The Classification of Mistakes Mist

The Classification of Mistakes Mistakes result from the choice of inappropriate goals and plans or from faulty comparison of the outcome with the goals during eval- uation. In mistakes, a person makes a poor decision, misclassifies a situation, or fails to take all the relevant factors into account. Many
mistakes arise from the vagaries of human thought, often because
people tend to rely upon remembered experiences rather than on
more systematic analysis. We make decisions based upon what is
in our memory. But as discussed in Chapter 3, retrieval from long-
term memory is actually a reconstruction rather than an accurate
record. As a result, it is subject to numerous biases. Among other
things, our memories tend to be biased toward overgeneralization
of the commonplace and overemphasis of the discrepant.
The Danish engineer Jens Rasmussen distinguished among three
modes of behavior: skill-based, rule-based, and knowledge-based.
This three-level classification scheme provides a practical tool that
has found wide acceptance in applied areas, such as the design of

many industrial systems. Skill-based behavior occurs when work- ers are extremely expert at their jobs, so they can do the everyday, routine tasks with little or no thought or conscious attention. The most common form of errors in skill-based behavior is slips.
Rule-based behavior occurs when the normal routine is no lon- ger applicable but the new situation is one that is known, so there is already a well-prescribed course of action: a rule. Rules simply might be learned behaviors from previous experiences, but in- cludes formal procedures prescribed in courses and manuals, usu- ally in the form of “if-then” statements, such as, “If the engine will not start, then do [the appropriate action].” Errors with rule-based behavior can be either a mistake or a slip. If the wrong rule is se- lected, this would be a mistake. If the error occurs during the exe- cution of the rule, it is most likely a slip.
Knowledge-based procedures occur when unfamiliar events oc- cur, where neither existing skills nor rules apply. In this case, there must be considerable reasoning and problem-solving. Plans might be developed, tested, and then used or modified. Here, conceptual models are essential in guiding development of the plan and inter- pretation of the situation.
In both rule-based and knowledge-based situations, the most seri- ous mistakes occur when the situation is misdiagnosed. As a result, an inappropriate rule is executed, or in the case of knowledge-based problems, the effort is addressed to solving the wrong problem. In addition, with misdiagnosis of the problem comes misinterpreta- tion of the environment, as well as faulty comparisons of the cur- rent state with expectations. These kinds of mistakes can be very difficult to detect and correct.

RULE-BASED MISTAKES
When new procedures have to be invoked or when simple prob- lems arise, we can characterize the actions of skilled people as rule- based. Some rules come from experience; others are formal proce- dures in manuals or rulebooks, or even less formal guides, such as cookbooks for food preparation. In either case, all we must do is identify the situation, select the proper rule, and then follow it.

When driving, behavior follows well-learned rules. Is the light red? If so, stop the car. Wish to turn left? Signal the intention to turn and move as far left as legally permitted: slow the vehicle and wait for a safe break in traffic, all the while following the traffic rules and relevant signs and lights.
Rule-based mistakes occur in multiple ways:

• The situation is mistakenly interpreted, thereby invoking the wrong goal or plan, leading to following an inappropriate rule.
• The correct rule is invoked, but the rule itself is faulty, either because it was formulated improperly or because conditions are different than assumed by the rule or through incomplete knowledge used to determine the rule. All of these lead to knowledge-based mistakes.
• The correct rule is invoked, but the outcome is incorrectly evaluated.
This error in evaluation, usually rule- or knowledge-based itself, can lead to further problems as the action cycle continues.

Example 1: In 2013, at the Kiss nightclub in Santa Maria, Brazil, pyro- technics used by the band ignited a fire that killed over 230 people. The tragedy illustrates several mistakes. The band made a knowl- edge-based mistake when they used outdoor flares, which ignited the ceiling’s acoustic tiles. The band thought the flares were safe. Many people rushed into the rest rooms, mistakenly thinking they were ex- its: they died. Early reports suggested that the guards, unaware of the fire, at first mistakenly blocked people from leaving the building. Why? Because nightclub attendees would sometimes leave without paying for their drinks.
The mistake was in devising a rule that did not take account of emergencies. A root cause analysis would reveal that the goal was to prevent inappropriate exit but still allow the doors to be used in an emergency. One solution is doors that trigger alarms when used, deterring people trying to sneak out, but allowing exit when needed.
Example 2: Turning the thermostat of an oven to its maximum tempera- ture to get it to the proper cooking temperature faster is a mistake based upon a false conceptual model of the way the oven works. If the person wanders off and forgets to come back and check the oven

temperature after a reasonable period (a memory-lapse slip), the im- proper high setting of the oven temperature can lead to an accident, possibly a fire.
Example 3: A driver, unaccustomed to anti-lock brakes, encounters an unexpected object in the road on a wet, rainy day. The driver ap- plies full force to the brakes but the car skids, triggering the anti-lock brakes to rapidly turn the brakes on and off, as they are designed to do. The driver, feeling the vibrations, believes that it indicates mal- function and therefore lifts his foot off the brake pedal. In fact, the vibration is a signal that anti-lock brakes are working properly. The driver ’s misevaluation leads to the wrong behavior.

Rule-based mistakes are difficult to avoid and then difficult to detect. Once the situation has been classified, the selection of the appropriate rule is often straightforward. But what if the classifica- tion of the situation is wrong? This is difficult to discover because there is usually considerable evidence to support the erroneous classification of the situation and the choice of rule. In complex situations, the problem is too much information: information that both supports the decision and also contradicts it. In the face of time pressures to make a decision, it is difficult to know which evidence to consider, which to reject. People usually decide by tak- ing the current situation and matching it with something that hap- pened earlier. Although human memory is quite good at matching examples from the past with the present situation, this doesn’t mean that the matching is accurate or appropriate. The matching is biased by recency, regularity, and uniqueness. Recent events are remembered far better than less recent ones. Frequent events are remembered through their regularities, and unique events are remembered because of their uniqueness. But suppose the current event is different from all that has been experienced before: people are still apt to find some match in memory to use as a guide. The same powers that make us so good at dealing with the common and the unique lead to severe error with novel events.
What is a designer to do? Provide as much guidance as possible to ensure that the current state of things is displayed in a coherent

and easily interpreted format—ideally graphical. This is a difficult problem. All major decision makers worry about the complexity of real-world events, where the problem is often too much infor- mation, much of it contradictory. Often, decisions must be made quickly. Sometimes it isn’t even clear that there is an incident or that a decision is actually being made.
Think of it like this. In your home, there are probably a number of broken or misbehaving items. There might be some burnt-out lights, or (in my home) a reading light that works fine for a little while, then goes out: we have to walk over and wiggle the fluo- rescent bulb. There might be a leaky faucet or other minor faults that you know about but are postponing action to remedy. Now consider a major process-control manufacturing plant (an oil refin- ery, a chemical plant, or a nuclear power plant). These have thou- sands, perhaps tens of thousands, of valves and gauges, displays and controls, and so on. Even the best of plants always has some faulty parts. The maintenance crews always have a list of items to take care of. With all the alarms that trigger when a problem arises, even though it might be minor, and all the everyday failures, how does one know which might be a significant indicator of a major problem? Every single one usually has a simple, rational explana- tion, so not making it an urgent item is a sensible decision. In fact, the maintenance crew simply adds it to a list. Most of the time, this is the correct decision. The one time in a thousand (or even, one time in a million) that the decision is wrong makes it the one they will be blamed for: how could they have missed such obvious signals? Hindsight is always superior to foresight. When the accident in- vestigation committee reviews the event that contributed to the problem, they know what actually happened, so it is easy for them to pick out which information was relevant, which was not. This is retrospective decision making. But when the incident was taking place, the people were probably overwhelmed with far too much irrelevant information and probably not a lot of relevant infor- mation. How were they to know which to attend to and which to ignore? Most of the

Kết quả (Việt) 1:

Kết quả phân loại sai lầm sai lầm từ sự lựa chọn của mục tiêu không phù hợp và kế hoạch hoặc từ việc so sánh kết quả với các mục tiêu trong eval uation. Trong những sai lầm, một người làm cho một quyết định người nghèo, misclassifies một tình huống, hoặc không phải tất cả các yếu tố có liên quan vào tài khoản. Nhiều
sai lầm phát sinh từ các vagaries của suy nghĩ của con người, thường vì
những người có xu hướng dựa trên những kinh nghiệm đáng nhớ hơn là trên
có hệ thống hơn phân tích. Chúng tôi đưa ra quyết định dựa trên những gì là
trong bộ nhớ của chúng tôi. Tuy nhiên, như thảo luận trong chương 3, Lấy từ long-
bộ nhớ hạn là thực sự là một tái thiết thay vì một chính xác
kỷ lục. Kết quả là, nó là tùy thuộc vào nhiều thành kiến. Trong số khác
những điều, những kỷ niệm của chúng tôi có xu hướng thiên vị về hướng overgeneralization
phổ biến và overemphasis của các khác.
kỹ sư The Đan Mạch Jens Rasmussen phân biệt trong số ba
chế độ của hành vi: dựa trên kỹ năng, dựa trên quy tắc và dựa trên kiến thức.
chương trình ba cấp phân loại này cung cấp một công cụ thiết thực đó
đã tìm thấy sự chấp nhận rộng trong lĩnh vực ứng dụng, chẳng hạn như thiết kế của

nhiều hệ thống công nghiệp. Kỹ năng dựa trên hành vi xảy ra khi công việc-ers là cực kỳ chuyên gia tại công việc của họ, để họ có thể làm những công việc hàng ngày, thường xuyên với ít hoặc không có suy nghĩ hoặc ý thức sự chú ý. Các hình thức phổ biến nhất của lỗi trong kỹ năng dựa trên hành vi là phiếu.
quy tắc dựa trên hành vi xảy ra khi thói quen bình thường là không lớn-Đức áp dụng nhưng tình hình mới là một trong đó được biết đến, do đó đã có một khóa học theo quy định đầy đủ của hành động: một quy tắc. Quy tắc đơn giản có thể là học hành vi từ kinh nghiệm trước đây, nhưng trong cludes chính thức thủ tục quy định tại các khóa học và hướng dẫn sử dụng, usu-đồng minh trong các hình thức báo cáo "Nếu sau đó", chẳng hạn như, "Nếu động cơ sẽ bắt đầu, sau đó làm [hành động thích hợp]." Lỗi với quy tắc dựa trên hành vi có thể là một sai lầm hoặc một phiếu. Nếu các quy tắc sai là se-lected, điều này sẽ là một sai lầm. Nếu lỗi xảy ra trong cution exe quy tắc, nó là rất có thể một phiếu.
dựa trên kiến thức thủ tục xảy ra khi không quen thuộc sự kiện oc-cur, nơi kỹ năng hiện tại cũng như quy tắc áp dụng. Trong trường hợp này, phải có đáng kể lý luận và giải quyết vấn đề. Kế hoạch có thể được phát triển, thử nghiệm, và sau đó được sử dụng hoặc sửa đổi. Ở đây Mô hình khái niệm là rất cần thiết trong hướng dẫn phát triển kế hoạch và inter-pretation của tình hình.
trong cả hai dựa trên quy tắc và kiến thức dựa trên những tình huống, nhiều seri-anh sai lầm xảy ra khi tình hình bị chẩn đoán lầm. Kết quả là, quy tắc không phù hợp được thực hiện, hoặc trong trường hợp của vấn đề dựa trên kiến thức, các nỗ lực được gửi để giải quyết vấn đề sai. Ngoài ra với misdiagnosis của vấn đề đến misinterpreta-tion của môi trường, cũng như các so sánh bị lỗi bang bệnh hoạn-thuê với sự mong đợi. Các loại sai lầm có thể rất khó để phát hiện và sửa chữa.

dựa trên quy tắc sai lầm
khi thủ tục mới đã được kích hoạt hoặc khi đơn giản prob-lems phát sinh, chúng tôi có thể mô tả các hành động của những người có tay nghề cao như quy tắc-dựa. Một số quy tắc đến từ kinh nghiệm; những người khác là chính thức proce-dures trong hướng dẫn sử dụng hoặc rulebooks, hoặc thậm chí ít hơn hướng dẫn chính thức, chẳng hạn như sách dạy nấu ăn để chuẩn bị thức ăn. Trong cả hai trường hợp, tất cả chúng ta phải làm là xác định tình hình, chọn quy tắc thích hợp, và sau đó làm theo nó

khi lái xe, hành vi sau các quy tắc học được tốt. Là ánh sáng màu đỏ? Nếu vậy, dừng xe lại. Bạn muốn rẽ trái không? Tín hiệu ý định biến và di chuyển xa bên trái là hợp pháp được phép: chậm xe và chờ đợi cho một break an toàn trong lưu lượng truy cập, trong khi sau các quy tắc giao thông và dấu hiệu có liên quan và đèn.
dựa trên quy tắc sai lầm xảy ra trong nhiều cách:

• tình hình nhầm lẫn giải thích, do đó gọi sai mục tiêu hoặc kế hoạch, dẫn đến theo quy tắc không thích hợp.
• Các quy tắc chính xác kích hoạt, nhưng các nguyên tắc chính nó là bị lỗi, bởi vì nó được xây dựng không đúng cách hoặc vì điều kiện là khác nhau hơn so với giả định bởi quy tắc hoặc thông qua không đầy đủ kiến thức được sử dụng để xác định các quy tắc. Tất cả các dẫn đến dựa trên kiến thức sai lầm.
• quy tắc chính xác kích hoạt, nhưng kết quả không chính xác được đánh giá.
lỗi này trong đánh giá, thường quy tắc hoặc kiến thức-dựa trên riêng của mình, có thể dẫn đến vấn đề hơn nữa như chu kỳ hành động tiếp tục.

ví dụ 1: vào năm 2013, tại câu lạc bộ đêm nụ hôn tại Santa Maria, Brasil, pyro, Máy móc được sử dụng bởi ban nhạc bốc cháy một ngọn lửa mà giết chết hơn 230 người. Các thảm kịch minh hoạ một số sai lầm. Ban nhạc đã làm sai knowl-cạnh dựa trên khi họ sử dụng pháo sáng hồ, đó bốc cháy của trần âm thanh gạch. Ban nhạc nghĩ các pháo sáng được an toàn. Nhiều người đổ xô vào các phòng còn lại, nhầm lẫn nghĩ họ đã cũ của nó: họ chết. Sớm báo cáo đề xuất rằng các vệ sĩ, không ý thức của ngọn lửa, lúc đầu tiên người nhầm lẫn bị chặn từ rời khỏi nhà. Tại sao? Bởi vì những người tham gia câu lạc bộ đêm nào đôi khi để lại mà không trả tiền cho thức uống của họ.
Sai lầm là ở đặt ra một quy luật mà không có tài khoản trong trường hợp khẩn cấp. Một phân tích nguyên nhân gốc sẽ tiết lộ rằng mục đích là để ngăn chặn lối ra không phù hợp nhưng vẫn cho phép cánh cửa được sử dụng trong một trường hợp khẩn cấp. Một giải pháp là cửa kích hoạt báo động khi được sử dụng, deterring người cố gắng để sneak ra, nhưng cho phép thoát ra khi cần thiết.
ví dụ 2: Chuyển nhiệt lò nướng đến tempera tối đa của nó ture để làm cho nó đến nhiệt độ thích hợp nấu ăn nhanh hơn là một sai lầm dựa trên một mô hình khái niệm sai về cách thức hoạt động lò nướng. Nếu người đi lang thang và quên để trở lại và kiểm tra các lò

nhiệt độ sau một thời gian hợp lý (một mất hiệu lực bộ nhớ phiếu), Các thiết lập cao im-riêng của nhiệt độ lò nướng có thể dẫn đến một vụ tai nạn, có thể là một cháy.
ví dụ 3: một trình điều khiển, tạo để chống bó phanh, gặp một đối tượng bất ngờ trên đường vào một ngày mưa ẩm ướt,. Các trình điều khiển ap-ply đầy đủ lực lượng để phanh nhưng xe skids, kích hoạt các hệ thống phanh chống bó để nhanh chóng biến phanh và tắt, như chúng được thiết kế để làm. Trình điều khiển, cảm thấy những rung động, tin rằng nó cho thấy chức năng mal và do đó Thang máy chân của mình ra các bàn đạp phanh. Trong thực tế, những rung động là một tín hiệu chống bó phanh đang làm việc đúng cách. Trình điều khiển misevaluation dẫn đến hành vi sai.

dựa trên quy tắc sai lầm là khó khăn để tránh và sau đó khó phát hiện. Một khi tình hình đã được phân loại, lựa chọn các quy tắc thích hợp thường là đơn giản. Nhưng nếu classifica-tion của tình hình là sai? Điều này là khó khăn để khám phá vì không thường đáng kể bằng chứng để hỗ trợ việc phân loại sai lầm về tình hình và sự lựa chọn của quy tắc. Trong trường hợp phức tạp, vấn đề là thông tin quá nhiều: thông tin mà cả hỗ trợ quyết định và cũng mâu thuẫn với nó. Khi đối mặt với thời gian các áp lực để đưa ra quyết định, nó là khó khăn để biết mà bằng chứng để xem xét, mà từ chối. Mọi người thường quyết định bởi tak-ing tình hình hiện nay và kết hợp nó với cái gì đó hap-pened trước đó. Mặc dù bộ nhớ của con người là khá tốt tại phù hợp với các ví dụ từ quá khứ với tình hình hiện nay, Điều này không có nghĩa rằng các kết hợp là chính xác hoặc thích hợp. Các kết hợp thiên vị bởi recency, đều đặn, và tính độc đáo. Tại sự kiện được ghi nhớ tốt hơn nhiều so với những người ít gần đây. Sự kiện thường xuyên được nhớ thông qua regularities của họ, và sự kiện độc đáo được ghi nhớ vì tính độc đáo của họ. Nhưng giả sử các sự kiện hiện tại là khác nhau từ tất cả những gì đã được kinh nghiệm trước khi: mọi người đang vẫn apt để tìm thấy một số kết hợp trong bộ nhớ để sử dụng như một hướng dẫn. Những quyền hạn tương tự mà làm cho chúng ta như vậy tốt lúc đối phó với phổ biến và dẫn độc đáo để lỗi nghiêm trọng với sự kiện tiểu thuyết.
là một nhà thiết kế để làm gì? Cung cấp hướng dẫn càng nhiều càng tốt để đảm bảo rằng nhà nước hiện nay của những điều được hiển thị trong một mạch lạc

và diễn giải một cách dễ dàng định dạng-đồ họa lý tưởng. Đây là một vấn đề khó khăn. Tất cả các nhà sản xuất quyết định chính lo lắng về sự phức tạp của các sự kiện thế giới thực, nơi mà vấn đề thường là quá nhiều thông tin-mation, nhiều của nó mâu thuẫn. Thông thường, quyết định phải được thực hiện nhanh chóng. Đôi khi nó không phải là thậm chí rõ ràng là có một sự cố hoặc một quyết định thực sự đang được thực hiện.
nghĩ về nó như thế này. Trong nhà của bạn, có lẽ là một số mặt hàng bị hỏng hoặc hỏng. Có thể có một số đèn burnt-out, hoặc (trong nhà của tôi) một đèn đọc sách hoạt động tốt cho một thời gian ngắn, sau đó đi ra ngoài: chúng ta phải đi bộ qua và lung bóng đèn fluo-rescent. Có thể có một vòi bị rò rỉ hoặc khác tiểu lỗi rằng bạn biết về nhưng trì hoãn hành động để khắc phục. Bây giờ hãy xem xét một nhà máy chính điều khiển quá trình sản xuất (khủng refin một dầu, một nhà máy hóa chất, hoặc một nhà máy điện hạt nhân). Đây có ngươi-sands, có lẽ hàng chục ngàn, Van và thiết bị cảm ứng, Hiển thị và điều khiển, và như vậy. Thậm chí tốt nhất của nhà máy luôn luôn có một số bộ phận bị lỗi. Đội bảo dưỡng luôn luôn có một danh sách các mặt hàng để chăm sóc. Với tất cả các hệ thống báo động mà kích hoạt khi một vấn đề phát sinh, mặc dù nó có thể không quan trọng, và tất cả những thất bại hàng ngày, làm thế nào một có biết đó có thể là một chỉ số quan trọng của một vấn đề lớn? Mỗi người duy nhất thường có một đơn giản, hợp lý explana-tion, vì vậy không làm cho nó một mục khẩn cấp là một quyết định hợp lý. Trong thực tế, các phi hành đoàn bảo trì chỉ đơn giản là thêm nó vào danh sách. Phần lớn thời gian, đây là quyết định đúng. Một lần trong một ngàn (hoặc thậm chí, một thời gian trong một triệu) mà quyết định là sai làm cho nó một trong những họ sẽ được đổ lỗi cho: làm thế nào họ có thể đã mất những tín hiệu rõ ràng? Hindsight là luôn luôn vượt trội so với tầm nhìn xa. Khi tai nạn trong vestigation Ủy ban đánh giá sự kiện này đã đóng góp cho vấn đề, họ biết những gì thực sự xảy ra, do đó, nó dễ dàng cho họ để chọn ra thông tin đó là có liên quan, đó là không. Điều này là quá khứ ra quyết định. Nhưng khi vụ việc đã diễn ra, những người đã có thể bị choáng ngợp với quá nhiều thông tin không liên quan và có lẽ không phải là rất nhiều thông tin có liên quan-mation. Làm thế nào là họ biết đó để tham dự và để bỏ qua? Hầu hết các