể được sử dụng để đánh giá của nó. Kết hợp thrombus phân loại vào quá trình ra quyết định trong revascularization mạch vành qua da có thể nâng cao năng suất của thủ tục và đảm bảo chất lượng cao can thiệp.Giới thiệuXác định việc quản lý thích hợp cho các bệnh nhân với hội chứng thiếu máu cục bộ mạch vành cấp tính và mãn tính đòi hỏi phải cẩn thận đánh giá nguy cơ tử vong và bất lợi các sự kiện thiếu máu cục bộ. [1] các hình thái của các mảng bám mục tiêu và vật liệu tổng hợp của nó cần phải được đưa vào xem xét khi quyết định đã được thực hiện để tiến hành với sự can thiệp mạch vành qua da (PCI). Thrombus là một thành phần không thể tách rời của mảng mạch vành atherosclerotic, thường xuyên gặp phải ở những bệnh nhân với đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI). [2,3] đó là một sự đồng thuận rằng sự hiện diện của intracoronary thrombus tạo thành một mục tiêu đầy thách thức cho revascularization vì các tính chất vật lý độc đáo và đặc điểm bệnh lý mạch máu. Do tác động quan trọng của thrombus về hiệu suất và kết quả của PCI, nhiệm vụ cho một điều trị tùy chọn cho bớt tổn thương tiếp tục. [4] đến nay, thrombus vẫn còn một dự báo mạnh mẽ của PCI gây ra bất lợi mạch vành các sự kiện lớn, phát triển cấp tính và cuối stent huyết khối và tăng tốc độ biến chứng trong bệnh viện, cũng như AMI và cái chết lúc 6 tháng. [5-7] Harjai et al. điều tra tỷ lệ intracoronary thrombus sau khi chính PCI cho AMI và phân tích tác động của nó trên sự hiện diện của sự can thiệp sau dư thrombus cho hội chứng mạch vành cấp tính. [8] họ đã tìm thấy rằng thrombus dư là tương đối phổ biến; Tuy nhiên, ở những bệnh nhân với Thrombolysis trong nhồi máu cơ tim (TIMI) 2 hoặc TIMI 3 dòng chảy bài-PCI sự hiện diện của intracoronary thrombus được kết hợp với kết quả tồi tệ hơn tim mạch.Các phản ứng của thrombus với tiêu chuẩn quản lý bởi pharmacotherapy và can thiệp thiết bị khác nhau, và đôi khi, là không thể đoán trước. Plausibly, phân loại thrombus theo gánh nặng của nó được bảo hành bởi vì nó tập trung vào một trong các thành phần quan trọng nhất, của các hoạt động, không ổn định atherosclerotic mảng. Phân loại thrombus cũng có thể nâng cao năng suất của thủ tục và đảm bảo chất lượng cao can thiệp. [9] intriguingly, mặc dù sự hiểu biết về cấu trúc phức tạp của thrombus [10] và của nó tác động đáng kể vào kết quả PCI, [11,12] các tài liệu cho thấy một paucity của Ấn phẩm liên quan đến PCI cho hội chứng mạch vành thiếu máu cục bộ báo cáo sự hiện diện của angiographic thrombus hoặc lớp của gánh nặng của nó. [13] do đó, mục đích của bài viết này là để phân định các khía cạnh pathophysiologic thrombus hình thành và để xem chi tiết các phân loại hiện đại của thrombus chấm điểm.Các khía cạnh pathophysiologic Thrombus hình thànhCác quá trình bệnh lý cơ bản, kế toán cho thrombus hình thành bắt đầu khi bị gián đoạn, đánh giá cao thrombogenic subendothelial ma trận và mảng bám được tiếp xúc để lưu hành tiểu cầu và tế bào máu trắng. Này kích hoạt đông máu cascade và bám dính tiểu cầu và tập hợp xảy, dẫn đến việc tạo ra các thrombus. Đồng thời phát hành của mô yếu tố từ các trang web động mạch chấn thương kích hoạt cascade bên ngoài đông máu và thúc đẩy hình thành fibrin. Tiểu cầu kích hoạt phát hành mạnh mẽ các hợp chất vasoconstrictive và tập hợp các đại lý chẳng hạn như serotonin, adenosine diphosphate, thromboxan A2, gốc nguồn gốc oxy tự do, endothelin và yếu tố kích hoạt tiểu cầu. [14] khi thrombus tích lũy (hình 1) dòng chảy động lực học tại bớt tổn thương và distally để trang web này đang bị suy giảm đáng kể. Lâm sàng, vasoconstriction đi kèm tiếp tục làm suy yếu cơ tim truyền dịch và tăng cường phát triển của sự kiện mạch vành thiếu máu cục bộ. [15] từ một điểm kỹ thuật của xem, trong PCIs nhà điều hành thường xuyên gặp phải đáng kể friability thrombus tại các tổn thương được nhắm mục tiêu. Tuy nhiên, đôi khi phản ứng đối diện là quan sát, với nỗ lực loại bỏ chống thrombus thông qua kỹ thuật khai thác. Như vậy sự mất ổn định cấu trúc và/hoặc cứng xảy ra trong khi thrombus lỏng lẻo hoặc chắc chắn tuân thủ để nằm bên dưới atherosclerotic mảng bám và tàu bức tường. Đặc điểm này dường như trái ngược của thrombus-đánh dấu friability hoặc một phản ứng điện trở-thân cây từ hiệu ứng tích lũy được tạo ra bởi một loại của các thành phần trong thrombus. Về mặt cấu trúc, thrombus được hỗ trợ bởi khuôn khổ bằng fibrin sợi. [16] hai loại riêng biệt của phân nhánh fibrin sợi được tổ chức trong một mạng 3D. Các sợi dày đặc, mỏng chống lại deforming lực lượng cơ khí (tức là, quả bóng hoặc Papua) và kém hòa tan của các đại lý thrombolytic. Mặt khác, dày fibrin sợi dễ ảnh hưởng của ngoại lực cơ khí và dễ dàng hòa tan bởi thrombolytic điều trị. [17] tiểu cầu, tế bào máu đỏ, hợp chất procoagulant và vasoconstrictors được neo vào ma trận của các sợi crisscrossing. Bất thường trong tiểu cầu chức năng có thể vẫn tồn tại và dự đoán tiếp theo sau sự kiện bất lợi lâm sàng sau PCI. [18] ở những bệnh nhân trình bày với hội chứng mạch vành cấp tính, tiểu cầu mà tuân theo thrombus phát huy một gia tăng đáng kể hiệu lực co. Điều này dẫn đến kết tập tiểu cầu tăng và toàn bộ cấu trúc nơi trưng bày mô đun đàn hồi tăng. [19] các tiểu cầu duy trì và khuyếch đại phản ứng coagulant tại trang web mảng bám và tiếp tục phát hành procoagulant tiểu cầu, xuất xứ vi. Nổi bật các yếu tố kế toán để hình thành một gánh nặng cao cấp thrombus bao gồm tăng đường huyết và một số tăng tế bào máu trắng. [20] cả hai yếu tố ngoài ra portend thiếu độ phân giải đoạn ST và gắn liền với kết quả tồi tệ hơn PCI. [21] một mối quan hệ trực tiếp giữa cao thrombus nội dung và lớn tàu kích thước đã được nghi ngờ cho một thời gian dài, Tuy nhiên, nó đã không được thống nhất xác nhận.Hình 1. Bệnh của một mặt cắt ngang của một gánh nặng occlusive mạch vành thrombus. T: thrombus. Hình ảnh lịch sự của Shannon Mackey-Bojack, Jesse Edwards Registry của bệnh tim mạch, Nasseff Trung tâm Trung tâm, Vương bệnh viện, trường đại học Minnesota y, St Paul, MN, Mỹ.Hiện tượng 'Tức giận Thrombus''Tức giận thrombus' là một thuật ngữ lâm sàng angiographic mô tả một độc đáo bệnh lý và tích cực thrombus-tích lũy, mà phức tạp PCI trong thrombus có tổn thương. [4] được xem là có kinh nghiệm interventionalists như là một dấu hiệu đáng ngại sắp xảy ra biến chứng, loại hình thành cục máu đông tích cực có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn của các can thiệp mạch vành hoặc thiết bị ngoại vi. Một khi một 'tức giận thrombus' được thành lập nó nhanh chóng tập hợp tại tổn thương mục tiêu và hơn thế nữa, thường xuyên nhô ra (proximally và distally) sâu vào các tàu được điều trị. [22] đáng chú ý, một 'tức giận thrombus' có thể dễ dàng tiếp cận với một kích thước của TIMI thrombus lớp 3-5. Nó áp đặt các nguy hiểm đáng kể của cục phân mảnh tiếp theo là hạ lưu embolization và tắc của động mạch nhỏ hơn. Không được điều trị, 'tức giận thrombus' nhanh chóng gây ra sự chấm dứt của dòng chảy antegrade, xa embolization và đánh dấu giảm cơ tim truyền dịch. Quá trình này thường xuyên dẫn đến AMI đi kèm với sự bất ổn định sự nghiêm trọng. Thông thường, 'tức giận thrombus' chống chế độ tiêu chuẩn pharmacologic, khí cầu Bắc và stent. [23] phương pháp chính xác và tốt nhất cho việc quản lý quá trình bớt bất lợi này ban đầu đòi hỏi một đánh giá chính xác của thrombus vị trí và kích thước. Angiographic nhận dạng của một sự gia tăng nhanh chóng trong khối lượng thrombus nên được theo sau bởi cục máu đông nhanh chóng loại bỏ. Trong nhiều trường hợp một tích cực, tức giận thrombus không phản ứng dễ dàng với ống thông khát vọng và yêu cầu cơ khí thrombectomy và nâng cao pharmacotherapy để nhanh chóng đạt được phục hồi của dòng chảy antegrade và cơ tim truyền dịch. [22] Mạch vành Thrombus chấm điểm hệ thốngThrombus chấm điểm quy mô là công cụ cần thiết được sử dụng cho trình độ chuyên môn và định lượng của gánh nặng thrombus. Họ cung cấp một nền tảng cho đánh giá lâm sàng và sau đó quyết định quản lý có hiệu lực trước và trong can thiệp. Sử dụng rộng rãi TIMI thrombus chấm điểm quy mô ban đầu được tạo ra bởi các nhà điều tra TIMI nhóm nghiên cứu. [24] sự xuất hiện của phân loại phổ quát này phản ánh một sự công nhận ngày càng tăng trong số tim mạch rằng sản lượng của các liệu pháp thrombolytic cho phát triển AMI đã được xác định bởi kích thước khác nhau và gánh nặng của intracoronary kể. Nhìn chung, phân loại TIMI dựa vào việc đánh giá angiographic của sự hiện diện của thrombus và kích thước tương đối của nó, bằng cách sử dụng một điểm đơn giản khác nhau, từ lớp 0 (không thrombus), đến lớp 5 (rất lớn thrombus nội dung mà hoàn toàn occludes luồng tàu;).Hộp 1. TIMI thrombus quy mô.•Grade 0: không có bằng chứng angiographic của thrombus•Grade 1: angiographic tính năng gợi

Kết quả (Việt) 2:

www.medscape.com Thrombos tính điểm để can thiệp mạch vành Vai trò của phân loại Contemporary Trên Topaz; Allyne Topaz; Kristine Owen Các can Cardiol. . 2011; 3 (6): 705-712 Tóm tắt và Giới thiệu Tóm tắt Một huyết khối là một thành phần quan trọng của xơ vữa động mạch vành mảng hoạt động và không ổn định. Một huyết khối hiện thuộc tính vật lý độc đáo và thường được hiển thị hành vi mạch máu bất thường sâu sắc. Sự hiện diện của một huyết khối đã được công nhận như là một yếu tố dự báo mạnh mẽ về nguy cơ biến chứng và kết cục xấu của các can thiệp qua da và gây ra những thách thức kỹ thuật liên quan đến việc loại bỏ nó từ các mạch máu. Vì vậy, phát hiện angiographic của một huyết khối phục vụ như là một dấu ấn thủ tục, mà đòi hỏi phải xem xét cẩn thận để lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp. Các phân loại của một nội dung huyết khối cơ bản và gánh nặng của nó lên luồng mạch vành có thể được đánh giá bằng cách phân loại khác nhau. Mục đích của bài viết này là để mô tả các thành phần sinh lý bệnh học của sự hình thành huyết khối và để phân định vai trò của phân loại hiện đại có thể được sử dụng để đánh giá nó tương ứng. Kết hợp phân loại huyết khối vào quá trình ra quyết định trong qua da tái thông mạch vành có thể nâng cao năng suất của các thủ tục và đảm bảo can thiệp chất lượng cao. Giới thiệu Xác định quản lý phù hợp cho những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành thiếu máu cục bộ cấp tính và mãn tính đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận về nguy cơ tử vong và bất lợi thiếu máu cục bộ. [1] Các hình thái của các mảng bám mục tiêu và các hợp chất của nó cần phải được xem xét khi quyết định đã được thực hiện để tiến hành can thiệp mạch vành qua da (PCI). Huyết khối là một phần không thể thiếu của các mảng xơ vữa động mạch vành, mà thường gặp ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp tính (AMI). [2,3] Có một sự nhất trí rằng sự hiện diện của huyết khối intracoronary cấu thành một mục tiêu đầy thách thức tái thông mạch máu vì tính chất vật lý của nó độc đáo và đặc điểm bệnh lý mạch máu. Do ảnh hưởng quan trọng của huyết khối về việc thực hiện và kết quả của PCI, việc tìm kiếm các phương pháp điều trị bắt buộc đối với các tổn thương huyết khối tiếp tục. [4] Cho đến nay, huyết khối vẫn là một yếu tố dự báo mạnh mẽ của biến cố mạch vành bất lợi lớn PCI gây ra, phát triển cấp tính và cuối huyết khối stent và tăng tỷ lệ biến chứng trong bệnh viện, cũng như AMI và tử vong sau 6 tháng. [5-7] Harjai et al. điều tra tỷ lệ mắc huyết khối intracoronary sau PCI chính cho AMI và phân tích tác động của nó đối với sự hiện diện của huyết khối còn lại sau can thiệp cho hội chứng mạch vành cấp tính [8] Họ thấy rằng huyết khối còn lại là tương đối phổ biến. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị tan huyết khối trong nhồi máu cơ tim (TIMI) 2 hoặc TIMI 3 dòng sau PCI sự hiện diện của huyết khối intracoronary được kết hợp với kết quả tim mạch nặng hơn. Các phản ứng của huyết khối để quản lý tiêu chuẩn của dược và thiết bị can thiệp khác nhau, và ở lần , là không thể đoán trước. Plausibly, việc phân loại các cục huyết khối theo gánh nặng của nó được bảo đảm bởi vì nó tập trung vào một trong những thành phần quan trọng nhất, của, các mảng xơ vữa động mạch không ổn định hoạt động. Phân loại huyết khối cũng có thể nâng cao năng suất của các thủ tục và đảm bảo can thiệp chất lượng cao. [9] Thú vị, mặc dù sự hiểu biết về cấu trúc phức tạp của huyết khối [10] và tác động quan trọng của nó đối với kết quả PCI, [11,12] các tài liệu cho thấy một ít ỏi của các ấn phẩm liên quan đến PCI cho hội chứng mạch vành thiếu máu cục bộ báo cáo sự hiện diện của huyết khối angiographic hoặc lớp của gánh nặng của nó. [13] Vì vậy, mục đích của bài viết này là để phân định các khía cạnh sinh lý bệnh học của sự hình thành huyết khối và chi tiết các phân loại hiện đại của huyết khối chấm điểm. Các khía cạnh sinh lý bệnh học của Thrombos Formation Các quá trình bệnh lý cơ bản cho sự hình thành huyết khối chiếm bắt đầu khi bị gián đoạn, ma trận subendothelial cao thrombogenic và mảng bám được tiếp xúc với tiểu cầu lưu thông và các tế bào máu trắng. Điều này sẽ kích hoạt dòng thác đông máu và kết dính tiểu cầu và tập hợp xảy ra sau đó, dẫn đến việc tạo ra các cục huyết khối. Phát hành đồng thời các yếu tố mô từ các trang web thương động mạch kích hoạt đông máu thác bên ngoài và thúc đẩy sự hình thành fibrin. Các tiểu cầu kích hoạt giải phóng các chất gây co mạch mạnh mẽ và các đại lý tổng hợp như serotonin, adenosine diphosphate, thromboxane A2, các gốc tự do mang oxy được, endothelin và yếu tố tiểu cầu kích hoạt. [14] Như tích tụ huyết khối (Hình 1) động lực học dòng chảy tại các tổn thương huyết khối và distally vào trang web này đang bị suy giảm đáng kể. Trên lâm sàng, các co mạch kèm thêm suy yếu tưới máu cơ tim và tăng cường phát triển các biến cố mạch vành thiếu máu cục bộ. [15] Từ một quan điểm kỹ thuật, trong PCIs nhà khai thác thường xuyên gặp phải có thể tán đáng kể của các cục huyết khối ở các tổn thương nhắm mục tiêu. Tuy nhiên, có lúc các phản ứng ngược lại là quan sát, với huyết khối chống nỗ lực loại bỏ thông qua các kỹ thuật khai thác. Không ổn định và / hoặc cấu trúc cứng cáp như vậy xảy ra khi huyết khối lỏng lẻo hoặc chặt tuân thủ các mảng bám và tàu xơ vữa tường nằm bên dưới. Điều này đặc điểm dường như mâu thuẫn của huyết khối - hoặc có thể tán đáng kể hoặc một phản ứng điện trở - bắt nguồn từ hiệu ứng tích lũy được tạo ra bởi một loại của các thành phần bên trong các mạch máu. Về mặt cấu trúc, các cục huyết khối được hỗ trợ bởi khung làm bằng sợi fibrin. [16] Hai loại riêng biệt của các sợi fibrin nhánh đều được tổ chức trong một mạng lưới 3D. Các, sợi mỏng dày đặc cưỡng làm biến dạng lực cơ học (ví dụ, bóng bay hay stent) và ít được hòa tan bởi các tác nhân tan huyết khối. Mặt khác, các sợi fibrin dày dễ bị tác động của lực cơ học bên ngoài và dễ dàng bị hòa tan bởi điều trị tan huyết khối. [17] Tiểu cầu, các tế bào máu đỏ, hợp chất procoagulant và vasoconstrictors được neo vào ma trận của các sợi dọc ngang. Bất thường trong chức năng tiểu cầu có thể tồn tại và dự đoán tiếp theo sự kiện lâm sàng xấu sau PCI. [18] Trong những bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp tính, các tiểu cầu mà tuân theo các cục huyết khối gây một sự gia tăng đáng kể trong lực co bóp. Điều này dẫn đến tăng kết tập tiểu cầu và toàn bộ tang vật cấu trúc huyết khối tăng mô đun đàn hồi. [19] Các tiểu cầu duy trì và khuếch đại phản ứng đông máu tại chỗ mảng bám và vi hạt tiểu cầu có nguồn gốc từ phát hành procoagulant hơn nữa. Yếu tố nổi bật chiếm sự hình thành của một gánh nặng cao cấp huyết khối bao gồm tăng đường huyết và tăng số lượng tế bào máu trắng. [20] Cả hai yếu tố bổ sung báo hiệu sự thiếu quyết đoạn ST và được liên kết với kết quả PCI tồi tệ hơn. [21] Một trực tiếp mối quan hệ giữa hàm lượng huyết khối cao và kích cỡ tàu lớn đã bị nghi ngờ trong một thời gian dài, tuy nhiên, nó đã không được xác nhận thống nhất. Hình 1. Mô bệnh học của một mặt cắt ngang của một gánh nặng tắc huyết khối động mạch vành. T:. Thrombos Hình ảnh lịch sự của Shannon Mackey-Bojack, Jesse Edwards Registry của bệnh tim mạch, Trung tâm Tim mạch Nasseff, Hoa Bệnh viện, Đại học Minnesota School of Medicine, St Paul, MN, USA. Các 'Angry Thrombos' Hiện tượng The 'huyết khối tức giận "là một thuật ngữ lâm sàng angiographic đó mô tả một bệnh lý độc đáo và tích cực huyết khối tích lũy, làm phức tạp PCI trong huyết khối chứa tổn thương. [4] Được xem bởi interventionalists giàu kinh nghiệm như là một dấu hiệu đáng ngại của biến sắp xảy ra, loại này hình thành cục máu đông tích cực có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn can thiệp mạch vành hay ngoại biên. Khi một 'huyết khối tức giận' được hình thành nó nhanh chóng tập hợp tại các tổn thương mục tiêu và xa hơn nữa, thường xuyên nhô ra (proximally và distally) sâu vào mạch điều trị. [22] Đáng chú ý, một 'huyết khối tức giận' có thể dễ dàng đạt đến kích thước của TIMI huyết khối lớp 3-5. Nó đặt ra nguy cơ đáng kể của sự phân mảnh cục máu đông sau thuyên tắc và tắc động mạch nhỏ hơn ở hạ lưu. Nếu không điều trị, các 'huyết khối tức giận' nhanh chóng gây sự chấm dứt của dòng antegrade, thuyên tắc mạch ngoại biên và giảm năm tưới máu cơ tim. Quá trình này thường xuyên dẫn đến AMI đi kèm với sự bất ổn định huyết động nặng. Thông thường, các 'huyết khối tức giận' chống chế độ dược lý tiêu chuẩn, bóng nong mạch và đặt stent. [23] Các phương pháp chính xác và tốt nhất cho việc quản lý các quá trình có hại này huyết khối ban đầu yêu cầu một đánh giá chính xác của địa điểm huyết khối và kích thước. Xác định angiographic của một sự gia tăng nhanh chóng về số lượng huyết khối nên được theo dõi bằng cách loại bỏ cục máu đông nhanh chóng. Trong hầu hết các trường hợp, một hung hăng, huyết khối tức giận không đáp ứng dễ dàng để đặt catheter nguyện vọng và đòi hỏi thrombectomy cơ khí và tăng cường dược lý kịp thời nhằm phục hồi của dòng antegrade và tưới máu cơ tim. [22] vành Thrombos Grading Systems Thrombos thang phân loại là công cụ thiết yếu sử dụng cho các trình độ và định lượng gánh nặng huyết khối. Họ cung cấp một nền tảng cho việc đánh giá lâm sàng và sau đó ảnh hưởng đến các quyết định quản lý trước và trong quá trình can thiệp. Việc sử dụng rộng rãi TIMI quy mô huyết khối phân loại ban đầu được tạo ra bởi các TIMI điều tra viên nhóm nghiên cứu. [24] Việc giới thiệu phân loại phổ quát này phản ánh một sự công nhận ngày càng tăng giữa các bác sĩ tim mạch mà năng suất của điều trị tiêu sợi huyết cho phát triển AMI được xác định bởi kích thước khác nhau và gánh nặng của intracoronary huyết khối. ; Hoàn toàn, phân loại TIMI dựa trên đánh giá angiographic sự hiện diện của huyết khối và kích thước tương đối của nó, sử dụng một số đơn giản khác nhau, từ cấp 0 (không có huyết khối), đến lớp 5 (nội dung huyết khối rất lớn mà hoàn toàn occludes luồng tàu). Box 1. TIMI quy mô mạch máu. • Lớp 0: không có bằng chứng của huyết khối angiographic • Lớp 1: angiographic tính năng gợi ý