EXPLAINING AWAY MISTAKESMistakes ca

EXPLAINING AWAY MISTAKES
Mistakes can take a long time to be discovered. Hear a noise that sounds like a pistol shot and think: “Must be a car ’s exhaust back- firing.” Hear someone yell outside and think: “Why can’t my

neighbors be quiet?” Are we correct in dismissing these incidents? Most of the time we are, but when we’re not, our explanations can be difficult to justify.
Explaining away errors is a common problem in commercial accidents. Most major accidents are preceded by warning signs: equipment malfunctions or unusual events. Often, there is a series of apparently unrelated breakdowns and errors that culminate in major disaster. Why didn’t anyone notice? Because no single in- cident appeared to be serious. Often, the people involved noted each problem but discounted it, finding a logical explanation for the otherwise deviant observation.


T H E C A S E O F T H E W R O N G T U R N O N A H I G H W A Y
I’ve misinterpreted highway signs, as I’m sure most drivers have. My family was traveling from San Diego to Mammoth Lakes, Cal- ifornia, a ski area about 400 miles north. As we drove, we noticed more and more signs advertising the hotels and gambling casinos of Las Vegas, Nevada. “Strange,” we said, “Las Vegas always did advertise a long way off—there is even a billboard in San Diego— but this seems excessive, advertising on the road to Mammoth.” We stopped for gasoline and continued on our journey. Only later, when we tried to find a place to eat supper, did we discover that we had missed a turn nearly two hours earlier, before we had stopped for gasoline, and that we were actually on the road to Las Vegas, not the road to Mammoth. We had to backtrack the entire two- hour segment, wasting four hours of driving. It’s humorous now; it wasn’t then.
Once people find an explanation for an apparent anomaly, they tend to believe they can now discount it. But explanations are based on analogy with past experiences, experiences that may not apply to the current situation. In the driving story, the prevalence of billboards for Las Vegas was a signal we should have heeded, but it seemed easily explained. Our experience is typical: some major industrial incidents have resulted from false explanations of anomalous events. But do note: usually these apparent anomalies should be ignored. Most of the time, the explanation for their pres-

ence is correct. Distinguishing a true anomaly from an apparent one is difficult.

IN HINDSIGHT, EVENTS SEEM LOGICAL
The contrast in our understanding before and after an event can be dramatic. The psychologist Baruch Fischhoff has studied explana- tions given in hindsight, where events seem completely obvious and predictable after the fact but completely unpredictable beforehand. Fischhoff presented people with a number of situations and asked them to predict what would happen: they were correct only at the chance level. When the actual outcome was not known by the people being studied, few predicted the actual outcome. He then presented the same situations along with the actual outcomes to another group of people, asking them to state how likely each out- come was: when the actual outcome was known, it appeared to be
plausible and likely and other outcomes appeared unlikely. Hindsight makes events seem obvious and predictable. Foresight
is difficult. During an incident, there are never clear clues. Many things are happening at once: workload is high, emotions and stress levels are high. Many things that are happening will turn out to be irrelevant. Things that appear irrelevant will turn out to be critical. The accident investigators, working with hindsight, knowing what really happened, will focus on the relevant infor- mation and ignore the irrelevant. But at the time the events were happening, the operators did not have information that allowed them to distinguish one from the other.
This is why the best accident analyses can take a long time to do. The investigators have to imagine themselves in the shoes of the people who were involved and consider all the information, all the training, and what the history of similar past events would have taught the operators. So, the next time a major accident oc- curs, ignore the initial reports from journalists, politicians, and executives who don’t have any substantive information but feel compelled to provide statements anyway. Wait until the official reports come from trusted sources. Unfortunately, this could be months or years after the accident, and the public usually wants

answers immediately, even if those answers are wrong. Moreover, when the full story finally appears, newspapers will no longer con- sider it news, so they won’t report it. You will have to search for the official report. In the United States, the National Transportation Safety Board (NTSB) can be trusted. NTSB conducts careful inves- tigations of all major aviation, automobile and truck, train, ship, and pipeline incidents. (Pipelines? Sure: pipelines transport coal, gas, and oil.)

Kết quả (Việt) 1:

EXPLAINING đi sai lầm
sai lầm có thể mất một thời gian dài để được phát hiện. Nghe thấy một tiếng ồn mà âm thanh như một khẩu súng lục bắn và nghĩ rằng: "Phải là một chiếc xe khí thải trở lại bắn." Nghe ai đó la lên bên ngoài và nghĩ rằng: "tại sao không thể của tôi

hàng xóm được yên tĩnh?" Chúng tôi là chính xác trong những vụ việc sa thải? Phần lớn thời gian chúng tôi là, nhưng khi chúng tôi không, chúng tôi giải thích có thể được khó khăn để biện minh cho.
Giải thích đi lỗi là một vấn đề phổ biến trong các tai nạn thương mại. Hầu hết các tai nạn nghiêm trọng được trước bởi dấu hiệu cảnh báo: thiết bị trục trặc hoặc sự kiện bất thường. Thông thường, đó là một loạt các rõ ràng không liên quan sự cố và lỗi mà lên đến đỉnh cao trong thảm họa lớn. Tại sao bất cứ ai đã không thông báo? Bởi vì không có duy nhất trong-cident dường như là nghiêm trọng. Thông thường, những người tham gia lưu ý mỗi vấn đề nhưng giảm giá nó, việc tìm kiếm một lời giải thích hợp lý cho các quan sát nếu không tà.


T H E C A S E O F T H E W R O N G T U R N O N A H I G H W A Y
tôi đã misinterpreted dấu hiệu đường cao tốc, như tôi chắc chắn rằng hầu hết các trình điều khiển có. Gia đình tôi đi du lịch từ San Diego đến Mammoth Lakes, Cal - ifornia, một khu vực trượt tuyết khoảng 400 dặm phía bắc. Như chúng tôi đã lái xe, chúng tôi nhận thấy nhiều hơn và nhiều dấu hiệu quảng cáo những khách sạn và cờ bạc Sòng bạc của Las Vegas, Nevada. "Kỳ lạ," chúng tôi đã nói, "Las Vegas luôn luôn đã quảng cáo một chặng đường dài ra — thậm chí là một bảng ở San Diego- nhưng điều này có vẻ quá nhiều, quảng cáo trên đường đến Mammoth." Chúng tôi dừng lại cho xăng và tiếp tục cuộc hành trình của chúng tôi. Chỉ sau đó, khi chúng tôi đã cố gắng để tìm một nơi để ăn tối, đã làm chúng tôi phát hiện ra rằng chúng tôi đã bỏ lỡ một biến gần hai giờ trước đó, trước khi chúng tôi đã ngừng cho xăng dầu, và rằng chúng tôi đã thực sự trên đường đến Las Vegas, không phải là con đường đến Mammoth. Chúng tôi đã phải quay lại đoạn hai giờ toàn bộ, lãng phí bốn giờ lái xe. Đó là hài hước bây giờ; nó không phải là đó.
một khi mọi người tìm thấy một lời giải thích cho một bất thường rõ ràng, họ có xu hướng tin rằng họ có thể bây giờ giảm giá nó. Nhưng giải thích được dựa trên các tương tự với kinh nghiệm trong quá khứ, những kinh nghiệm mà có thể không áp dụng cho tình hình hiện tại. Lái xe trong câu chuyện, sự phổ biến của bảng cho Las Vegas là một tín hiệu mà chúng tôi nên có heeded, nhưng nó dường như đã giải thích một cách dễ dàng. Kinh nghiệm của chúng tôi là điển hình: một số sự cố công nghiệp lớn có kết quả từ các giải thích sai của sự kiện bất thường. Nhưng lưu ý: thường những bất thường rõ ràng nên được bỏ qua. Hầu hết thời gian, những lời giải thích của pres-

ence là chính xác. Phân biệt một bất thường đúng từ một trong những rõ ràng là khó khăn.

IN HINDSIGHT, sự kiện có vẻ hợp lý
Sự tương phản trong sự hiểu biết của chúng tôi trước khi và sau khi một sự kiện có thể được ấn tượng. Nhà tâm lý học Baruch Fischhoff đã nghiên cứu explana-tions cho sau này, nơi sự kiện vẻ hoàn toàn rõ ràng và dự đoán được sau khi thực tế nhưng hoàn toàn không thể đoán trước trước. Fischhoff trình bày mọi người với một số tình huống và yêu cầu họ để dự đoán những gì sẽ xảy ra: họ đã đúng chỉ ở mức độ có thể có. Khi kết quả thực tế không được biết đến bởi những người đang được nghiên cứu, ít dự đoán kết quả thực tế. Ông sau đó trình bày các tình huống tương tự cùng với kết quả thực tế cho một nhóm người, yêu cầu họ để nhà nước làm thế nào có khả năng đi ra mỗi là: khi kết quả thực tế được biết đến, nó dường như là
chính đáng và có khả năng và các kết quả xuất hiện không. Sau này làm cho các sự kiện có vẻ rõ ràng và dự đoán được. Tầm nhìn xa
là khó khăn. Trong một sự cố, có không bao giờ là rõ ràng đầu mối. Nhiều điều đang xảy ra cùng một lúc: khối lượng công việc cao, cảm xúc và mức độ căng thẳng được cao. Nhiều điều đang xảy ra sẽ lần lượt ra được không liên quan. Điều đó xuất hiện không liên quan sẽ bật ra được rất quan trọng. Các nhà điều tra tai nạn, làm việc với hindsight, biết những gì thực sự xảy ra, sẽ tập trung vào thông tin-mation có liên quan và bỏ qua các không liên quan. Nhưng lúc đó các sự kiện đã xảy ra, các nhà khai thác không có thông tin đó cho phép họ để phân biệt một từ khác.
đây là lý do tại sao những tai nạn phân tích tốt nhất có thể mất một thời gian dài để làm. Các nhà điều tra phải tưởng tượng mình trong đôi giày của người tham gia và xem xét tất cả các thông tin, tất cả các đào tạo, và những gì lịch sử tương tự như đã tổ chức nào có dạy các nhà khai thác. Vì vậy, tiếp theo thời gian một tai nạn lớn oc-curs, bỏ qua các báo cáo ban đầu từ các nhà báo, chính trị gia, và giám đốc điều hành những người không có bất kỳ thông tin nội dung, nhưng cảm thấy bắt buộc phải cung cấp báo cáo anyway. Chờ đợi cho đến khi các báo cáo chính thức đến từ nguồn đáng tin cậy. Thật không may, điều này có thể là vài tháng hoặc năm sau khi vụ tai nạn, và công chúng thường muốn

câu trả lời ngay lập tức, ngay cả khi những câu trả lời là sai. Hơn nữa, khi đầy đủ câu chuyện cuối cùng xuất hiện, Nhật báo sẽ không có nhiều thời gian con-sider nó tin tức, do đó, họ sẽ không báo cáo nó. Bạn sẽ phải tìm kiếm báo cáo chính thức. Tại Hoa Kỳ, ban an toàn giao thông vận tải quốc gia (NTSB) có thể được tin cậy. NTSB tiến hành cẩn thận inves-tigations của tất cả các hàng không lớn, xe ô tô và xe tải, xe lửa, tàu, và đường ống dẫn sự cố. (Đường ống? Chắc chắn: đường ống vận chuyển than, khí đốt và dầu.)

Kết quả (Việt) 2:

Giải thích AWAY SAI LẦM
sai lầm có thể mất một thời gian dài để được phát hiện. Nghe một tiếng động mà âm thanh như một khẩu súng lục bắn và nghĩ rằng: "Phải là khói xe 's trở lại bắn." Nghe ai đó la lên bên ngoài và nghĩ: "Tại sao không thể của tôi ? hàng xóm được yên tĩnh "Chúng ta sửa trong sa thải các sự cố ? Hầu hết thời gian chúng ta, nhưng khi chúng tôi không, giải thích của chúng tôi có thể khó khăn để biện minh. Giải thích đi lỗi là một vấn đề thường gặp trong các tai nạn thương mại. Hầu hết các tai nạn nghiêm trọng trước bởi các dấu hiệu cảnh báo: trục trặc thiết bị hoặc các sự kiện bất thường. Thông thường, có một loạt các sự cố dường như không liên quan và các lỗi lên đến đỉnh cao trong thảm họa lớn. Tại sao không ai thông báo? Bởi vì không có đơn trong cident dường như là nghiêm trọng. Thông thường, những người tham gia lưu ý từng vấn đề nhưng giảm giá, tìm ra một lời giải thích hợp lý cho việc quan sát nếu không tà. THECASEOFTHEWRONGTURN ONAHIGHWAY tôi đã hiểu sai dấu hiệu đường cao tốc, như tôi chắc chắn rằng hầu hết các trình điều khiển có. Gia đình tôi đã đi từ San Diego đến Mammoth Lakes, Cal-ifornia, một khu trượt tuyết khoảng 400 dặm về phía bắc. Như chúng tôi lái xe, chúng tôi nhận thấy ngày càng có nhiều dấu hiệu quảng cáo các khách sạn và sòng bạc cờ bạc Las Vegas, Nevada. "Lạ thật," chúng tôi đã nói, "Las Vegas luôn luôn làm quảng cáo cho một chặng đường dài off-thậm chí còn có một biển quảng cáo ở San Diego, nhưng điều này dường như quá mức, quảng cáo trên đường đến Mammoth." Chúng tôi dừng lại cho xăng và tiếp tục cuộc hành trình của chúng tôi. Chỉ sau này, khi chúng tôi đã cố gắng để tìm một nơi để ăn bữa ăn tối, chúng ta đã khám phá ra rằng chúng tôi đã bỏ lỡ một lần lượt gần hai giờ trước đó, trước khi chúng tôi đã dừng lại đối với xăng, và rằng chúng tôi đã thực sự trên đường đến Las Vegas, không đường Mammoth. Chúng tôi phải quay lại đoạn toàn bộ hai giờ, lãng phí bốn giờ lái xe. Đó là hài hước tại; đó không phải là sau đó. Một khi người dân tìm thấy một lời giải thích cho một sự bất thường rõ ràng, họ có xu hướng tin rằng bây giờ họ có thể giảm giá nó. Nhưng giải thích được dựa trên tương tự với kinh nghiệm quá khứ, kinh nghiệm có thể không áp dụng cho tình hình hiện nay. Trong câu chuyện lái xe, sự phổ biến của biển quảng cáo cho Las Vegas là một tín hiệu chúng ta nên chú ý đã, nhưng nó có vẻ dễ dàng giải thích. Kinh nghiệm của chúng tôi là điển hình: một số sự cố công nghiệp lớn có kết quả từ giải thích sai lầm về sự kiện bất thường. Nhưng lưu ý: thường những bất thường rõ ràng nên bỏ qua. Hầu hết thời gian, lời giải thích cho áp lực của họ nghiệm là chính xác. Phân biệt một bất thường thực sự từ một một rõ ràng là khó khăn. Nhìn lại, có vẻ hợp lý SỰ KIỆN Sự tương phản trong sự hiểu biết của chúng tôi trước và sau khi một sự kiện có thể được ấn tượng. Các nhà tâm lý học Baruch Fischhoff đã nghiên cứu lời giải thích chức được đưa ra trong nhận thức, nơi các sự kiện dường như hoàn toàn rõ ràng và dự đoán được sau khi thực tế hoàn toàn không thể đoán trước nhưng trước đó. Fischhoff giới những người có một số tình huống và yêu cầu họ dự đoán những gì sẽ xảy ra: họ là chính xác chỉ ở mức cơ hội. Khi kết quả thực tế đã không được biết đến bởi những người được nghiên cứu, vài dự đoán kết quả thực tế. Sau đó ông đã trình bày các tình huống tương tự cùng với các kết quả thực tế để một nhóm người, yêu cầu họ nêu là làm thế nào mỗi ra-đi là: khi kết quả thực tế đã được biết đến, đó dường như là hợp lý và có khả năng và kết quả khác xuất hiện không. Nhận thức muộn màng làm cho các sự kiện dường như rõ ràng và dự đoán được. Tầm nhìn xa là khó khăn. Trong một vụ việc, không bao giờ có manh mối rõ ràng. Nhiều điều đang xảy ra cùng một lúc: khối lượng công việc là rất cao, cảm xúc và mức độ căng thẳng cao. Nhiều điều đang xảy ra sẽ bật ra được không thích hợp. Những điều đó xuất hiện không liên quan sẽ lần lượt ra là rất quan trọng. Các nhà điều tra tai nạn, làm việc với nhận thức, hiểu biết những gì thực sự xảy ra, sẽ tập trung vào các thông tin có liên quan và bỏ qua không liên quan. Nhưng đồng thời những sự kiện đã xảy ra, người điều khiển không có thông tin cho phép họ phân biệt một từ khác. Đây là lý do tại sao các phân tích tai nạn tốt nhất có thể mất một thời gian dài để làm. Các nhà điều tra phải tưởng tượng mình trong những đôi giày của những người đã tham gia và xem xét tất cả các thông tin, tất cả các đào tạo, và những gì lịch sử của sự kiện tương tự trong quá khứ sẽ dạy các nhà khai thác. Vì vậy, thời gian tới một tai nạn nghiêm trọng oc-curs, bỏ qua các báo cáo ban đầu của các nhà báo, chính trị gia, giám đốc điều hành và những người không có bất kỳ thông tin về nội dung nhưng cảm thấy bắt buộc phải cung cấp báo cáo nào. Chờ cho đến khi báo cáo chính thức đến từ các nguồn đáng tin cậy. Thật không may, điều này có thể là vài tháng hoặc năm sau khi vụ tai nạn, và công chúng thường muốn câu trả lời ngay lập tức, ngay cả khi những câu trả lời sai. Hơn nữa, khi toàn bộ câu chuyện cuối cùng xuất hiện, báo chí sẽ không còn con-Sider nó tin tức, vì vậy họ sẽ không báo cáo. Bạn sẽ phải tìm kiếm các báo cáo chính thức. Tại Hoa Kỳ, Ban An toàn Giao thông Quốc gia (NTSB) có thể được tin cậy. NTSB tiến hành cẩn thận nhà đầu tigations của tất cả các hàng không lớn, ô tô và xe tải, xe lửa, tàu, và các sự cố đường ống. (Đường ống Chắc chắn: đường ống vận chuyển than, khí, dầu.