AUTHORIZATION TO TREAT A MINOR AND

AUTHORIZATION TO TREAT A MINOR AND HIPAA RELEASE
I, (We) the undersigned parent(s), or legal guardian of: _________________________________________ (Student’s
Name), a minor (hereafter "Exchange Student"), do hereby authorize and consent to the following:
Authorization to Treat a Minor or Dependent
I do hereby state that I have legal custody of the aforementioned Minor. I grant my authorization and consent for International
Student Exchange (ISE), its officers, staff, Regional Managers, Area Representatives and Host Families (hereafter
"Designated Adults") to administer general first aid treatment for any minor injuries or illnesses experienced by the Exchange
Student. If the injury or illness is life threatening or in need of professional medical treatment, I authorize the Designated
Adults to summon any and all professional emergency personnel to attend, transport, and treat the minor and to issue consent
for any medical or psychological treatment, and to be rendered under the general supervision of, any licensed physician,
surgeon, dentist, hospital, psychologist, psychiatrist, nurse practitioner or other medical professional or institution duly
licensed to practice in the state in which such treatment is to occur. I agree to assume financial responsibility for all expenses
of such care.
I also understand that certain vaccinations may be required for the Exchange Student to participate in certain schools and that
the vaccination requirements vary across each state in the United States. If the documentation of these vaccinations has not
been included in the student application submitted to ISE, I authorize the Designated Adults to have the required vaccines
administered to the Exchange Student. I agree to assume financial responsibility for all expenses related to the administration
of these vaccines.
It is understood that this authorization is given in advance of any such medical treatment, but is given to provide authority
and power on the part of the Designated Adult in the exercise of his or her best judgment upon the advice of any such medical
or emergency personnel.
HIPAA - Compliant Authorization for Release of Health Information
I hereby authorize the protected health information for Exchange Student to be released as specified in this HIPAA compliant
Authorization.
1. Description of Information To Be Disclosed: I authorize the release of any and all records and information pertaining to
the Individual's medical care, treatment, and physical and psychological condition.
2. Entities Authorized to Disclose: I authorize any hospital, clinic or other medical facility, physician, nurse, physical or
occupational therapist, chiropractor, psychiatrist, psychologist, medical practitioner, pharmacy, emergency medical service,
basic life support service, advanced life support service, insurance company, the Medical Information Bureau or any other
person or entity licensed to create and/or maintain protected health information for the Individual to disclose the Individual's
health information as described above.
3. Information Disclosed To: I authorize the Individual's information to be disclosed to:
Company - International Student Exchange ("ISE") 119 Cooper Street, Babylon, NY 11702 Any of ISE's Student Facilitators,
Program Managers, or Corporate Officers.
The information will be used to assist the student, Designated Adults, and his/her natural family manage patient care. I
authorize any third-party record retrieval agent to retrieve the protected health information as described above for use by
Agent and other authorized recipients.
4. Expiration Date: This authorization expires three years after the date I sign it.
5. Right to Revoke: I understand that I have the right to revoke this authorization at any time by notifying Agent and the
medical record custodian in writing. The revocation would not be effective for any actions taken in reliance upon this
authorization prior to the receipt of revocation.
6. Re-disclosure: I recognize that protected health information disclosed to Agent or other authorized recipients may no longer
be protected by HIPAA or other federal laws.
7. Eligibility for Benefits: Treatment, payment, enrollment in a health plan, or eligibility for health insurance benefits may
not be conditioned on my signing this authorization.
8. Facsimiles: A copy or facsimile of this authorization is as valid as the original.
9. My Right to a Copy: I hereby understand that I have a right to a copy of this fully-executed authorization which I can obtain
from ISE’s representative in my home country
I have read and understood this authorization and authorize the disclosure of the protected health information as described
above.

Kết quả (Việt) 1:

AUTHORIZATION TO TREAT A MINOR AND HIPAA RELEASEI, (We) the undersigned parent(s), or legal guardian of: _________________________________________ (Student’sName), a minor (hereafter "Exchange Student"), do hereby authorize and consent to the following:Authorization to Treat a Minor or DependentI do hereby state that I have legal custody of the aforementioned Minor. I grant my authorization and consent for InternationalStudent Exchange (ISE), its officers, staff, Regional Managers, Area Representatives and Host Families (hereafter"Designated Adults") to administer general first aid treatment for any minor injuries or illnesses experienced by the ExchangeStudent. If the injury or illness is life threatening or in need of professional medical treatment, I authorize the DesignatedAdults to summon any and all professional emergency personnel to attend, transport, and treat the minor and to issue consentfor any medical or psychological treatment, and to be rendered under the general supervision of, any licensed physician,surgeon, dentist, hospital, psychologist, psychiatrist, nurse practitioner or other medical professional or institution dulylicensed to practice in the state in which such treatment is to occur. I agree to assume financial responsibility for all expensesof such care.I also understand that certain vaccinations may be required for the Exchange Student to participate in certain schools and thattiêm phòng vắc xin yêu cầu khác nhau trên mỗi tiểu bang ở Hoa Kỳ. Nếu các tài liệu của các tiêm chủng đã khôngđược bao gồm trong ứng dụng học sinh nộp cho ISE, tôi cho phép người lớn khu vực cho phép để có các vắc-xin yêu cầuquản lý để trao đổi sinh viên. Tôi đồng ý với giả định trách nhiệm tài chính cho tất cả các chi phí liên quan đến chính quyềncác vắc xin.Nó được hiểu rằng ủy quyền này được đưa ra trước bất kỳ điều trị y tế như vậy, nhưng được đưa ra để cung cấp thẩm quyềnvà quyền lực trên một phần của khu vực cho phép người lớn trong việc thực hiện bản án tốt nhất của mình khi những lời khuyên của bất kỳ y tế như vậyhoặc khẩn cấp nhân sự.HIPAA - tuân thủ giấy phép cho phát hành các thông tin y tếTôi bằng văn bản này cho phép các thông tin được bảo vệ sức khỏe cho trao đổi sinh viên sẽ được phát hành theo quy định trong này HIPAA tuân thủỦy quyền.1. Mô tả của thông tin để tiết lộ: tôi cho phép việc phát hành của bất kỳ và tất cả hồ sơ và thông tin liên quan đếncác cá nhân chăm sóc y tế, điều trị, và điều kiện thể chất và tâm lý.2. thực thể ủy quyền để Disclose: tôi cho phép bất kỳ bệnh viện, Phòng khám hoặc các cơ sở y tế, bác sĩ, y tá, vật lý hoặctrị liệu nghề nghiệp, chiropractor, nhà tâm thần học, nhà tâm lý học, chuyên viên y tế, dược, Dịch vụ y tế khẩn cấp,Dịch vụ hỗ trợ cơ bản cuộc sống, cuộc sống nâng cao hỗ trợ dịch vụ, công ty bảo hiểm, Cục thông tin y tế hoặc bất kỳ khácngười hoặc thực thể được cấp phép để tạo và/hoặc duy trì bảo vệ thông tin y tế cho các cá nhân để tiết lộ của cá nhânthông tin y tế như mô tả ở trên.3. thông tin gửi cho: tôi cho phép các cá nhân thông tin để được tiết lộ cho:Công ty - sinh viên quốc tế trao đổi ("ISE") 119 Cooper Street, Babylon, NY 11702 bất kỳ ISE của sinh viên Facilitators,Chương trình quản lý, hoặc viên chức hãng.Các thông tin sẽ được sử dụng để hỗ trợ sinh viên, khu vực cho phép người lớn, và anh/cô ấy gia đình tự nhiên quản lý chăm sóc bệnh nhân. Tôicho phép bất kỳ đại lý bên thứ ba kỷ lục truy truy xuất thông tin được bảo vệ sức khỏe như mô tả ở trên để sử dụng bởiĐại lý và khác cho phép người nhận.4. ngày hết hạn: Ủy quyền này hết hạn ba năm kể từ ngày tôi đăng nó.5. quyền thu hồi: tôi hiểu rằng tôi có quyền thu hồi này uỷ quyền bất kỳ lúc nào bằng cách thông báo cho đại lý và cácy tế giám sát ghi lại bằng văn bản. Thu hồi nào không có hiệu quả cho bất kỳ hành động thực hiện trong sự phụ thuộc khi điều nàyuỷ quyền trước khi nhận việc thu hồi.6. re-tiết lộ: tôi nhận ra rằng thông tin được bảo vệ sức khỏe tiết lộ cho đại lý hoặc khác cho phép người nhận có thể không cònđược bảo vệ bởi HIPAA hoặc các luật pháp liên bang.7. điều kiện cho lợi ích: điều trị, thanh toán, đăng ký ở một chương trình sức khỏe, hoặc đủ điều kiện cho bảo hiểm y tế lợi ích có thểkhông được có điều kiện trên của tôi ký ủy quyền này.8. Facsimiles: A copy or facsimile of this authorization is as valid as the original.9. My Right to a Copy: I hereby understand that I have a right to a copy of this fully-executed authorization which I can obtainfrom ISE’s representative in my home countryI have read and understood this authorization and authorize the disclosure of the protected health information as describedabove.

Kết quả (Việt) 2:

ỦY QUYỀN CHO XỬ A Minor VÀ HIPAA CHÍ
I, (Chúng tôi) phụ huynh ký tên dưới đây (s), hoặc người giám hộ hợp pháp của: _________________________________________ (Student của
Name), vị thành niên (dưới đây "Trao đổi Sinh viên"), không xin phép và được sự đồng ý những điều sau đây:
ủy quyền để xử một nhỏ hoặc phụ thuộc
Tôi xin nói rằng tôi có quyền nuôi dưỡng của nhỏ nói trên. Tôi cho phép của tôi và chấp thuận cho International
Student Exchange (ISE), các cán bộ, nhân viên, người quản lý khu vực, Khu đại diện và gia đình Host (sau đây gọi
"Người lớn định") để quản lý điều trị cấp cứu chung cho bất kỳ chấn thương nhẹ hoặc bệnh kinh nghiệm của Sở giao dịch
học sinh. Nếu chấn thương hay bệnh tật là đe dọa tính mạng hoặc cần điều trị y tế chuyên nghiệp, tôi cho phép chỉ định
người lớn để triệu tập bất kỳ và tất cả các nhân viên cấp cứu chuyên nghiệp đến tham dự, giao thông vận tải, và đối xử với trẻ vị thành niên và ban hành đồng ý
cho bất kỳ điều trị y tế hoặc tâm lý, và để được trả lại dưới sự giám sát chung, bất kỳ giấy phép bác sĩ,
bác sĩ phẫu thuật, nha sĩ, bệnh viện, nhà tâm lý học, tâm thần học, y tá hoặc tổ chức chuyên nghiệp hoặc y tế khác hợp lệ
giấy phép hành nghề tại tiểu bang trong đó xử lý như vậy là để xảy ra. Tôi đồng ý chịu trách nhiệm về tài chính cho tất cả các chi phí
chăm sóc như vậy.
Tôi cũng hiểu rằng tiêm chủng nhất định có thể được yêu cầu cho sự trao đổi sinh viên tham gia trong một số trường học và
các yêu cầu tiêm chủng khác nhau giữa mỗi tiểu bang tại Hoa Kỳ. Nếu tài liệu của các tiêm chủng đã không
được đưa vào trong các ứng dụng sinh viên nộp cho ISE, tôi cho phép người lớn dành để có vắc xin cần
tiêm cho các trao đổi sinh viên. Tôi đồng ý chịu trách nhiệm về tài chính cho tất cả các chi phí liên quan đến việc quản lý
của các loại vắc-xin.
Điều này được hiểu rằng ủy quyền này được đưa ra trước bất kỳ điều trị y tế chẳng hạn, nhưng được cung cấp chủ quyền
và quyền lực trên một phần của người lớn Chỉ định ở thực hiện các phán đoán tốt nhất của mình theo lời khuyên của bất kỳ y như
nhân hoặc trường hợp khẩn cấp.
HIPAA - Authorization Compliant cho phát hành các thông tin y tế
tôi cho phép các thông tin y tế được bảo vệ cho Trao đổi Sinh viên sẽ được phát hành như quy định tại HIPAA này
ủy quyền.
1. Mô tả về công bố thông tin: Tôi cho phép tiết lộ bất kỳ và tất cả hồ sơ và các thông tin liên quan đến
chăm sóc y tế của cá nhân, điều trị và tình trạng thể chất và tâm lý.
2. Các đối tượng được ủy quyền để Tiết lộ: Tôi cho phép bất kỳ bệnh viện, phòng khám hoặc cơ sở y tế, bác sĩ, y tá, vật lý hoặc các
nhà trị liệu, bác sĩ chỉnh xương, bác sĩ tâm thần, tâm lý học, bác sĩ, nhà thuốc, dịch vụ y tế khẩn cấp, nghề nghiệp
dịch vụ hỗ trợ cuộc sống cơ bản, nâng cao dịch vụ hỗ trợ cuộc sống, công ty bảo hiểm, các Văn phòng thông tin y tế hoặc bất kỳ khác
người hoặc tổ chức được cấp phép để tạo ra và / hoặc duy trì các thông tin y tế được bảo vệ cho các cá nhân tiết lộ của cá nhân
thông tin y tế như đã mô tả ở trên.
3. Công bố thông tin để: Tôi cho phép thông tin của cá nhân được tiết lộ cho:
Công ty - Trao đổi Sinh viên Quốc tế ("ISE") 119 Cooper Street, Babylon, NY 11702 Bất kỳ của Ban Đặc ISE của sinh viên,
người quản lý chương trình, hoặc Cán bộ công ty.
Các thông tin này sẽ được sử dụng để hỗ trợ học sinh, người lớn dành, và / gia đình tự nhiên của mình quản lý chăm sóc bệnh nhân. Tôi
ủy quyền cho bất kỳ đại lý thu hồi kỷ lục của bên thứ ba để lấy các thông tin y tế được bảo vệ như mô tả ở trên để sử dụng bởi
đại lý và người nhận ủy quyền khác.
4. Ngày hết hạn: cho phép này hết hạn ba năm, kể từ ngày tôi ký tên.
5. Quyền Thu hồi: Tôi hiểu rằng tôi có quyền thu hồi quyền này bất cứ lúc nào bằng cách thông báo Agent và
kỷ lục giám sát y tế bằng văn bản. Việc thu hồi sẽ không có hiệu quả đối với bất kỳ hành động trong sự phụ thuộc vào điều này
cho phép trước để nhận được thu hồi.
6. Re-tiết lộ: Tôi nhận ra rằng thông tin y tế được bảo vệ tiết lộ cho các đại lý hoặc người nhận ủy quyền khác có thể không còn
được bảo vệ bởi luật HIPAA hoặc liên bang khác.
7. Hội đủ điều kiện cho lợi ích: Xử lý, thanh toán, tuyển sinh trong một chương trình sức khỏe, hoặc đủ điều kiện hưởng bảo hiểm y tế có thể
không được tạo điều kiện về ký kết của tôi ủy quyền này.
8. Fax: Bản sao hoặc bản fax của giấy phép này có giá trị như bản gốc.
9. Quyền của tôi để một Copy: Tôi xin hiểu rằng tôi có quyền được một bản sao của giấy phép đầy đủ thực hiện điều này mà tôi có thể có được
từ đại diện ISE trong đất nước của tôi
Tôi đã đọc và hiểu cho phép này và ủy quyền công bố thông tin của các thông tin y tế được bảo vệ như mô tả
ở trên.