Pleural EffusionGENERAL PRINCIPLESD

Pleural Effusion
GENERAL PRINCIPLES
Definition
The accumulation of fluid in the pleural space.
Classification
Diagnosis and management is based on classifying a pleural effusion as either a transudate or exudates.
Etiology
• Most common causes (Pleural Disease. 4th Ed. Lippincott, Williams and Wilkins, 2001):
o Left heart failure (36%)
o Pneumonia (22%)
o Malignancy (14%): lung, breast, lymphoma
o Pulmonary embolism (11%)
o Viral disease (7%)
• Less common but important causes: rheumatologic/collagen vascular disease, hepatic cirrhosis, hepatic hydrothorax, pancreatitis, esophageal rupture, lymphatic obstruction, “trapped” lung.
Pathophysiology
• Normal pleural physiology:
o Each pleural space produces and reabsorbs up to 15 mL of fluid per day, and contains about 10 mL of fluid at any one time; not apparent on imaging.
o Normal pleural fluid chemistries: LDH < 0.6 of serum, protein < 0.5 of serum, glucose 0.6 to 0.8 of serum, pH 7.60.
• Transudative effusion: alteration of hydrostatic and/or oncotic factors that increase the formation and/or decrease reabsorption of pleural fluid.
o CHF: increased venous pressures and lung edema
o Hepatic cirrhosis and nephrotic syndrome: hypoalbuminemia
o Malignancy: infiltration/obstruction of pleural capillaries and/or lymphatics (up to 10% of malignant effusions are transudative)
• Exudative effusion: either direct or cytokine-induced disruption of normal pleural membranes and/or vasculature leading to increased capillary permeability.
o Infection/pneumonia
o Malignancy
o Inflammatory disease (i.e., SLE or RA)
o Trauma/surgery
o Pulmonary embolus
• Fluid markers of pleural infection, inflammation, and/or obstruction often coexist.
o Low glucose and pH levels
 Byproducts of microorganism and/or inflammatory cell metabolism
 Decreased acid removal due to pleural disruption from inflammation or malignancy
o High LDH level
 Cell turnover and lysis
DIAGNOSIS
The clinical setting, combined with pleural fluid analysis, is crucial to establishing a proper diagnosis.
Clinical Presentation
Symptoms and signs may be directly related to the pleural effusion itself, and/or to any underlying disease process.
History
• Dyspnea due to abnormal pulmonary mechanics: most common symptom, usually develops with greater than 500 to 1000 mL of pleural fluid, but may not correlate
• Often asymptomatic
• Pleurisy or referred chest/back/shoulder pain from pleural inflammation
• Should include survey of potential underlying causes
Physical Examination
• Vital signs: Assess for fever, hemodynamic instability, hypoxemia.
• Chest exam: Dullness to percussion, decreased breath sounds, and tactile fremitus.
o These signs are more sensitive with larger effusions, but the chest exam is often unreliable and should not be used solely to diagnose and approximate size (Clev Clin J Med 2008;75:297).
• A thorough system-based exam should evaluate for CHF, malignancy, pneumonia, hepatic cirrhosis, venous thrombosis, and other potential causes of pleural effusion.
Diagnostic Criteria
• Analysis of pleural fluid obtained by thoracentesis is the mainstay of diagnosing an etiology.
• Transudate: Presence of ALL of Light's criteria (Ann Intern Med 1972; 77:507).
o Fluid: serum protein ratio < 0.5
o Fluid: serum LDH ratio < 0.6
o Pleural fluid LDH < 0.67 of upper limit of normal for serum LDH
• Exudate: Presence of ANY of Light's criteria (Ann Intern Med 1972;77:507).
• Pseudo exudate: An effusion that meets one or more of Light's criteria, but is actually a transudate.
o Usually due to diuretic-treated CHF, cirrhosis, or nephrotic kidney disease.
o Serum to pleural fluid albumin gradient is >1.2
• Simple parapneumonic effusion: a sterile, small (encompassing less than one-half the hemithorax), free-flowing pleural effusion in the setting of pneumonia, with pH > 7.20 and glucose > 60 mg/dL
• Complicated parapneumonic effusion: ANY one of the following (Chest 2000; 118:1158):
o Large (encompassing more than one-half of the hemithorax), free-flowing
o Effusion of any size with loculations
o Thickened parietal pleura on chest CT
o Positive gram stain or culture
o pH < 7.20 or glucose < 60 mg/dL
• Empyema: gross pus in the pleural space or positive gram stain. Positive culture is NOT required for diagnosis (high false-negative rate).
Differential Diagnosis
See Table 27.
Diagnostic Testing
• Pleural effusion is detected by chest imaging and characterized through sampling by thoracentesis.
• All parapneumonic effusions, and new, undiagnosed effusions should be sampled.
Laboratories
• Pleural fluid (Table 27):
o Note color and consistency
o Chemistries: Protein, albumin, LDH, glucose, pH
o Cell count with differential
o Hematocrit if suspicion for hemothorax (> 0.5 of serum is diagnostic)
o Microbiologic stains and culture per suspicion
o Cytology (yield approximately 60%)
o Consider triglyceride, amylase, ADA as indicated
• Serum: CBC, CMP, LDH, urinalysis, coagulation studies, BNP
• Additional labs guided by suggestion of underlying illness
Electrocardiography
Assess for structural heart disease. Otherwise usually nonspecific and noncontributory.
Imaging
• Standard upright PA/lateral CXR:
o Diagnostic for a suspected pleural effusion and approximates size (Radiology: Diagnosis, Imaging, Intervention. Lippincott, 2000:1).
 75 mL obscures the posterior costophrenic sulcus
 175 mL obscures the lateral costophrenic sulcus
 500 mL obscures the entire diaphragmatic contour
 1,000 mL reaches the level of the anterior 4th rib
o Helps suggest associated conditions (CHF, pneumonia).
• Lateral decubitus radiograph:
o Demonstrates fluidity.
o Usually amenable for thoracentesis if fluid layers to >1 cm.
• Thoracic ultrasonography:
o Accurate and practical in detecting loculations.
o Provides real-time guidance for thoracentesis or thoracostomy tube placement, reducing complication rates.
• Chest CT with contrast:
o Helpful in distinguishing fluid from lung mass, atelectasis, pneumonia, or suggesting hemothorax.
o Defines and characterizes pleural loculations, thickening, nodularity, or other abnormalities.
Table 27 Clues to Diagnosing the Cause of a Pleural Effusion Based on Fluid Analysis
Gross appearance
• Clear/serous/light yellow: Transudate of any etiology (cardiac, liver, kidney disease)
Urinothorax (consider if smells like ammonia)
• Bloody/serosanguineous: Hemothorax (surgery/trauma); PE; malignancy
• Purulent/turbid/brown: Infectious/empyema; esophageal rupture
• Milky/white: Chylothorax (lymphatic disruption from malignancy, thoracic duct injury, LAM, filariasis, others)
Nucleated cells
• Total > 50k, neutrophilia: Infectious/empyema
• Total < 5k: Transudate of any etiology; chronic malignant; tuberculous
• Lymphocytosis (>85%): Tuberculous; lymphoma; chronic rheumatoid; sarcoid; pseudo exudates
• Eosinophilia (>10%): Pneumothorax; hemothorax; fungal; parasitic; meds; malignancy; benign asbestos effusion
• Mesothelial cells (>5%): Normal; transudate Excludes tuberculous pleurisy
Chemical analysis
• Elevated protein: >3 g/dL: Most exudates; pseudo exudates (serum-fluid albumin gradient >1.2 g/dL)
• >4: Tuberculous
• >7-8: Blood cell dyscrasias
• Elevated LDH: >1,000 IU/L: Empyema; rheumatoid; paragonimiasis; high burden malignant
• Fluid:serum ratio >1: Pneumocystis or urinothorax
• Glucose < 60 mg/dL: Infectious/empyema; rheumatoid; lupus; tuberculous; esophageal rupture; malignant
• pH < 7.3: Infectious/empyema; rheumatoid; lupus; tuberculous; esophageal rupture; high burden malignant
• Elevated amylase (>serum): Pancreatitis; esophageal rupture; malignant
• Adenosine deaminase > 50 U/L: Tuberculous (unlikely if level < 40)
• Triglycerides >110 mg/dL: Chylothorax

Diagnostic Procedures
• Thoracentesis: can be performed safely at the bedside on effusions layering >1 cm on lateral decubitus CXR.
o Complicated/organized effusions should be accessed using real-time ultrasound or CT guidance.
o Optimize hemostasis: PT/PTT < 2× normal, Platelets > 25k, Cr 80% when combined with pleural fluid AFB stain and culture since tuberculous pleuritis is usually diffuse (Chest 1997;112:702).
o Consider for the undiagnosed, suspected malignant effusion
 Obtaining four to six consecutive samples from a locally thickened pleura (as seen on chest CT), may offer diagnostic yields > 50%, and up to >70% when combined with fluid cytology (J Bronchol 1998;5:327; Chest 2006;129:1549).
• Thoracoscopic pleural biopsy: performed under direct pleural visualization.
o Indicated for the undiagnosed suspected malignant effusion.
o Diagnostic yield is >70% to 90% (Ann Intern Med 1991;114:271; ANZ J Surg 2006;76:722).
TREATMENT
• Transudates: usually resolve with treatment of the underlying cause (heart failure, hepatic disease, nephrotic syndrome).
o Therapeutic thoracentesis as indicated for persistent larger effusions.
o Uncommonly, more aggressive measures including pleurodesis, shunts, or placement of a chronic indwelling pleural catheter are indicated for comfort or palliation.
• Simple/uncomplicated parapneumonic effusion: antibiotics and close observation.
• Complicated parapneumonic effusion and empyema (Fig. 6): antibiotics and early thoracostomy tube drainage to avoid inflammatory adhesion and organization (Chest 2000;118:1158).
o Antibiotics should also target anaerobic organisms as they often complicate empyema (Lancet 1974;1:338; Chest 1993;103

Kết quả (Việt) 1:

Màng phổi phùNGUYÊN TẮC CHUNGĐịnh nghĩaSự tích tụ của chất lỏng trong màng phổi không gian.Phân loạiChẩn đoán và quản lý dựa trên phân loại một phù màng phổi là một transudate hoặc dịch tiết.Nguyên nhân• Phổ biến nhất gây ra (màng phổi bệnh. 4 Ed. Lippincott, Williams và Wilkins, 2001):o suy tim trái (36%)o bệnh viêm phổi (22%)o bệnh ác tính (14%): phổi, vú, ung thư hạcho phổi thuyên (11%)o virus bệnh (7%)• Ít hơn nguyên nhân phổ biến nhưng quan trọng: khớp/collagen bệnh mạch máu, gan, xơ gan, gan hydrothorax, viêm tụy, thực quản vỡ, tắc nghẽn bạch huyết, "bị mắc kẹt" phổi.Sinh lý bệnh• Sinh lý học bình thường của màng phổi:o mỗi màng phổi không gian sản xuất và reabsorbs lên đến 15 mL của chất lỏng cho một ngày, và chứa khoảng 10 mL của chất lỏng một lúc; không rõ ràng trên hình ảnh.o bình thường màng phổi chất lỏng chemistries: LDH < 0.6 huyết thanh, chất đạm < 0,5 huyết thanh, đường trong 0.6 đến 0.8 huyết thanh, pH 7,60.• Phù transudative: thay đổi của thủy tĩnh và/hoặc oncotic các yếu tố đó làm tăng sự hình thành và/hoặc giảm huyệt của màng phổi chất lỏng.o CHF: tăng áp lực tĩnh mạch và phù nề phổio gan xơ gan và nephrotic hội chứng: hypoalbuminemiao bệnh ác tính: xâm nhập/tắc nghẽn của Mao mạch màng phổi và/hoặc hệ bạch huyết (lên đến 10% của ác tính effusions là transudative)• Exudative phù: hoặc trực tiếp hoặc cytokine gây ra sự gián đoạn của màng màng phổi bình thường và/hoặc mạch máu dẫn đến tăng tính thấm mao mạch.o Infection/pneumoniao Malignancyo Inflammatory disease (i.e., SLE or RA)o Trauma/surgeryo Pulmonary embolus• Fluid markers of pleural infection, inflammation, and/or obstruction often coexist.o Low glucose and pH levels Byproducts of microorganism and/or inflammatory cell metabolism Decreased acid removal due to pleural disruption from inflammation or malignancyo High LDH level Cell turnover and lysisDIAGNOSISThe clinical setting, combined with pleural fluid analysis, is crucial to establishing a proper diagnosis.Clinical PresentationSymptoms and signs may be directly related to the pleural effusion itself, and/or to any underlying disease process.History• Dyspnea due to abnormal pulmonary mechanics: most common symptom, usually develops with greater than 500 to 1000 mL of pleural fluid, but may not correlate• Often asymptomatic• Pleurisy or referred chest/back/shoulder pain from pleural inflammation• Should include survey of potential underlying causesPhysical Examination• Vital signs: Assess for fever, hemodynamic instability, hypoxemia.• Chest exam: Dullness to percussion, decreased breath sounds, and tactile fremitus.o These signs are more sensitive with larger effusions, but the chest exam is often unreliable and should not be used solely to diagnose and approximate size (Clev Clin J Med 2008;75:297).• A thorough system-based exam should evaluate for CHF, malignancy, pneumonia, hepatic cirrhosis, venous thrombosis, and other potential causes of pleural effusion.Tiêu chuẩn chẩn đoán• Phân tích của chất lỏng màng phổi do thoracentesis là lực lượng nòng cốt của chẩn đoán nguyên nhân một.• Transudate: sự hiện diện của tất cả các tiêu chí của ánh sáng (Ann Intern Med 1972; 77:507).o chất lỏng: huyết thanh protein tỷ lệ < 0,5o chất lỏng: huyết thanh LDH tỷ lệ < 0.6o màng phổi chất lỏng LDH < 0,67 của giới hạn trên của bình thường cho huyết thanh LDH• Exudate: sự hiện diện của bất kỳ tiêu chí của ánh sáng (Ann Intern Med 1972; 77:507).• Giả exudate: một phù đáp ứng một hoặc nhiều tiêu chí của ánh sáng, nhưng có thực sự là một transudate.o thường do điều trị thuốc lợi tiểu CHF, xơ gan hoặc bệnh thận nephrotic.o huyết thanh albumin tạo chất lỏng màng phổi gradient là > 1.2• Đơn giản parapneumonic phù: một vô trùng, nhỏ (bao gồm ít hơn một nửa hemithorax), Việt-chảy màng phổi phù trong các thiết lập của viêm phổi, với độ pH > 7,20 và glucose > 60 mg / dL• Phức tạp parapneumonic phù: bất kỳ một trong những điều sau đây (ngực 2000; 118:1158):o lớn (bao gồm hơn một nửa của hemithorax), Việt-chảyo phù của bất kỳ kích thước với loculationso Thickened đỉnh màng phổi trên ngực CTo vết tích cực gam hoặc văn hóao pH < 7,20 hoặc glucose < 60 mg / dL• Empyema: Tổng mủ trong không gian màng phổi hoặc vết tích cực gam. Tích cực văn hóa là không cần thiết cho chẩn đoán (tỷ lệ sai âm cao).Khác biệt giữa chẩn đoánXem bảng 27.Thử nghiệm chẩn đoán• Phù màng phổi phát hiện bởi ngực hình ảnh và thông qua lấy mẫu đặc trưng bởi thoracentesis.• Tất cả các parapneumonic effusions, và mới, chẩn đoán effusions nên được lấy mẫu.Phòng thí nghiệm• Màng phổi chất lỏng (bảng 27):o lưu ý màu và nhất quáno Chemistries: Protein, Albumin tạo, LDH, glucose, độ pHo di động tính với vi phâno Hematocrit nếu nghi ngờ cho hemothorax (> 0,5 huyết thanh là chẩn đoán)o Microbiologic vết bẩn và văn hóa một nghi ngờo tế bào học (sản lượng khoảng 60%)o xem xét chất béo trung tính, amylase, ADA nhö minh hoïa• Huyết thanh: CBC, CMP, LDH, urinalysis, nghiên cứu đông máu, BNPPhòng thí nghiệm bổ sung • hướng dẫn bởi đề nghị của bệnh tiềm ẩnElectrocardiographyĐánh giá cấu trúc tim bệnh. Nếu không thường không đặc hiệu và noncontributory.Hình ảnh• Tiêu chuẩn thẳng đứng PA/bên CXR:o chẩn đoán cho một phù màng phổi bị nghi ngờ và xấp xỉ kích thước (x-quang: chẩn đoán, hình ảnh, sự can thiệp. Lippincott, 2000:1). 75 mL che lấp các khe sau costophrenic 175 mL che lấp các khe bên costophrenic 500 mL che lấp các đường viền cơ hoành toàn bộ 1.000 mL đạt đến mức độ của các xương sườn 4 trướco giúp đề nghị liên quan đến điều kiện (CHF, viêm phổi).• Bên decubitus x-quang:o Demonstrates tính lưu loát.o thường amenable để thoracentesis nếu chất lỏng lớp để > 1 cm.• Siêu âm ngực:o chính xác và thực tế trong việc phát hiện loculations.o cung cấp thời gian thực hướng dẫn để có vị trí thoracentesis hoặc thoracostomy ống, việc giảm tỷ lệ biến chứng.• Ngực CT với độ tương phản:o Helpful trong phân biệt chất lỏng từ phổi khối lượng, atelectasis, viêm phổi, hoặc cho thấy hemothorax.o định nghĩa và đặc trưng màng phổi loculations, dày, nodularity, hoặc vùng dị thường khác.Bảng 27 manh mối để chẩn đoán nguyên nhân của một phù màng phổi dựa trên phân tích chất lỏngTổng xuất hiện• Clear/cystadenoma huyết/ánh sáng màu vàng: Transudate của bất kỳ nguyên nhân (tim, gan, bệnh thận)Urinothorax (xem xét nếu mùi như amoniac)• Đẫm máu/serosanguineous: Hemothorax (phẫu thuật/chấn thương); Tình dục bệnh ác tính• Purulent/đục/nâu: truyền nhiễm/empyema; thực quản vỡ• Dải/trắng: Chylothorax (các gián đoạn bạch huyết từ bệnh ác tính, chấn thương ống lồng ngực, LAM, filariasis, những người khác)Nucleated tế bào• Tổng số > 50k, neutrophilia: truyền nhiễm/empyema• Tổng số < 5k: Transudate của bất kỳ nguyên nhân; mãn tính ác tính; tuberculous• Lymphocytosis (> 85%): Tuberculous; u bạch huyết; mãn tính thấp khớp; sarcoid; dịch tiết giả• Eosinophilia (> 10%): tràn; hemothorax; nấm; ký sinh trùng; meds; bệnh ác tính; lành tính amiăng phù• Mesothelial tế bào (> 5%): bình thường; transudate Excludes tuberculous viêm màng phổiPhân tích hóa học• Cao protein: > 3 g/dL: hầu hết dịch tiết; giả dịch tiết (chất lỏng huyết thanh albumin gradient > 1,2 g/dL)• > 4: tuberculous• > 7-8: tế bào máu dyscrasias• Cao LDH: > 1.000 IU/L: Empyema; thấp khớp; paragonimiasis; cao gánh nặng ác tính• Fluid:serum ratio >1: Pneumocystis or urinothorax• Glucose < 60 mg/dL: Infectious/empyema; rheumatoid; lupus; tuberculous; esophageal rupture; malignant• pH < 7.3: Infectious/empyema; rheumatoid; lupus; tuberculous; esophageal rupture; high burden malignant• Elevated amylase (>serum): Pancreatitis; esophageal rupture; malignant• Adenosine deaminase > 50 U/L: Tuberculous (unlikely if level < 40)• Triglycerides >110 mg/dL: ChylothoraxDiagnostic Procedures• Thoracentesis: can be performed safely at the bedside on effusions layering >1 cm on lateral decubitus CXR.o Complicated/organized effusions should be accessed using real-time ultrasound or CT guidance.o Optimize hemostasis: PT/PTT < 2× normal, Platelets > 25k, Cr <6 (Transfusion 1991;31:164).o Microbiologic studies of a parapneumonic effusion may be falsely negative after antibiotic administration.o Repeat thoracentesis increases diagnostic yield.o Cytology for malignancy positive up to 60%, but probably not dependent on fluid volume obtained (Chest 2002;122:1913).o AFB stain and culture sensitivity < 30% (Chest 2007;131:880).• Closed pleural biopsy: performed by transthoracic needle approach.o Indicated for the undiagnosed, suspected tuberculous or rheumatoid effusion. Sensitivity > 80% when combined with pleural fluid AFB stain and culture since tuberculous pleuritis is usually diffuse (Chest 1997;112:702).o Consider for the undiagnosed, suspected malignant effusion Obtaining four to six consecutive samples from a locally thickened pleura (as seen on chest CT), may offer diagnostic yields > 50%, and up to >70% when combined with fluid cytology (J Bronchol 1998;5:327; Chest 2006;129:1549).• Thoracoscopic pleural biopsy: performed under direct pleural visualization.o Indicated for the undiagnosed suspected malignant effusion.o Diagnostic yield is >70% to 90% (Ann Intern Med 1991;114:271; ANZ J Surg 2006;76:722).TREATMENT• Transudates: usually resolve with treatment of the underlying cause (heart failure, hepatic disease, nephrotic syndrome).o Therapeutic thoracentesis as indicated for persistent larger effusions.o Uncommonly, more aggressive measures including pleurodesis, shunts, or placement of a chronic indwelling pleural catheter are indicated for comfort or palliation.• Simple/uncomplicated parapneumonic effusion: antibiotics and close observation.• Complicated parapneumonic effusion and empyema (Fig. 6): antibiotics and early thoracostomy tube drainage to avoid inflammatory adhesion and organization (Chest 2000;118:1158).o Antibiotics should also target anaerobic organisms as they often complicate empyema (Lancet 1974;1:338; Chest 1993;103

Kết quả (Việt) 2:

Màng phổi tràn dịch
NGUYÊN TẮC CHUNG
Định nghĩa
Sự tích lũy các chất dịch trong khoang màng phổi.
Phân loại
Chẩn đoán và quản lý dựa trên phân loại tràn dịch màng phổi hoặc là một transudate hoặc dịch tiết.
Nguyên nhân
• Nguyên nhân phổ biến nhất (màng phổi bệnh. 4th Ed. Lippincott, Williams và Wilkins, 2001):
o suy tim trái (36%)
o Viêm phổi (22%)
o ác tính (14%): phổi, vú, u lympho
o phổi tắc mạch (11%)
o bệnh Viral (7%)
• nguyên nhân ít gặp hơn nhưng quan trọng: bệnh về khớp bệnh / collagen mạch máu, xơ gan, gan hydrothorax, viêm tụy, vỡ thực quản, tắc nghẽn mạch bạch huyết, "mắc bẫy" lá phổi.
Sinh lý bệnh
• Normal sinh lý màng phổi:
o Mỗi khoang màng phổi sản xuất và reabsorbs lên đến 15 ml chất lỏng mỗi ngày, và chứa khoảng 10 mL dịch tại bất kỳ một thời điểm; không rõ ràng về hình ảnh.
o Bình thường hoá học dịch màng phổi: LDH <0,6 huyết thanh, protein <0,5 huyết thanh, glucose 0,6-0,8 huyết thanh, pH 7.60.
• Transudative tràn dịch: sự thay đổi của các yếu tố thủy tĩnh và / hoặc oncotic làm tăng sự hình thành và / hoặc giảm tái hấp thu dịch màng phổi.
o CHF: tăng áp lực tĩnh mạch và phù nề phổi
o gan xơ gan và hội chứng thận hư: giảm albumine
o ác tính: thấm / tắc nghẽn các mao mạch và / hoặc hệ bạch huyết màng phổi (lên đến 10% của tràn dịch ác tính là transudative)
• tràn dịch Exudative: hoặc trực tiếp hoặc gián đoạn cytokine gây ra các màng màng phổi bình thường và / hoặc mạch máu dẫn đến tăng tính thấm mao mạch.
o Nhiễm trùng / viêm phổi
ác tính o
o Bệnh viêm (tức là, SLE hoặc RA)
o Chấn thương / phẫu thuật
o embolus phổi
• đánh dấu Lỏng nhiễm trùng màng phổi, viêm và / hoặc tắc nghẽn thường cùng tồn tại.
o glucose và pH mức thấp
 Sản phẩm phụ của vi sinh vật và / hoặc viêm chuyển hóa tế bào
 Giảm loại bỏ axit do sự gián đoạn dịch màng phổi do viêm hoặc bệnh ác tính
o mức cao LDH
kim ngạch  di động và ly giải
CHẨN ĐOÁN
Các thử nghiệm lâm sàng, kết hợp với phân tích dịch màng phổi, là rất quan trọng để thiết lập một chẩn đoán đúng.
Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng và dấu hiệu có thể liên quan trực tiếp đến tràn dịch màng phổi tự, và / hoặc bất kỳ quá trình bệnh lý.
Lịch sử
• Khó thở do phổi bất thường cơ học: triệu chứng phổ biến nhất, thường phát triển với hơn 500-1000 mL dịch màng phổi, nhưng có thể không tương quan
• Thường không có triệu chứng
viêm màng phổi hoặc gọi • đau ngực / lưng / vai viêm màng phổi
• Có nên bao gồm khảo sát nguyên nhân tiềm năng
vật lý thi
• dấu hiệu Vital:. Đánh giá cho sốt, bất ổn định huyết động, thiếu oxy
• Khám Ngực: mở tối để gõ, giảm tiếng thở, và fremitus xúc giác.
o Những dấu hiệu nhạy cảm hơn với tràn dịch lớn hơn, nhưng các kỳ thi ngực thường là không đáng tin cậy và không nên được sử dụng chỉ duy nhất để chẩn đoán và kích thước gần đúng (CLEV Clin J Med 2008; 75: 297).
• Một kỳ thi dựa trên hệ thống kỹ lưỡng nên đánh giá cho CHF, bệnh ác tính, viêm phổi, xơ gan, huyết khối tĩnh mạch, và các nguyên nhân tiềm năng khác của tràn dịch màng phổi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán
• Phân tích dịch màng phổi thu được bằng Chọc là trụ cột của chẩn đoán một nguyên nhân.
• Transudate: Sự hiện diện của tất cả các tiêu chuẩn Light (Ann Intern Med 1972; . 77: 507)
o Chất lỏng: tỷ lệ protein huyết thanh <0,5
o Chất lỏng: huyết thanh tỷ lệ LDH <0,6
o màng phổi LDH dịch <0,67 của giới hạn trên của mức bình thường cho LDH huyết thanh
• dịch rỉ: Sự hiện diện của bất kỳ tiêu chuẩn Light (Ann Intern Med 1972; 77: 507).
• Pseudo dịch rỉ:. Một tràn dịch đáp ứng một hoặc nhiều tiêu chí ánh sáng, nhưng thực sự là một transudate
. o Thông thường do thuốc lợi tiểu điều trị suy tim, xơ gan, hoặc bệnh thận thận hư
o Serum để màng phổi albumin dịch gradient là > 1.2
• Simple tràn dịch parapneumonic: a vô trùng, nhỏ (bao gồm ít hơn một nửa các hemithorax), tự do chảy tràn dịch màng phổi trong các thiết lập của viêm phổi, với pH> 7,20 glucose và> 60 mg / dL
• Tràn dịch parapneumonic Phức tạp: BẤT KỲ một trong những điều sau đây (Chest 2000; 118: 1158):
o lớn (bao gồm hơn một nửa số hemithorax), tự do chảy
o Tràn dịch của mọi kích cỡ với loculations
o màng phổi thành dày trên CT ngực
o Positive vết gram hoặc văn hóa
o pH <7,20 hoặc glucose <60 mg / dL
• viêm mủ màng phổi: tổng mủ trong khoang màng phổi hoặc gram dương vết. Văn hóa tích cực là không cần thiết cho chẩn đoán (tỷ lệ âm tính giả cao).
Chẩn đoán phân biệt
See Bảng 27.
Xét Nghiệm Chẩn Đoán
• màng phổi tràn dịch được phát hiện bằng chụp ngực và đặc trưng thông qua lấy mẫu bằng Chọc.
• Tất cả tràn dịch parapneumonic, và mới, tràn dịch không được chẩn đoán nên được . lấy mẫu
thí nghiệm
• màng phổi dịch (Bảng 27):
o Lưu ý màu sắc và nhất quán
o Sinh hóa: Protein, albumin, LDH, glucose, pH
đếm o Cell khác biệt
o Hematocrit nếu nghi ngờ cho hemothorax (> 0,5 huyết thanh là chẩn đoán)
o vi sinh vết bẩn và văn hóa mỗi nghi ngờ
o Tế bào học (năng suất khoảng 60%)
o Cân nhắc triglyceride, amylase, ADA như được chỉ ra
• Serum: CBC, CMP, LDH, phân tích nước tiểu, các nghiên cứu đông máu, BNP
• phòng thí nghiệm bổ sung hướng dẫn gợi ý của các bệnh tiềm ẩn
Điện tim
Đánh giá cho tim cấu trúc bệnh. . Nếu không thường không đặc hiệu và noncontributory
Imaging
• Chuẩn Upright PA / bên CXR:
o Chẩn đoán tràn dịch màng phổi nghi ngờ và xấp xỉ kích thước (Radiology: Chẩn đoán, hình ảnh, Can thiệp Lippincott, 2000:. 1).
 75 mL che lấp sau costophrenic rãnh
 175 mL che lấp các khe costophrenic bên
 500 mL che lấp toàn bộ đường viền bằng cơ hoành
 1.000 ml đạt đến mức độ của sự trước 4 xương sườn
o Giúp cho thấy các điều kiện liên quan (CHF, viêm phổi).
• Lateral decubitus X quang:
. o Thể hiện tính lưu
o Thông thường phù hợp hoàn Chọc nếu lớp chất lỏng để> 1 cm.
• Lồng ngực siêu âm:
. o chính xác và thiết thực trong việc phát hiện loculations
o Cung cấp hướng dẫn thời gian thực cho Chọc hoặc thoracostomy đặt ống, giảm tỷ lệ biến chứng.
• Ngực CT với độ tương phản:
o hữu ích trong việc phân biệt chất lỏng từ khối lượng phổi, xẹp phổi, viêm phổi, hoặc gợi ý hemothorax.
o Định nghĩa và đặc điểm loculations màng phổi, dày lên, nodularity hay các bất thường khác.
Bảng 27 Clues để chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng phổi một Dựa trên phân tích chất lỏng
xuất hiện Gross
• Clear / huyết thanh / ánh sáng màu vàng : Transudate của bất kỳ nguyên nhân (tim, gan, bệnh thận)
Urinothorax (xem xét nếu như mùi amoniac)
• Bloody / serosanguineous: Hemothorax (phẫu thuật / chấn thương); PE; ác tính
• mủ / đục / nâu: nhiễm / viêm mủ màng phổi; vỡ thực quản
• Milky / trắng: Chylothorax (gián đoạn bạch huyết từ khối u ác tính, tổn thương ống ngực, LAM, giun chỉ, những người khác)
các tế bào có nhân
• Tổng số> 50k, bạch cầu trung tính: nhiễm / viêm mủ màng phổi
• Tổng <5k: Transudate của bất kỳ nguyên nhân; mãn tính ác tính; lao
• Lymphocytosis (> 85%): lao; lymphoma; thấp khớp mãn tính; sarcoid; exudates giả
• bạch cầu ái toan (> 10%): Tràn khí màng phổi; hemothorax; nấm; ký sinh trùng; meds; ác tính; tràn dịch lành tính amiăng
• Mesothelial tế bào (> 5%): Bình thường; transudate Không bao gồm viêm màng phổi lao
Phân tích hóa học
• protein Elevated:> 3 g / dL: Hầu hết các dịch tiết từ; exudates giả (huyết thanh-dịch albumin Gradient> 1,2 g / dL)
•> 4: lao
•> 7-8: loạn tạo tế bào máu
• Elevated LDH:> 1.000 IU / L: viêm mủ màng phổi; khớp dạng thấp; paragonimiasis; gánh nặng cao ác tính
• Chất lỏng: tỷ lệ huyết thanh> 1: Viêm phổi hoặc urinothorax
• Glucose <60 mg / dL: Infectious / viêm mủ màng phổi; khớp dạng thấp; lupus; lao; vỡ thực quản; ác tính
• pH <7.3: truyền nhiễm / viêm mủ màng phổi; khớp dạng thấp; lupus; lao; vỡ thực quản; gánh nặng cao ác tính
(huyết thanh>) • amylase Elevated: Viêm tụy; vỡ thực quản; ác tính
• deaminase Adenosine> 50 U / L: lao (nếu không cấp <40)
• Triglycerides> 110 mg / dL: Chylothorax Thủ tục chẩn đoán • Chọc: có thể được thực hiện một cách an toàn tại giường bệnh trên tràn dịch layering> 1 cm trên bên decubitus CXR. o Complicated / effusions tổ chức nên được truy cập bằng cách sử dụng thời gian thực siêu âm hoặc CT hướng dẫn. o Tối ưu hóa cầm máu: PT / PTT <2 × bình thường, tiểu cầu> 25k, Cr <6 (truyền 1991; 31: 164). Các nghiên cứu o vi sinh học của một tràn dịch parapneumonic có thể âm tính giả sau khi dùng kháng sinh. o Lặp lại Chọc tăng năng suất chẩn đoán. o Tế bào học với bệnh ác tính tích cực lên đến 60%, nhưng có lẽ không phụ thuộc vào khối lượng chất lỏng thu được (Chest 2002; 122: 1913). o AFB vết và sự nhạy cảm văn hóa <30% (Chest 2007; 131: 880). • Được đóng sinh thiết màng phổi: thực hiện theo phương pháp kim qua thành ngực. o Chỉ định cho các chẩn đoán, nghi ngờ lao hoặc tràn dịch khớp dạng thấp.  Độ nhạy> 80% khi kết hợp với màng phổi AFB vết chất lỏng và văn hóa từ viêm màng phổi lao thường lan tỏa (Chest 1997; 112: 702). o Xem xét cho các chẩn đoán, nghi ngờ tràn dịch ác tính  Lấy bốn đến sáu mẫu liên tiếp từ một màng phổi dày lên tại địa phương (như được thấy trên CT ngực), có thể cung cấp sản lượng chẩn đoán> 50% , và lên đến> 70% khi kết hợp với tế bào học chất lỏng (J Bronchol 1998, 5: 327; Ngực 2006; 129:. 1549) . • Thoracoscopic sinh thiết màng phổi: thực hiện dưới hình màng phổi trực tiếp . o Chỉ định cho những nghi ngờ ác tính không được chẩn đoán tràn dịch o năng suất chẩn đoán là> 70% đến 90% (Ann Intern Med 1991; 114: 271; ANZ J Surg 2006; 76:. 722) ĐIỀU TRỊ . • Transudates: thường giải quyết với điều trị các nguyên nhân cơ bản (suy tim, bệnh gan, hội chứng thận hư) . o Chọc trị như được chỉ ra cho tràn dịch lớn dai dẳng o không phổ biến, biện pháp tích cực hơn bao gồm pleurodesis, shunts, hoặc vị trí của một ống thông màng phổi mãn tính ngự được chỉ định cho thoải mái hoặc giảm nhẹ. • Đơn giản / không biến chứng tràn dịch parapneumonic:. kháng sinh và theo dõi chặt chẽ • Phức tạp tràn dịch parapneumonic và viêm mủ màng phổi (Hình 6).: thuốc kháng sinh và thoracostomy sớm thoát ống để tránh viêm bám dính và tổ chức (Chest 2000; 118: 1158). o Kháng sinh cũng nên nhắm mục tiêu sinh vật kỵ khí như họ thường làm phức tạp viêm mủ màng phổi (Lancet 1974; 1: 338; Chest 1993; 103